第6章 内科病证(6) (1)
久泻——益气止泻汤(姜春华方)
(组成) 黄芪15g,党参15g,制附子9g,乌梅10g,诃子10g,木香10g,黄连3g,地锦草15g,马齿苋15g。
(功效主治) 益气温肾,扶正固涩。用于久泻腹痛,便形不实或挟黏冻(慢性痢疾、溃疡性结肠炎)。
(方解) 本方治疗脾肾阳虚、湿热羁留的久泻。方用党参、黄芪补中益气;姜老认为附子能振奋机能之衰减,振奋全身细胞之活力,以推动脾胃局部的运化功能;黄连清热燥湿,为“治痢之最”;马齿苋治红痢症,清热毒;地锦草凉血散血,解毒止痢;乌梅止痢断疟,每有速效;诃子行结滞而收滑脱,药理证明其对痢疾杆菌有效。乌梅、诃子两味既涩肠收敛止泻利,同时又具有抗菌消炎作用,一举两得。木香行气止痛。综合诸药温补脾肾以扶正,清热解毒而祛邪,收敛固摄能止泻,邪正兼顾、标本同治,故对正虚邪恋之久泻久痢具有良好的效果。
(方源) 《内科名家姜春华学术经验集》
久泻——四六煎(崔文彬方)
(组成) 炙黄芪20g,焦白术12g,党参30g,茯苓10g,陈皮10g,清半夏10g,煨肉豆蔻16g,姜吴茱萸6g,五味子10g,补骨脂10g,炮附子6g,炒白芍15g,炙甘草6g。
(功效主治) 健脾温肾,固脱止泻。用于慢性肠炎、慢性结肠炎、过敏性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎属于脾肾阳虚者,症见久泻不止,完谷不化,或泻下黏液及脓血便,腰酸肢冷,食纳不香,神疲乏力等。
(方解) 大凡泄泻,不过初伤脾胃,久损脾胃而已。初伤者不外治当淡渗、清化、疏利、甘缓、酸收等法,久损者则重在温补固涩,辅以升提为要。这是因为久泻不愈,气随泻去,气去阳衰的缘故,所以一般临证所见久泻之人不但有脾肾两虚之症,且有伤气伤阳之候。古人治疗此证均推“四神丸”为其首剂,取其益火生土之意。崔文彬中医认为“四神丸”虽有温肾暖脾止泻之功,但主要偏重于温补肾阳为主,虽然汪昂有:“久泻皆由命门火衰,不能专责脾胃”之说,但泻泄之本在于脾胃,总由脾虚失运所致。泻久之人所以出现脾肾阳虚者,实为脾伤及肾而成,中州失健为先,而命门火衰为后。
治疗上单以火旺自能生土之法,方用四神为主,虽能取效,但疗程较为长久,疗效缓慢,不若两相共进;补脾土以复健运方取六君,温肾阳以助命火药用四神,二方互用可以取效,合用可以建功。俾得脾气上升而运化复其职,肾中之阳充足上荣于脾,自能腐熟水谷以化精微,则久泻之证自愈矣。方中又加黄芪以补中益气,附子以增强温肾暖脾之力,尤以白芍一味其味酸而主敛,生则养阴,炒则补脾,一则可以引附子入阴而散寒,有“引经报使”之力,一则取其酸以收敛,能和太阴营气而安脾,且可与甘草配合而收缓急止腹痛之效。故崔文彬中医在治疗久泻一证时,多用酒炒白芍,制其寒性,以免戗伐生发之气,在临床上每能收到很好的效果。总之,本方是由“六君子汤”与“四神丸”组合衍化而成的,全方以温肾运脾之力,而达到固脱止泻的目的。临床凡久泻不止,滑脱不禁,或泄泻反复发作不愈者,皆可用之。
(加减) 滑泄不禁者可加升麻6g,煨诃子16g;腹痛甚者加炒小茴香10g,桂枝6g,去五味子、吴茱萸;泻下脓血者加当归12g,椿根皮30g。
(方源) 《崔文彬临证所得》
泄泻——加味四神汤(丁济民方)
(组成) 补骨脂10g,煨肉豆蔻3g,五味子1.5g,吴茱萸2.4g,黄芪12g,白术3g,巴戟天10g。
