第6章 内科病证（6） (1)
久泻——益气止泻汤（姜春华方）
（组成） 黄芪15g，党参15g，制附子9g，乌梅10g，诃子10g，木香10g，黄连3g，地锦草15g，马齿苋15g。
（功效主治） 益气温肾，扶正固涩。用于久泻腹痛，便形不实或挟黏冻（慢性痢疾、溃疡性结肠炎）。
（方解） 本方治疗脾肾阳虚、湿热羁留的久泻。方用党参、黄芪补中益气；姜老认为附子能振奋机能之衰减，振奋全身细胞之活力，以推动脾胃局部的运化功能；黄连清热燥湿，为“治痢之最”；马齿苋治红痢症，清热毒；地锦草凉血散血，解毒止痢；乌梅止痢断疟，每有速效；诃子行结滞而收滑脱，药理证明其对痢疾杆菌有效。乌梅、诃子两味既涩肠收敛止泻利，同时又具有抗菌消炎作用，一举两得。木香行气止痛。综合诸药温补脾肾以扶正，清热解毒而祛邪，收敛固摄能止泻，邪正兼顾、标本同治，故对正虚邪恋之久泻久痢具有良好的效果。
（方源） 《内科名家姜春华学术经验集》
久泻——四六煎（崔文彬方）
（组成） 炙黄芪20g，焦白术12g，党参30g，茯苓10g，陈皮10g，清半夏10g，煨肉豆蔻16g，姜吴茱萸6g，五味子10g，补骨脂10g，炮附子6g，炒白芍15g，炙甘草6g。
（功效主治） 健脾温肾，固脱止泻。用于慢性肠炎、慢性结肠炎、过敏性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎属于脾肾阳虚者，症见久泻不止，完谷不化，或泻下黏液及脓血便，腰酸肢冷，食纳不香，神疲乏力等。
（方解） 大凡泄泻，不过初伤脾胃，久损脾胃而已。初伤者不外治当淡渗、清化、疏利、甘缓、酸收等法，久损者则重在温补固涩，辅以升提为要。这是因为久泻不愈，气随泻去，气去阳衰的缘故，所以一般临证所见久泻之人不但有脾肾两虚之症，且有伤气伤阳之候。古人治疗此证均推“四神丸”为其首剂，取其益火生土之意。崔文彬中医认为“四神丸”虽有温肾暖脾止泻之功，但主要偏重于温补肾阳为主，虽然汪昂有：“久泻皆由命门火衰，不能专责脾胃”之说，但泻泄之本在于脾胃，总由脾虚失运所致。泻久之人所以出现脾肾阳虚者，实为脾伤及肾而成，中州失健为先，而命门火衰为后。
治疗上单以火旺自能生土之法，方用四神为主，虽能取效，但疗程较为长久，疗效缓慢，不若两相共进；补脾土以复健运方取六君，温肾阳以助命火药用四神，二方互用可以取效，合用可以建功。俾得脾气上升而运化复其职，肾中之阳充足上荣于脾，自能腐熟水谷以化精微，则久泻之证自愈矣。方中又加黄芪以补中益气，附子以增强温肾暖脾之力，尤以白芍一味其味酸而主敛，生则养阴，炒则补脾，一则可以引附子入阴而散寒，有“引经报使”之力，一则取其酸以收敛，能和太阴营气而安脾，且可与甘草配合而收缓急止腹痛之效。故崔文彬中医在治疗久泻一证时，多用酒炒白芍，制其寒性，以免戗伐生发之气，在临床上每能收到很好的效果。总之，本方是由“六君子汤”与“四神丸”组合衍化而成的，全方以温肾运脾之力，而达到固脱止泻的目的。临床凡久泻不止，滑脱不禁，或泄泻反复发作不愈者，皆可用之。
（加减） 滑泄不禁者可加升麻6g，煨诃子16g；腹痛甚者加炒小茴香10g，桂枝6g，去五味子、吴茱萸；泻下脓血者加当归12g，椿根皮30g。
（方源） 《崔文彬临证所得》
泄泻——加味四神汤（丁济民方）
（组成） 补骨脂10g，煨肉豆蔻3g，五味子1.5g，吴茱萸2.4g，黄芪12g，白术3g，巴戟天10g。
