（三）辨诱因，大怒和肥胖是中风发病的重要危险因素 (2)
原按：此例说明辨证施治的重要性，辨证明确，施治方能不误。辨别虚实的关键在于辨脉。此例脉来弦大，似为实证，但仔细推寻有中空之象，是为虚阳外越之征，再结合有肝、脾、肾三绝之证，故按虚证施治。当此真假虚实之际，就要用全力找出它的主要矛盾。此例就是抓住脉象中空这一主要矛盾，诊断为虚而用补剂，方奏其效。病愈后休息半年恢复工作。
评述：王某昏迷偏瘫后，虽有眼合、遗尿、手撒等脱象，然体温却又高达38.5℃，脉弦大，颇似阳闭之证。王老经仔细推寻寸口，发现有中空之象，故脉证合参，断为脱证，投固脱保元汤化险为夷。然如证情以脱象为主，但脉弦大，牙关紧，则应按闭证施治，兼以固脱。当患者闭、脱交替出现时，即应方随证变。因而在辨证过程中，必须脉证兼顾，虚实分清，应抓主要矛盾，掌握好标本缓急和扶正祛邪的原则，方能收到良好效果。
彭坚教授指出治脱证要掌握三大要旨：即脉微，汗冷，肢厥。主以参附龙牡汤合四逆汤，重用附子以回肾阳；发绀，息微，心率加快，脉细欲绝者，主以参附龙牡合生脉散，重用人参以扶心阳；气急，鼻煽，脉散大，舌津干涸者，主以大剂参、味、麦冬、山茱萸，急救化源。惟当此危急存亡之际，辨证要把握关键，施治要果断有力，庶可挽狂澜于欲倒。对内闭外脱证，患者出现口开、眼合、手撒、遗尿、汗出如珠、痰涎壅塞、神昏不知等，既要救其脱，又要开其闭，须两者参合，权衡取舍，如在参附龙牡合四逆汤中加生南星、姜汁、苏合香丸；在参附龙牡合生脉散中加竹沥、安宫牛黄丸等。
以上治疗脱证的三方，除了注意久煎、浓煎之外，尚须频服，使药力不间断，才有可能挽回生命。脱证与内闭外脱都十分凶险，经常会出现心力衰竭、呼吸功能衰竭、脑危象等情况，此时可选择李可先生的“破格救心汤"：附子30～100～200克，山茱萸60～120克，干姜、炙甘草各60克，高丽参10～30克（另煎浓汁兑服），生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）。煎服方法：病势缓者，加冷水2000ml，文火煮取1000ml，5次分服，2小时1次，日夜连服1～2剂；病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼夜，频频喂服1～3剂。
李可先生指出：本方可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危重急症，或大吐大泻，或吐衄便血，妇女血崩，或外感寒温，大汗不止，或久病气血耗伤殆尽……导致阴竭阳亡，元气暴脱，心气暴脱，心衰休克，生命垂危（一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭）。症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色白或萎黄，灰败，唇舌指甲青紫。口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神志昏糊，气息奄奄。脉象沉微迟弱，每分钟50次以下；或散乱如丝，以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症，七怪脉、绝脉等必死之症；现代医学放弃抢救的垂死病人。凡心跳未停，一息尚存者，急投本方，一般1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安。