(用法) 水煎服。
(功效主治) 温养肾气,益气健脾。主治泄泻日久、精神不振、面色无华、少气乏力等症。病属慢性结肠炎、胃肠功能紊乱等。
(方解) 本方由四神丸加味改丸为汤而成。四神丸为治肾虚而见五更泄泻之方。其效力较缓且应用范围不广。本方再加黄芪、白术、巴戟天等补肾健脾之品,并改丸剂为汤剂,则奏效较速,且可用于各种脾肾虚弱之日久泄泻者。
(验案) 万某,女,21岁。自4岁起即患便泄,每天7~8次,7岁以后病情更趋严重,以致发育不良,身材矮小。目前仍每天泄泻3~5次,天明即须如厕,精神萎损,面色无华,四肢肌肤甲错呈包鳞状。丁氏即予补骨脂10g,煨肉豆蔻3g,五味子1.5g,吴茱萸2.4g,黄芪12g,白术3g,巴戟天10g,仙茅10g,红枣3枚。服3剂,泄泻即减至每天2次,原方加炮姜4.5g,再服5剂泄泻即止,月余后随访,大便正常。
(方源) 《上海历代名医方技集成》
慢性泄泻——慢性泄泻方(张海峰方)
(组成) 炒白芍10~24g,焦白术10~15g,白茯苓10~20g,广陈皮6~10g,防风6~12g,广木香6~10g(后下),西砂仁6~10g(后下),六月霜20~30g。
(功效主治) 抑肝扶脾,标本兼顾。用于肝木克脾所致的慢性泄泻,症见腹中疼痛,肠鸣泄泻,大便后有白黏液脓便,舌苔薄,脉细弦。慢性肠炎、结肠炎、肠功能紊乱见上述症状可用之。
(方解) 慢性泄泻往往既可见脾虚之象,又可见湿热食滞蕴结肠间之征,多为虚实错杂。肝木克脾,其临床特点是泻前或泻时必有腹痛。本方用白芍抑肝缓痛;防风疏风升清;白术、茯苓培土渗湿;木香、砂仁、陈皮调中助运;六月霜苦寒,清肠胃,止痢开膈,消食运脾,方中以此清化湿浊。合而观之,本方由痛泻要方加味而来。是抑肝扶脾、标本兼顾之良方。
(加减) 气虚者加党参、黄芪,纳差加白豆蔻,大便后夹有黏液脓血便加铁苋、地锦草、黄连。
(验案) 刘某,男,35岁。患者泄泻5年,经检查诊断为慢性肠炎。腹中疼痛,泄泻肠鸣,痛则欲便,便则病减,大便后夹有白色黏液脓便,伴四肢倦怠,消瘦无力,嗜睡,急躁易怒,舌质淡红、苔薄白腻,脉细弦。证属肝木克脾,湿浊内蕴,治以抑木扶土,清化湿浊。选用上方重用六月霜30g,连服1个月余,腹痛除,腹泻止,白色黏液脓便消失。精神好转。后改用参苓白术散善其后,随访5年未见复发。
(按语) 治疗期间忌食生冷油腻之品。
(方源) 《豫章医萃——名老中医临床经验精选》
慢性泄泻——痛泻要方合四逆散化裁(张继泽方)
(组成) 炒白术10g,白芍15g,陈皮、防风各10g,醋柴胡5g,枳实10g,川楝子5g,煨木香10g,炒建曲12g,甘草3g。
(功效主治) 调和肝脾,抑木培土。用于慢性泄泻。
(方解) 泻分暴久,证有虚实,发生泄泻的关键总在脾胃功能障碍。张老在脾虚湿胜导致泄泻这一传统认识的基础上,认为对于久泄而言,其证多属虚实兼夹、寒热互见,而肝脾不调、肝郁脾虚乃是本证发生的主要病机。其症状表现:大便溏薄,日行2~3次,多则10余次;腹痛即泄,泄后痛减;胁痛腹胀,泄后腹胀不减;腹鸣漉漉,肛门坠胀,时有便意,矢气频频;胸闷纳呆,肢倦乏力;常因情志失畅而诱发或加重。舌苔薄白,脉弦。治以调和肝脾、抑木培土法。用痛泻要方合四逆散化裁为基础方。