（用法） 水煎服。
（功效主治） 温养肾气，益气健脾。主治泄泻日久、精神不振、面色无华、少气乏力等症。病属慢性结肠炎、胃肠功能紊乱等。
（方解） 本方由四神丸加味改丸为汤而成。四神丸为治肾虚而见五更泄泻之方。其效力较缓且应用范围不广。本方再加黄芪、白术、巴戟天等补肾健脾之品，并改丸剂为汤剂，则奏效较速，且可用于各种脾肾虚弱之日久泄泻者。
（验案） 万某，女，21岁。自4岁起即患便泄，每天7～8次，7岁以后病情更趋严重，以致发育不良，身材矮小。目前仍每天泄泻3～5次，天明即须如厕，精神萎损，面色无华，四肢肌肤甲错呈包鳞状。丁氏即予补骨脂10g，煨肉豆蔻3g，五味子1.5g，吴茱萸2.4g，黄芪12g，白术3g，巴戟天10g，仙茅10g，红枣3枚。服3剂，泄泻即减至每天2次，原方加炮姜4.5g，再服5剂泄泻即止，月余后随访，大便正常。
（方源） 《上海历代名医方技集成》
慢性泄泻——慢性泄泻方（张海峰方）
（组成） 炒白芍10～24g，焦白术10～15g，白茯苓10～20g，广陈皮6～10g，防风6～12g，广木香6～10g（后下），西砂仁6～10g（后下），六月霜20～30g。
（功效主治） 抑肝扶脾，标本兼顾。用于肝木克脾所致的慢性泄泻，症见腹中疼痛，肠鸣泄泻，大便后有白黏液脓便，舌苔薄，脉细弦。慢性肠炎、结肠炎、肠功能紊乱见上述症状可用之。
（方解） 慢性泄泻往往既可见脾虚之象，又可见湿热食滞蕴结肠间之征，多为虚实错杂。肝木克脾，其临床特点是泻前或泻时必有腹痛。本方用白芍抑肝缓痛；防风疏风升清；白术、茯苓培土渗湿；木香、砂仁、陈皮调中助运；六月霜苦寒，清肠胃，止痢开膈，消食运脾，方中以此清化湿浊。合而观之，本方由痛泻要方加味而来。是抑肝扶脾、标本兼顾之良方。
（加减） 气虚者加党参、黄芪，纳差加白豆蔻，大便后夹有黏液脓血便加铁苋、地锦草、黄连。
（验案） 刘某，男，35岁。患者泄泻5年，经检查诊断为慢性肠炎。腹中疼痛，泄泻肠鸣，痛则欲便，便则病减，大便后夹有白色黏液脓便，伴四肢倦怠，消瘦无力，嗜睡，急躁易怒，舌质淡红、苔薄白腻，脉细弦。证属肝木克脾，湿浊内蕴，治以抑木扶土，清化湿浊。选用上方重用六月霜30g，连服1个月余，腹痛除，腹泻止，白色黏液脓便消失。精神好转。后改用参苓白术散善其后，随访5年未见复发。
（按语） 治疗期间忌食生冷油腻之品。
（方源） 《豫章医萃——名老中医临床经验精选》
慢性泄泻——痛泻要方合四逆散化裁（张继泽方）
（组成） 炒白术10g，白芍15g，陈皮、防风各10g，醋柴胡5g，枳实10g，川楝子5g，煨木香10g，炒建曲12g，甘草3g。
（功效主治） 调和肝脾，抑木培土。用于慢性泄泻。
（方解） 泻分暴久，证有虚实，发生泄泻的关键总在脾胃功能障碍。张老在脾虚湿胜导致泄泻这一传统认识的基础上，认为对于久泄而言，其证多属虚实兼夹、寒热互见，而肝脾不调、肝郁脾虚乃是本证发生的主要病机。其症状表现：大便溏薄，日行2～3次，多则10余次；腹痛即泄，泄后痛减；胁痛腹胀，泄后腹胀不减；腹鸣漉漉，肛门坠胀，时有便意，矢气频频；胸闷纳呆，肢倦乏力；常因情志失畅而诱发或加重。舌苔薄白，脉弦。治以调和肝脾、抑木培土法。用痛泻要方合四逆散化裁为基础方。
