（三）辨诱因，大怒和肥胖是中风发病的重要危险因素 (1)
关于中风的发病诱因，王老根据《素问·生气通天论篇》中说：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥"之言，认为肝阳旺盛的人易于动怒，怒则气上，血亦随之，故血菀于上，而造成昏迷。临床上常见到高血压患者，往往因大怒而突然发生脑出血，可见大怒是本病的发病诱因之一。《素问·通评虚实论篇》曰：“凡治消瘅，仆击，偏枯痿厥……肥贵人，则高梁之疾也"，说明常吃膏粱厚味的肥胖人易于得半身不遂症。在临床上所见到的本病患者，大多数是肥胖者，可见常吃膏粱厚味的肥胖者，是本病的易感体质。
中风系指脑血管意外，包括脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、脑血管痉挛和蛛网膜下隙出血等病。王老强调尽管中西医的病名不同，辨治体系有异，然按其症状，推其病理则殊途同归。根据王老数十年临床经验，将中风病，概括为中经络和中脏腑两大类型，强调按证求因，据因论治，临证倡用叶桂的滋液息风、濡养营络、补阴潜阳等法。
二、辨闭脱，重视七绝、脉象
虽张仲景最早提出，中风当根据有无昏迷而分为中脏腑和中经络两大类型，但对每型如何辨证，却言之欠详。唐宋时，探讨中经络者较多，明代李中梓始强调风中脏腑这一危重证候：“最要分别闭与脱二证明白：如牙关紧闭，两手握固，即是闭证，用苏合香丸或三生饮之类开之；若口开心绝，手撒脾绝，眼合肝绝，遗尿肾绝，声如鼾肺绝，即是脱证……宜大剂理中汤灌之及灸脐下。"有医家又指出：“汗出如油，四肢清冷为阳绝；面赤如妆为阴绝。"此后，对中脏腑，医者莫不以辨闭、脱为首务。王老总结长期的临床实践，认为中脏腑即为脑出血之类。其病势来得凶猛，常突然昏迷、呕吐、呼吸鼾声、大小便失禁、瘫痪、发热等，其治疗首先须辨别是闭证还是脱证。
治疗中脏腑闭证，王老自创“镇肝益阴汤"：生石膏、生石决明、黛蛤粉各30克，竹茹、滑石、磁石各12克，龙胆草、栀子、天竺黄、九节菖蒲、旋覆花、赭石、知母、黄柏、牛膝、川郁金各9克，羚羊角粉、犀角粉各0.6克（如无犀角粉用广角代）冲服，安宫牛黄丸1粒（吞服）。该方以清热育阴为主，镇肝豁痰为辅，芳香开窍，宣通经络，以为佐使，俾热净则风息，阴复则肝平，豁痰开窍以清神志，宣通经络以利偏瘫。
案1 闭证
赵男，54岁。1973年2月22日入院。昨晚十时劳动后，突然口眼歪斜，左半侧肢体瘫痪，言语不清，头痛。今日上午由院门诊收入院。既往有高血压史及哮喘史15年。检查：血压170／120mmHg，神志半清，合作欠佳。左侧瞳孔缩小，右侧正常，对光反射存在。心律齐，率不快。口眼歪斜，左半身偏瘫。克氏征（+），巴氏征（+）。患者上午11时入院，至午后l时神志不清，处于全昏迷状态，瞳孔继续缩小，深睡后有鼾音。脉弦滑有力，舌质肿大。西医诊断为脑出血。患者体丰，舌质肿大，为湿痰素盛之征。脉弦滑有力，有高血压史，为肝阳上亢之象。突然左半身偏瘫，不语，逐渐昏迷，是肝阳夹湿痰上冲，蒙蔽清窍则神昏，横阻络道则偏瘫。证为中脏腑之属闭证者。治以清热镇肝，通窍豁痰。生石膏、生石决明、瓜蒌各30克，竹茹18克，滑石12克，天竺黄、九节菖蒲、郁金、清半夏、知母、黄柏、龙胆草、栀子各9克，莲子心6克。安宫牛黄丸2粒（分2次吞服）。
