第4章 内科病证(4) (2)
正如《本草正义》所云:“首乌,专入肝肾,补养真阴,……故能填益精气,具有阴阳平秘作用……”配泽泻、茵陈,清利下焦湿热。正如《本草蒙荃》对茵陈功能所云;“行滞、止痛、宽隔、化痰。”以大黄、决明子润肠通便,导滞泻浊。正如《神农本草经》云:大黄“……荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”取生薏苡仁、生山楂,健脾渗湿,消食导滞;更用柴胡、炒枳实、郁金,行气解郁,升清降浊,有斡旋阴阳之妙。正如《本草求真》云:郁金“体轻气窜,其气先上行而微下达,凡有宿血凝积及有恶血不堪之物,先于上处而行其气,若使其郁、其气、其痰、其血在于膈上而难消者,须审宜温、宜凉,同于他味兼为调治之。”全方补而不腻,固而不涩,行而不散,共奏滋阴降火、行滞通脉、泻浊洁腑之效。
(加减) 偏于肝肾阴虚、肝阳上亢,症见眩晕明显者,加桑寄生、生赭石各30g;偏于脾胃失健,症见脘腹痞闷,倦怠乏力者,去金樱子,加黄芪30g,茯苓15g,炒莱菔子12g;偏于经脉瘀阻,症见肢体麻木、疼痛者,去金樱子,加丹参、炒桑枝各30g,桃仁、路路通各12g;偏于肝肾不足,目失濡养,症见视物昏花者,加茺蔚子、青葙子、杭菊花各12g。
(验案) 李某,男,48岁,1983年5月24日门诊。眩晕、胸痛10余年。经服烟酸肌醇醇片、降压灵、维生素C、芦丁等3个月余,疗效不明显。就诊前7天,因劳累诱发左胸发紧,胸痹如掣,彻背连项,心悸,头痛,不寐,多梦,纳少,便秘,溲赤。查见舌红、苔薄白,脉弦细,血压18.7/12kPa;心电图示电轴左倾,慢性冠状动脉供血不足;血胆固醇6.8mmol/L,三酰甘油3.2mmol/L,脂蛋白636mg%。西医诊断为高脂血症、冠心病。本例为阴液亏虚,筋脉失养,痰血阻络所致之眩晕、胸痹证,治当滋阴降火,通脉泻浊。予降脂通脉饮,去生薏苡仁,加桃仁12g。服药25剂,诸症基本消失,惟午后微有头晕,耳鸣,脉弦,血压15.7/10kPa,血胆固醇5.7mmol/L,三酰甘油1.5mmol/L。脂蛋白304mg%;心电图较前好转。上方去酒大黄,隔日1剂,以巩固疗效。
(按语) 临证应用时当随症加减,灵活变化。除如前所述的加减变化外,特别是对舌淡红、苔白厚腻者(根据本方统计,出现者较少,且疗效亦差),应酌减方中清热、滋阴之品,适当加入温散健脾之药,以期收到更好的效果。
本方主要药物(如何首乌、金樱子、决明子)用量偏大,一般当用至18~30g,以患者服后大便微泻(日2次)为度,故应随时调整方中酒大黄的用量。若患者服第1剂药时即出现腹痛或腹泻,可不减药量,因多数患者继续服药后,腹痛或腹泻可自行消失,大便转为稍稀,日2次;若腹痛腹泻不减者,当减酒大黄用量。另外,个别患者在服药过程中可能出现血脂升高的现象(多在第2个疗程之后出现),但继续服药后,一般会逐渐降低,并不影响疗效。
鉴定一种降脂药或一张降脂方时,不仅要看其降脂作用的强弱,还应观察其软化血管,预防由动脉粥样硬化所引起的疾病作用的大小。本方设计时是兼顾了上述两方面作用的。经临床验证,本方有良好的降脂作用,且对改善心电图、心功能、血压、舌象、脉象以及自觉症状,均有较好的作用。
(方源) 《临证经验荟萃》
重症乙型脑炎——蝎龙蜈钩汤(茹十眉方)