（加减） 脾虚见证明显者，加太子参10g，茯苓12g，炒山药15g；腹痛明显，加延胡索、乌药各10g；腹胀者，加川厚朴、香橼各10g，胀甚则改加青皮、槟榔、大腹皮各10g；久泄不止、肛门作坠者，加煨葛根15g，炙升麻、桔梗各6g等升提之品。
在掌握肝脾不调、肝郁脾虚这一主要病机和证型的基础上，张老同时强调兼夹证的辨证施治。经过长期实践总结，概有兼湿热、兼寒湿、兼肾虚三证而以兼湿热为常见。
兼湿热：多见于嗜食肥甘厚味，并肝胃之火素盛；或脾虚生湿，日久郁而化热，而致湿热之邪滞留肠中，引发泄泻。症见大便急迫或泄而不爽，色黄味臭，常带黄色黏液，甚有脓血，肛门灼热，里急后重，口有秽味，脘痞呕恶。舌红苔黄腻，脉滑。治宜清热化湿，以基础方合葛根芩连汤加减，药用：炒苍术、炒白术各10g，白芍15g，陈皮10g，醋柴胡5g，枳实10g，川楝子5g，煨木香10g，煨葛根15g，黄芩10g，黄连3g，炒薏苡仁20g，炒建曲12g。大便黏液较多者，加马齿苋、红藤、败酱草；见脓血者，加失笑散、地榆、仙鹤草。清化湿热当注意苦寒药的用量，如需重用则每配炮姜5g，以防损伤脾胃阳气而无力驱邪外出。
兼寒湿：恣食海鲜生冷或寒湿之邪侵犯脾胃；或脾胃运化失健导致寒湿内停，则脾胃功能障碍而生泄泻。症见大便清稀，完谷不化甚或泻出如水，常带白色黏液，腹痛腹鸣，脘腹怕冷，受凉加重，口泛清水，脘闷纳呆。舌淡苔白腻，脉濡缓。治宜散寒化湿，以基础方合理中汤或胃苓汤加减，药用：炒苍术、炒白术各10g，白芍15g，陈皮10g，醋柴胡5g，枳实、川厚朴、煨木香各10g，桂枝、干（炮）姜各5g，乌药10g，小茴香5g，茯苓15g，炒建曲12g。寒重者尚可加熟附片、肉桂；大便如水则加炒山药、炒薏苡仁、猪苓、泽泻。
兼肾虚：多见于年高体弱或久泻不愈者。肾阳虚衰或久病及肾，命火不足则不能温煦脾土，运化失常遂成泄泻。症见五更泄泻，腹痛隐隐，腹胀腹鸣，形寒肢冷，腰膝酸软。舌淡苔白，脉沉细。治以健脾益肾、温阳止泻，方用附子理中汤合四神丸加减，药用：熟附片5g，潞党参、炒苍术、炒白术各10g，炮姜5g，补骨脂10g，吴茱萸、煨肉豆蔻、五味子各5g，陈皮、煨木香各10g，炒建曲12g，炙甘草3g。年老体弱者，加黄芪、炒山药；久泄不止、肛坠明显者，加煨葛根、炙升麻；如无实邪见证，可加石榴皮、诃子肉、赤石脂等涩肠固脱之品。
（方源） 张子明．张继泽治疗慢性泄泻经验撷要．辽宁中医杂志，2006，33（6）：652
慢性肠炎泄泻——慢性肠炎丸（朱锡祺方）
（组成） 川厚朴30g，苍术60g，怀山药60g，苦参60g，升麻24g，炮姜24g，补骨脂45g，煨木香30g，焦山楂炭135g，白头翁60g，蚂蚁草30g。
（用法） 上药为1料量。共为细末，混匀，水泛为丸如梧桐子大。每服6g，日2次。一般需连续服药2个月。
（功效主治） 健脾益肾，祛湿止泻。主治慢性肠炎泄泻。
（方解） 本方取平胃散、四神丸、白头翁汤、香连丸（原方拟订时考虑用黄连，因当时黄连货源紧张，后以苦参代之）等成方意，温清并用，融健脾、温肾、燥湿、利湿、清热、升提、疏利、酸收于一体，对一般的慢性肠炎泄泻，有较好的疗效。
（验案） 卢某，男，30岁，初诊：1970年9月1日。患者多年来大便日行3～4次，质稀薄，时而伴有黏冻，腹胀纳呆，神疲乏力，苔薄，脉细。服用慢性肠炎丸半料后，大便日行1次，不实；服完1料，大便成形，日行1次，胃纳良好，精神得振。续服1料，巩固疗效。随访观察2年，未见复发。