上篇 陆瘦燕医案 (1)
一、类中风(4例)
(病例一) 陈某,男,45岁。会诊案。1963年5月29日。
痱中经年,3个月前曾复中,近来诸症虽已次第减轻,血压亦趋正常,但左臂肘、腕、指节麻木发胀,有拘挛之象,握拳无力,持物尤艰,兼见眩晕,偏右头痛,泛恶心悸,喜温暖,恶风寒。切脉右寸关弦滑尺大,左脉濡而小弦,颔厌脉右盛于左,冲阳脉盛,太溪尚静,太冲弦细,舌苔薄滑。患者素体肥硕,属气虚痰湿之质,更因操心过甚,心火虚张,复因水亏,木失涵荣,木火同升,肝阳化火生风,挟痰湿上扰清旷,流窜窍络所致。按脉论证,属上实下虚,左右偏胜,尚幸虚里、脐下二部均无动悸,且冲阳旺盛,足征中土无恙,纵有泛恶之证,实系肝木侮土而来。综上迹象,拟标本并施,以滋水柔肝治本,疏泄厥阳治标。
处方:①颔厌(双)-,风池(双)-,太冲(双)-,丰隆(双)-,太溪(双)+,复溜(双)+,②肩髃、臂臑、手三里、合谷、外关、八邪(右泻左补)。
手法:捻转为主,提插为辅。
治疗后如左右寸口脉取得平衡,第②组穴位针刺单取左侧,继用泻法,以祛邪扶正。
疗程:针刺12次为1个疗程,疗程完毕,休息2周后进入第2个疗程,再休息2周,进入第3个疗程。
针灸期间中药外洗以辅助治疗。
外洗方:生川乌15克,生草乌15克,红花15克,当归尾24克,威灵仙30克,川桂枝15克,桑枝30克,川续断30克,桑寄生30克,秦艽30克,王不留行15克,乳香15克。
上味用陈酒和水各半煎洗左臂及手指部分,每日1次或2次。洗后如感舒适,可继续配药洗用。一料药可用数天。
摄生方面:嘱其耐心疗养,避免身心过劳,睡眠充足,少吃肥猪肉,多食素油、蔬菜之类,禁忌烟酒。
按:本例患者,年近六八,肾气渐衰,水亏木旺,更兼胖硕,为气虚痰湿之质。迩因烦劳用心,以致五志气火交并于上,内风鼓动痰湿上扰,而成此症。寸口脉右大于左,颔厌脉右侧偏盛,是右实左虚,阴阳偏胜之象,故陆师用泻右补左之法调治。其中①方偏重于治本,泻颔厌、风池,以泄浮越之虚阳,而清空窍之邪浊;泻太冲以平肝潜阳;泻丰隆以降痰浊;补太溪、复溜以滋水涵木。②方侧重于疏通经络,调和左右偏胜之阴阳,取穴以受病经为主。以病侧寸口脉右大于左,故施右泻左补之法,并用祛风活血之中药熏洗患肢,以加强疏通经络的作用。
(病例二) 严某,男,58岁。会诊案。
素体丰硕,痰湿滋生,风阳上扰,时有眩晕,右侧肢体行动不力,筋脉拘急,膝腘为甚,行履而须扶杖,言语无謇涩之象,寐象时酣时艰,面红下肢寒冷,小溲频数有不禁之感。病起5年,目前尚属稳定。切脉寸口弦紧带滑,颔厌、耳门脉大于足三脉,而太冲较大,太溪细弱,冲阳脉平,脐下无动悸,舌苔薄黄腻。按脉论证,属上盛下虚之疾,须防复中。虽患者伴有多年痹病宿疾,指节挛屈,关节肿大,然揆度缓急,当以防治类中风为先。
处方:①风池(双)-,颌厌(双)-,丰隆(双)-,行间(双)-,太溪(双)+,足三里(双)+,涌泉(双);②环跳、阳陵泉、侠溪、肩髃、曲池、合谷,左泻右补,2次治左,1次治右,先取病侧,后用健侧。
手法:捻转提插。足三里用针向行气法,使气下行至足跗;涌泉用雷火针灸10分钟。
中药:抱木茯神9克,远志6克,白蒺藜9克,广郁金5克,天麻5克,蝎尾3克,赤芍9克,白芍9克,煨益智9克,磁石30克(先入),伸筋草9克。7剂。
按:本例患者,亦为肥硕气虚痰浊之体质,同为水亏木旺,肝风化火之症。所异者,面红眩晕,下肢厥冷,颔厌耳门大于足三脉(即指太冲脉、太溪脉、冲阳脉而言),故陆师断为“上实下虚”之症。风阳未平,气火在上,痰湿之浊,随风升涌,故陆老认为还须防止复中。虽患者兼有痹病宿疾,然而揆度缓急,当以防治类中为先,即所谓“谨详察间(缓)甚(急),以意调之。间者并行(兼治),甚者独行(先治)”(《灵枢·病本篇》)之意。所以,陆老在滋水柔肝、息风化浊的基础上,运用了“上实下虚”“引而下之”之法。①方泻风池、颔厌清泄清旷之浮阳,泻丰隆以降痰化浊,泻行间以平肝息风,补太溪以滋水涵木,均与前例略同。