(组成) 全蝎末9g,地龙12g,蜈蚣2条(研末灌服),钩藤30g,葛根9g,大青叶30g,板蓝根30g,七叶一枝花20g。
(用法) 水煎服。
(功效主治) 清热解毒,开窍息风。主治重症乙型脑炎。
(方解) 方中重用全蝎与钩藤,合地龙、蜈蚣以搜风镇痉,平其角弓反张;大青叶、板蓝根凉血热、解疫毒;七叶一枝花清热解毒,又取其苦寒泄降之意,达平肝息风之功;葛根解肌发散。
(验案) 姜姓小儿,患流行性乙型脑炎,高热不退,呕吐项强,继而昏迷不醒,牙关紧闭,抽搐频繁,角弓反张。脉弦数,舌红绛。证属暑热疫病之邪燔炽,闭窍动风。急服上方2剂,药后高热抽搐即解,续治10周而愈。
(按语) 茹氏治疑难病证、急症及神经系统疾病,喜用虫类药物。乙型脑炎高热抽搐,首推蝎,取蝎尾研末吞(灌)服尤佳,病情缓解后改用全蝎。用蝎治病,全取其毒,并以不渍漂为好,盖蝎经盐水渍、清水漂后毒性减低,势必影响疗效。茹氏积多年经验表明,服大量全蝎后,除个别患者出现皮肤溃烂外,未见有其他严重中毒反应。若见皮肤溃者,用忍冬藤、绿豆衣、生甘草煎汤服之,2~3剂可解。
(方源) 《上海历代名医方技集成》
中风先兆——清脑通络汤(张学文方)
(组成) 草决明30g,川芎12g,赤芍10g,山楂15g,丹参15g,磁石30g,(先煎),菊花12g,葛根15g,地龙10g,豨莶草30g,川牛膝15g,水蛭6g。
(用法) 水煎服,每日1剂,水煎分2次服。
(功效主治) 清脑降压,活血通络。中风先兆症(小中风),症见头痛,头昏,眩晕,耳鸣,肢体麻木,手足逐渐不利,疲乏无力,舌质淡紫,舌下脉络瘀阻,脉弦细等。
(方解) 草决明、菊花清肝脑之热,水蛭、赤芍、川芎、山楂、丹参化心脑之瘀,磁石平肝阳之亢,川牛膝补肝肾之虚,地龙、豨莶草通络降压,且草决明和山楂可以降血脂,以软化血管。
(加减) 肝肾不足加山茱萸、杜仲、桑寄生,语言迟钝者加胆南星、菖蒲、郁金、天竺黄,胸闷胸痛者加瓜蒌、薤白、三七;肢体不利者加鸡血藤、威灵仙。
(按语) 清脑通络汤是多年临床总结出来的针对临床常见的中风先兆症(俗称小中风)的经验方。高血压是危害人民身体健康的主要杀手,其形成有一个较长的发展过程,早期以头昏眩晕、肢麻舌麻、血压升高或上下波动、血脂增高等为主要特征。早期预防和治疗对减少脑出血的发生有十分重要的意义,因此,我们针对早期病机肝热血瘀拟定的清脑通络汤,应用于临床取得较满意的疗效。“高冠心”是临床常见疾病,此方加上瓜蒌、薤白、三七等,也可以运用于既有高血压又有冠心病的患者。
(方源) 《疑难病证治》
中风——复脑愈风汤(高辉远方)
(组成) 生黄芪20g,赤芍、防风、当归、川芎、地龙、红花、石菖蒲、远志各10g,络石藤15g,胆南星8g,全蝎5g。
(用法) 每日1剂,水煎服,30天为1疗程。
(功效主治) 益气活血,祛风化痰。用于中风引起的半身不遂,肢痿不用,口舌歪斜,口角流涎,言语謇涩,舌淡暗、苔薄白,脉虚弱,证属气虚血滞,痰瘀阻络者。
(方解) 本方为王清任黄芪赤风汤合补阳还五汤化裁而成。方中重用生黄芪,大补元气而起废痿,使气旺血行,祛瘀而不伤正,为方中主药;气虚而致血瘀,风痰留阻经络,形成本虚标实,单补气则血瘀不祛,风痰难除。所以辅以当归、赤芍、川芎、红花以和营活血化瘀,全蝎、胆南星以祛除风痰;石菖蒲、远志芳香辛烈,则为化痰开窍之上品,且川芎为血中之气药,走而不守,上行头顶,能使化痰祛瘀,诸药直达病所;地龙、防风、络石藤以祛风通络行滞,以利于恢复上下肢体之功能。全方补气化瘀,祛痰通络,清脑活肢,其风乃愈,故名曰复脑愈风汤。