他还进一步强调：应用本方，要严格遵循中医辨证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势，脉证合参，诸证若见一端，即宜急服。凡亡阳竭阴之端倪初露，隐性心力衰竭的典型症状出现，如动则喘急，胸闷、常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时嗜睡，夜尿频多，及无痛性心肌梗死之倦怠乏力，胸憋自汗等，急投本方平剂；亡阳竭阴之格局已成，急投本方中剂；垂死状态，急投本方大剂。服药方法，急症急治，不分昼夜，按时连服，以保证血药浓度，有效挽救病人生命。重症要24小时连服3剂。
李可先生挽救病人生命无数，按照他的煎煮方法从未发生过附子中毒。
彭坚教授所介绍的李可老中医治此症经验，在不具备现代急救医学技术的情况下，学者亦可试用，但为防万一，最好请上级医生同时参与抢救，或请病人家属写一保证书。学者以为如何？
考十香丹因含有名贵动物药，目前药肆常难购到，可用芳香开窍能治中风阴闭证的苏合香丸或苏冰滴丸代之。
三、论治法，强调通络、补虚
中经络一型，因多无神志改变，仅有口眼斜、舌强言謇、偏瘫、肢体欠灵活，为中风之较轻者。王老观察到此病多发于安静状态下，故对现代医学所认为“系在动脉硬化基础上，脑动脉内膜病变引起血管腔狭窄，加之血流缓慢，血液瘀滞而形成了脑血栓"持十分赞同之观点。虽根据经验将中经络分虚、实两型，但却能抓住“经络瘀滞"这一主要病理特点，执简驭繁，倡通络活血为主要治法，以收"治风先治血，血行风自灭"之效。
实证者，王老认为当合以平肝豁痰，予其自拟的“通络活血汤"：生石决明、黛蛤粉、桑寄生各30克，鸡血藤20克，豨莶草、竹茹各12克，地龙、威灵仙各10克，生穿山甲、旋覆花、赭石、僵蚕、知母、黄柏各9克，全蝎、土鳖虫各3克，以改善血液循环，使血栓疏散溶解，俾“血脉流通无阻，则偏瘫自能痊愈"。
案3 脑血栓形成（湿痰内盛化热，肝风挟痰阻络）
陈男，54岁，干部。1975年10月8日初诊。主诉：家属告有高血压史，昨日洗澡后突然右半身活动不灵，阵发性哆嗦，不能站立，言语不利，口向左歪，今日加重。检查：血压170／80mmHg，神清合作，右半身不能活动，脉象弦数，舌质红，苔白腻。辨证；脉弦数，舌质红为肝胆热盛。阵发性哆嗦为肝风内动之象，所谓风盛则动也。苔白腻系湿痰内盛。肝风挟湿痰上阻廉泉，横阻络道，故言语不利，半身不遂。治以清热平肝，息风通络。生石决明、生石膏、生海蛤、珍珠母、桑寄生各30克，磁石18克，白蒺藜、鸡血藤各12克，杭菊花、川牛膝、龙胆草、知母、黄柏、九节菖蒲、威灵仙、苏地龙、生穿山甲、清半夏各9克，广陈皮6克，全蝎3克，牛黄清心丸1粒（吞服）。
复诊：10月14日，前方连服6剂，可以步履，惟头晕、咳嗽有痰，脉弦滑，再以镇肝潜阳、活血通络法治之。生石决明、桑寄生各30克，生龙骨、生牡蛎各24克，鸡血藤18克，豨莶草、竹茹各12克，威灵仙、苏地龙、生穿山甲、清半夏、广陈皮、僵蚕、旋覆花、赭石各9克，牛黄清心丸1粒（吞服）。
三诊：10月22日，前方连服7剂，症状大为好转，惟右下肢及右手小指、环指尚觉无力，言语清楚，脉滑。原方加川牛膝9克，土鳖虫3克，活络丹1粒（吞服），去牛黄清心丸。
四诊：11月7日，血压130／70mmHg，患肢尚觉无力，咳嗽，吐白痰（既往有气管炎史）。于前方中加杏仁9克，茯神、海浮石、款冬花各12克。
五诊：11月21日，前方服10剂，病情稳定，有时稍感头晕，走路尚觉不稳。脉滑数，苔黄。再以补肾柔肝，活血通络。生海蛤、桑寄生各30克，龟甲24克，枸杞子、鸡血藤、生石膏各18克，络石藤、豨莶草各12克，生知柏、威灵仙、川牛膝各9克，土鳖虫3克。