(加减) 脾虚见证明显者,加太子参10g,茯苓12g,炒山药15g;腹痛明显,加延胡索、乌药各10g;腹胀者,加川厚朴、香橼各10g,胀甚则改加青皮、槟榔、大腹皮各10g;久泄不止、肛门作坠者,加煨葛根15g,炙升麻、桔梗各6g等升提之品。
在掌握肝脾不调、肝郁脾虚这一主要病机和证型的基础上,张老同时强调兼夹证的辨证施治。经过长期实践总结,概有兼湿热、兼寒湿、兼肾虚三证而以兼湿热为常见。
兼湿热:多见于嗜食肥甘厚味,并肝胃之火素盛;或脾虚生湿,日久郁而化热,而致湿热之邪滞留肠中,引发泄泻。症见大便急迫或泄而不爽,色黄味臭,常带黄色黏液,甚有脓血,肛门灼热,里急后重,口有秽味,脘痞呕恶。舌红苔黄腻,脉滑。治宜清热化湿,以基础方合葛根芩连汤加减,药用:炒苍术、炒白术各10g,白芍15g,陈皮10g,醋柴胡5g,枳实10g,川楝子5g,煨木香10g,煨葛根15g,黄芩10g,黄连3g,炒薏苡仁20g,炒建曲12g。大便黏液较多者,加马齿苋、红藤、败酱草;见脓血者,加失笑散、地榆、仙鹤草。清化湿热当注意苦寒药的用量,如需重用则每配炮姜5g,以防损伤脾胃阳气而无力驱邪外出。
兼寒湿:恣食海鲜生冷或寒湿之邪侵犯脾胃;或脾胃运化失健导致寒湿内停,则脾胃功能障碍而生泄泻。症见大便清稀,完谷不化甚或泻出如水,常带白色黏液,腹痛腹鸣,脘腹怕冷,受凉加重,口泛清水,脘闷纳呆。舌淡苔白腻,脉濡缓。治宜散寒化湿,以基础方合理中汤或胃苓汤加减,药用:炒苍术、炒白术各10g,白芍15g,陈皮10g,醋柴胡5g,枳实、川厚朴、煨木香各10g,桂枝、干(炮)姜各5g,乌药10g,小茴香5g,茯苓15g,炒建曲12g。寒重者尚可加熟附片、肉桂;大便如水则加炒山药、炒薏苡仁、猪苓、泽泻。
兼肾虚:多见于年高体弱或久泻不愈者。肾阳虚衰或久病及肾,命火不足则不能温煦脾土,运化失常遂成泄泻。症见五更泄泻,腹痛隐隐,腹胀腹鸣,形寒肢冷,腰膝酸软。舌淡苔白,脉沉细。治以健脾益肾、温阳止泻,方用附子理中汤合四神丸加减,药用:熟附片5g,潞党参、炒苍术、炒白术各10g,炮姜5g,补骨脂10g,吴茱萸、煨肉豆蔻、五味子各5g,陈皮、煨木香各10g,炒建曲12g,炙甘草3g。年老体弱者,加黄芪、炒山药;久泄不止、肛坠明显者,加煨葛根、炙升麻;如无实邪见证,可加石榴皮、诃子肉、赤石脂等涩肠固脱之品。
(方源) 张子明.张继泽治疗慢性泄泻经验撷要.辽宁中医杂志,2006,33(6):652
慢性肠炎泄泻——慢性肠炎丸(朱锡祺方)
(组成) 川厚朴30g,苍术60g,怀山药60g,苦参60g,升麻24g,炮姜24g,补骨脂45g,煨木香30g,焦山楂炭135g,白头翁60g,蚂蚁草30g。
(用法) 上药为1料量。共为细末,混匀,水泛为丸如梧桐子大。每服6g,日2次。一般需连续服药2个月。
(功效主治) 健脾益肾,祛湿止泻。主治慢性肠炎泄泻。
(方解) 本方取平胃散、四神丸、白头翁汤、香连丸(原方拟订时考虑用黄连,因当时黄连货源紧张,后以苦参代之)等成方意,温清并用,融健脾、温肾、燥湿、利湿、清热、升提、疏利、酸收于一体,对一般的慢性肠炎泄泻,有较好的疗效。
(验案) 卢某,男,30岁,初诊:1970年9月1日。患者多年来大便日行3~4次,质稀薄,时而伴有黏冻,腹胀纳呆,神疲乏力,苔薄,脉细。服用慢性肠炎丸半料后,大便日行1次,不实;服完1料,大便成形,日行1次,胃纳良好,精神得振。续服1料,巩固疗效。随访观察2年,未见复发。