2月24日，前药服1剂，神志渐清，能示意，仍不能说话，左半身偏瘫，可进流质，脉弦滑。血压130／90mmHg。仍以清热豁痰，兼以活血通络。生石膏、生石决明、桑寄生、瓜蒌、黛蛤粉、竹沥水（兑入）各30克，磁石18克，竹茹、茯神各12克，威灵仙、苏地龙、生穿山甲、清半夏、九节菖蒲各9克，广陈皮6克。再造丸1粒（分吞）。
2月28日，言语已清，惟左侧上、下肢仍不能动，大便不畅，脉滑。前方中加土鳖虫3克，牛膝9克，络石藤18克，郁李仁12克。
3月8日，前方又服7剂，周身痛，头晕，脉缓滑。石决明、桑寄生、瓜蒌、竹沥水（兑入）各30克，鸡血藤24克，生龙骨、生牡蛎、豨莶草、竹茹各12克，威灵仙、苏地龙、生穿山甲、牛膝各9克，菊花、九节菖蒲各9克，蕲蛇肉6克，土鳖虫3克，再造丸1粒（分吞）。以此方加减服药20剂后，左侧肢体活动度增加，左手握力差，继续服药至4月9日，步行出院。经随访，至同年12月即恢复整日工作。本例在后遗症方面曾配合针刺疗法。
原按：此例脉证俱实，系属中脏腑之闭证。但入院后2小时病情逐渐恶化，发展迅速，如不及时控制，则肝阳上冲不已，即有脑血管破裂出血不止之虞。故以清热镇肝重剂，并和入安宫牛黄丸2粒，服药1剂，神志即清，然后于方中加入活血通络之药而获痊愈。
评述：此例初诊方由镇肝益阴汤加减而成。方中石决明、龙胆草镇肝息风、泻肝胆之火；生石膏专清胃热，胃为五脏六腑之海，胃热清则五脏六腑自无热邪熏蒸；栀子泻三焦火，能引热从小便而解；知柏育阴兼清下焦。上药皆是清热泻火，镇肝息风之药。王老认为：火性炎上，使火不上炎，则气血自不上行，且泻火即所以育阴。瓜蒌、清半夏清热化痰；竹茹和胃降逆；天竺黄清热豁痰，凉心安神；郁金入心，凉血解郁；再配以石菖蒲、安宫牛黄丸之类芳香通窍，可清神志而化痰涎。此患者病情发展迅速，但王老辨证准确，用药果断，药服1剂，即神志渐清。王老治疗此类病例，皆是分两个阶段，第一阶段，先以救急恢复神志为主；第二阶段，神志已清，再以治疗偏瘫为主。他认为在临床上闭证病例比较多见，故用镇肝益阴汤的机会亦比较多。但必须灵活运用，随证加减，如稍露虚象，此方即当禁用。
中脏腑之闭证，用开窍的方法促使病人苏醒，定要分清患者是属于热闭（即阳闭）还是寒闭（即阴闭）。上例即属热闭，热闭宜凉开法，寒闭则宜温开。热闭的患者除昏迷不醒外，一般面红赤，形体壮实，牙关紧闭，呼吸气粗，喉中痰鸣，大便秘结，脉滑数，多属火热之体，西医诊断多为出血性中风，即脑出血或蛛网膜下隙出血，治宜凉开，最常用的方法是用三化汤（《素问病机气宜保命集》：大黄、厚朴、枳实各10克，羌活5克）送服安宫牛黄丸。一方面清心开窍，一方面降胃通腑，采用开上通下的方法，使逆行于上的气血下行。三化汤即小承气汤加羌活，以大黄泻热攻下，厚朴、枳实理气除满，加少量羌活祛风，这是刘河间的治疗方法，在降泻之同时，稍佐羌活升提，以调节气机升降。国医大师任继学指出：“病发72小时以内者，必先投三化汤加生蒲黄、桃仁、煨皂角刺煎服，得利停服。安宫牛黄丸日服3颗，8小时1颗。”此乃任老几十年之经验也。
寒闭的病人除了昏迷不醒外，见有面色白，四肢不温，痰声漉漉，脉沉缓等证，西医诊断多为缺血性中风，如脑梗死、脑血栓形成等，多属寒体之人，治宜温开法，宜用《局方》三生饮（生南星20克，生川乌15克，生附子10克，广木香5克，生姜15片，另加高丽参30克同煎）送服苏合香丸。本方以生南星祛风化痰，生附子、生川乌温阳散寒，3味均为生药，取其力峻而行速；木香理气，使气顺则痰行；生姜既能散寒，又能解3味生药之毒。诸药合用，有强力祛风化痰、散寒通络之效。根据近代名医赵锡武的经验，此方运用之妙，在于加人参30克一同煎服。