此方又服10剂，患者恢复正常，生活自理，行步如常人。同年底恢复工作。
原按：此例起病缓慢，逐渐加重，以致右上、下肢不能活动，系脑血栓形成。临床诊为肝热风动，夹湿痰以阻络道，其哆嗦即肝风内动之象。故初诊即以生石膏、石决明、龙胆草、全蝎清热镇肝息风；“二陈"以祛湿痰；桑寄生、威灵仙、鸡血藤等活血通络；菊花、知、柏、白蒺藜、磁石等清热疏风平肝。据患者自述，服药1剂，即大见好转，以后处方稍有增减，2个月即恢复工作。此例为中经络之属于实证者。
评述：陈某患高血压多年，就诊前一天洗澡后，右半身突然活动不灵，阵发性颤抖，不能站立，言语不利，口向左歪，血压170／80mmHg，王老结合脉弦数、舌红苔白腻，断证为湿痰内盛化热，肝风挟痰阻络所致。故予通络活血汤方中去青黛、豨莶草、竹茹、旋覆花、赭石、僵蚕、土鳖虫等，易入石膏、磁石、海蛤壳、珍珠母、川牛膝、菊花、龙胆草，加强重镇息风之效，略加二陈、九节菖蒲、白蒺藜以增化解痰湿之力，更冲服牛黄清心丸1粒，借辛凉芳窜之性，引领诸药，通络走窍，共趱成功。6剂遂能步履，又7剂言语清楚，堪称佳案。
国医大师周仲瑛教授曾治一高血压病女性患者，宿有头痛头晕多年。此次发病6日，初觉头昏，旋即右侧手足瘫痪，麻痹不用，言语欠利，口角向左侧微歪，吐黏沫痰，口干黏腻，苔白，脉小弦。辨证为肝风夹痰，中于经络。治拟祛风化痰通络。仿牵正散（杨氏家藏方）、青州白丸子（瑞竹堂方）意。药用天麻、豨莶草、桑叶祛风和络，制白附子、制南星、法半夏祛风化痰，僵蚕、地龙等虫类药搜风化痰通络，桑寄生、当归、怀牛膝补肾养血和络。每日1剂，服1周后，手足知觉与运动逐渐好转，服药1月恢复如常，血压150／90mmHg。
虚证者，王老多遵“气为血帅、血为气母"之旨，自创“通络益气汤"：黄芪、党参、鸡血藤各18～30克，桑寄生30克，豨莶草、熟地黄、杭白芍各12克，威灵仙10克，当归、白术、地龙、僵蚕各9克，全蝎3克，白附子2克。该方在用当归、白芍、熟地黄、鸡血藤补血的基础上，重用党参、黄芪以帅血行，且配桑寄生、威灵仙、豨莶草、白附子及地龙、僵蚕、全蝎等虫药以加强通络活血之力。此方之制虽源于仲师芪桂五物汤及王清任补阳还五汤，但组方更为周密。对其加减亦能法古遵今，参入己意，故收显效。
案4 中经络虚证
李女，62岁。1974年10月31日入院。主诉说话不清楚，右半身活动不便约4个小时，有痰。既往有高血压史10年，心脏病1年。检查：血压130／90mmHg，神清，语言不清，瞳孔左大于右，角膜对光反射存在，口角向左偏斜，右侧鼻唇沟变浅，颈软，有鼾声，未闻及干湿性啰音，心律齐，右上、下肢不能活动，查膝腱反射亢进，跟腱反射迟钝，巴氏征（－）。脉象弦细，舌苔薄白。西医诊断为脑血栓形成。脉象弦细，气血两虚，运行无力，而致络道被阻。治以补气养血，宣通络道。桑寄生30克，鸡血藤18克，党参、茯神各12克，当归、威灵仙、苏地龙、清半夏各9克，广陈皮6克，川芎5克，全蝎3克，大活络丹1粒（分2次吞服）。
11月2日，服上方2剂，精神好转，右下肢似能活动，加再造丸1粒（分2次吞服）。
11月4日，在输液过程中，突然不会说话，口、眼乱动，出大气，烦躁不安，至下午五点，昏沉欲睡，问话尚能回答，惟说话不清，脉转数。改用平肝潜阳，豁痰通窍。珍珠母、瓜蒌各30克，生龙骨、生牡蛎各18克，竹茹12克，天竺黄、知母、栀子、清半夏各9克，九节菖蒲、化橘红各6克，安宫牛黄丸1粒（化入）。