(加减) 若口眼歪斜加僵蚕、白附子、羌活;血压偏高者减黄芪量,再加钩藤、菊花、珍珠母;病肢浮肿加薏苡仁、连皮茯苓、防己;肢体强痉屈伸不利者加木瓜、白芍、桑枝;下肢瘫软无力者加牛膝、狗脊、续断;病情偏寒者加桂枝:有阴伤者酌加玉竹、生地黄、白薇。
(验案) 王某,男,52岁,干部,1991年9月13日就诊。素有高血压病史10余年。发现右侧肢体活动障碍51天,曾在当地医院CT检查;脑出血吸收甚少,不除外脑梗死。虽经用甘露醇、肌苷、脑活素及曲克芦丁等药物治疗,但未见好转,特求诊高教授。症见偏瘫步态,口角左歪,右侧鼻唇沟变浅.右侧肢体无力及走路足趾擦地。右半身麻木,活动不灵,头晕不适,言语謇涩,二便尚调,舌淡暗、苔薄腻,脉细涩。证属气虚血瘀,风痰阻络之候,自拟复脑愈风汤加减,以益气活血,祛风化痰。处方:生黄芪15g,赤芍、防风、钩藤、石菖蒲、远志、红花、羌活、荷叶各10g,胆南星8g,全蝎、炙甘草各5g。连服12剂药后,头晕、右半身麻木无力明显减轻,口眼歪斜好转,纳食、睡眠均有改善,舌苔转薄,原方去钩藤、远志、荷叶,加川芎、地龙、桑枝各10g,又投药30余剂,肢体活动基本正常,步履尚稳,言语较前清晰,而自动出院。
(方源) 《中风病中医特色诊疗》
中风——三七贝母汤(李仲愚方)
(组成) 三七粉、川贝母粉各10g(冲服),白茅根、藕节各30g。
(功效主治) 消瘀止血,利水降脑压。用于中风急性期。
(方解) 三七化瘀止血,化死血、消瘀血,不伤新血,具有止血与活血化瘀双重调理作用,对缺血性中风、出血性中风均适用;川贝母清热化痰,可除痰瘀所化之热痰、瘀热,痰消则可改善脑循环,降低颅内压;白茅根具双重作用,既可利尿降低颅内压.又可止血、消瘀血。藕节为化瘀止血之良药。全方止血化瘀,止血无凝血之碍,化瘀无动血之嫌,利水而不伤阴,适用于各种缺血性、出血性中风。
(加减) 中脏腑而见神昏,可加用开窍药如草决明、青葙子、夏枯草、菊花、僵蚕、钩藤等。中脏腑兼见脱证,可加入附片、干姜以固脱。元气暴脱应加入人参。清醒之后,可适当加入破血逐瘀之品,如姜黄、鸡血藤、牡丹皮、桃仁、血竭、琥珀等。其中,琥珀活血消瘀力量较强,是化瘀血块的好药。
(验案) 孙某,男,61岁,急性脑梗死(大面积)1天余入院,意识模糊,双瞳结膜水肿。面色潮红,喉间痰鸣,舌尖红.苔黄厚腻,大便秘结,小便正常。左侧偏瘫,肌力0级。此为中风急性期,痰瘀夹肝风化火。当涤痰消瘀,清肝泻火。予三七粉、贝母粉各10g冲服,藕节、白茅根各30g,草决明、夏枯草、竹茹、天竺黄各15g,酒大黄10g后下,煎服。服上方3剂后,病人意识转清醒,大便通畅,球结膜水肿消失,喉间痰鸣减少。该方以三七贝母汤为主方,加竹茹、天竺黄增强化痰之力,草决明、夏枯草增开窍之功,并以酒大黄通腑活血。该病人以后经调理恢复较好。
(按语) 中风急性期以临床表现之病情轻重。中医传统上分为中经络和中脏腑。前者突发半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或偏身麻木;后者则兼见神昏与半身不遂。李老认为,无论中经络或中脏腑,按病因而论,则不外缺血性中风和出血性中风两类,均应以消瘀止血、利水降脑压为治疗大法。
(方源) 《中风病中医特色诊疗》