当代名中医彭坚教授治疗中风也很有经验，认为此方不仅适用于中风阴闭证，即使脱证亦有治愈之验例。他特别强调中风闭证属于阳热者，如果用药及时准确，患者能够很快苏醒，用安宫牛黄丸醒脑开窍，当以北京同仁堂所生产的为佳，这是救命之药，药丸中的麝香、牛黄来不得半点虚假。北京同仁堂的安宫牛黄丸有两种类型，一种含有金铂，价格较贵，一种不含金铂，价格较便宜。患者昏迷并伴有抽搐的，当用含金铂的，借以重镇息风，无抽搐躁扰的，可用普通型。并非所有的中风昏迷患者都可用安宫牛黄丸，属于寒闭、脱证者，用之反而加重病情。同时，颅内大量出血者，也不适合，因为麝香一类芳香走窜药物，可能加重出血。彭坚说：“我用三化汤，有时加三七15克磨汁兑服，或研末冲服。三七既可止血，又可消瘀血，对出血性中风的治疗极好。"
王老对中脏腑脱证的“七绝"十分重视，他认为：“凡五绝（指心、脾、肝、肺、肾绝）俱全者，死不治，五绝中之心、肺两绝最为严重。如再兼四肢逆冷，汗出如油，危在顷刻。"但他并未盲目尊崇李氏用理中汤，而是宗姜天叙之旨，改予由人参30克、附子15克组成的参附汤单刀直入，急收峻功。另经临证长期摸索，自拟“固脱保元汤"：黄芪、党参、山茱萸、熟地黄、山药、龙眼肉各30克，枸杞子15克，茯神、酸枣仁各12克，白术9克，生龙牡各12～30克，甘草3克，用治肝、脾、肾三绝者。因该方予大剂补益药，如枸杞子、山茱萸、熟地黄、山药滋肾阴，黄芪、党参、甘草壮元气，龙眼肉、茯神、酸枣仁强心；白术、山药健脾，配合龙骨、牡蛎、山茱萸敛精固脱，挽救了不少患者的生命。王老认为，只要五绝尚未完全出现者，此方即可应用。
王老一再指出，闭、脱二证临床难以截然分开，有的以脱为主，兼见闭证，有的却反之。当虚、实、闭、脱扑朔迷离时，必须透过现象看本质，考虑“脉乃血派，气血之先，血之隧道，气息应焉"，故要以脉为辨证依据。
案2 脱证
王男，67岁，1963年9月22日入院。因突然神志昏迷，不语，左半身偏瘫，遗尿而入院。既往有高血压史。检查：眼合，遗尿，手撒，神昏，左半身偏瘫，瞳孔缩小，对光反射消失，体温38.5℃，脉弦大中空，西医诊为脑出血。根据脉证属于中脏之脱证。治宜补气以固脱。生黄芪、野党参各18克，熟地黄15克，山药、生龙骨、生牡蛎、枸杞子各12克，山茱萸、龙眼肉、白术各9克。
9月24日，左半身似有动意，已能言语，惟昏睡，叫醒后说一句话又入睡。余因有事未能查房，由别人代诊，以其脉弦大、体温高，改用镇肝益阴汤，服后2小时，突然呼吸困难，深度昏迷，不语，体温39℃，头面多汗，有虚阳外脱之势，经吸氧抢救，急改固脱保元汤加减。生黄芪、党参、熟地黄、山药各30克，龙眼肉、山茱萸各18克，白术、茯神、熟酸枣仁各12克，甘草3克。
服药后精神好转，能说话，惟言语不利，答非所问，吸气粗。此方每日1剂，至29日，左半身略能活动，惟手指蠕动，撮空，谵语，嗜睡，呈半昏迷状态，遂加十香丹1粒。至10月7日，神志清楚，去十香丹。直至痊愈，此方未事更改，中间曾因大便不通用更衣丸，又曾因发热不退用生鳖甲、地骨皮、青蒿，热退即去之。