惟本例加用足三里施针向行气法,使气下行至足跗,既能导气火下降,又因足阳明之脉从头走足,针向下刺兼有补胃气、旋运中州之效,从而使清浊之气升降得宜;灸涌泉地才穴,亦是引导厥阳气火下降的措施,此是针对上实下虚的病理状况而设。②方用穴在于疏调病肢经脉,采用补病侧、泻健侧之古法(见《针灸大成·治症总要》),以疏调气血之偏胜,因病者症起5年,久病经络气虚,故病侧用补而健侧用泻。此例左右侧穴同用,与前例调整左右脉偏胜之意不同。本例意在调整左右侧肢体之功能,故2次针病侧,1次针健侧;先针病侧,后针健侧;初病健侧补、病侧泻,久病健侧泻、病侧补。这是陆师对《灵枢·官针篇》中巨刺法的化裁运用。
(病例三) 许某,女,59岁。
1963年8月30日初诊:类中已3个月,经治疗症状次第轻减,但右侧肢体仍麻木不仁,举动无力,舌强语謇,情绪急躁,胸脘痞闷,胃纳不香,脉弦细苔薄黄。病系肝肾两亏,内风煽动,挟痰浊阻塞窍络。治当柔肝息风,舒筋化浊。
处方:风池(双)-,风府-,肩髃(右)-,曲池(右)-,阴陵泉(右)-,阳陵泉(右)-,丰隆(双)-,三阴交(双)+,丘墟(右)-,行间(双)-,蠡沟(双)-。
手法:捻转提插。
1963年9月2日二诊:症状如前,原方再进。
处方:风池(双)-,风府(双)-,肩髃(右)-,曲池(右)-,内关(双)-,阴陵泉(右)-,阳陵泉(右)-,足三里(双)+,三阴交(双)+,丘墟(右)-,行间(双)-。
手法:捻转提插。
中药:抱木茯神9克,竹沥半夏12克,陈皮5克,胆南星9克,天麻5克,白蒺藜9克,夏枯草9克,川续断9克,怀牛膝12克,谷芽9克,白扣衣3克,枳壳5克。4剂。
1963年9月12日五诊:肢体稍能抬动,目视,两耳失聪,脉弦细而数,舌苔薄腻。仍拟原方出入。
处方:风池(双)-,肩髃(右)-,曲池(右)-,合谷(右)-,足三里(双)+,三阴交(双)+,商丘(右)-,支沟(双)-,听会(双)-,瞳子髎(双)-。
手法:捻转补泻。
六至十二诊均宗前方,十二诊后停治2周,继续第2个疗程。治疗中,诸症逐渐减轻。经治3个疗程后,语清耳聪,行动自如,而获痊愈。
按:本例亦为肝肾不足、虚风内动之证,但无明显左右脉偏胜、上下虚实之象,故陆师用一般方法施治。泻风池、风府、行间、蠡沟以祛风平肝,泻丰隆以降痰浊,补三阴交以滋阴潜阳,佐以右侧肩髃、曲池、合谷、阳陵泉、丘墟用泻法以祛邪通络。二诊加用内关、足三里以和胃健脾,此是针对患者胸闷、纳谷不香之症而设。五诊更用支沟(双)、听会(双)以治二耳失听,加瞳子髎(双)以治目视不明,此是对症加减用法。
(病例四) 徐某,男,50岁。
形体肥胖,血压高,忽然右侧肢痿软,头昏而晕,两目模糊,言语略有不清,脉象弦虚,舌苔光剥,乃肾阴久虚,肝阳亢盛所致,治拟抑肝阳、固肾元,水足火自灭也。
处方:阴包(右)+,曲泉(右)+,中封(右)+,行间(双)-,肾俞(双)+,关元俞(双)+,命门+,关元+。
手法:捻转提插。
针治2个月而痊。
按:《内经》论“中风”,有“风痱”“偏枯”之分,后代医家则分为“中脏”“中腑”“中经络”等。本例患者神志清醒,仅有肢体痿软,此“风痱”或“中经”之症。陆师按脉论证,诊断为肾阴虚而肝阳亢,以无神昏志乱、闭脱之症,故拟图本治源,为施抑肝滋肾之法。补阴包,水经水穴,滋水以降火;补曲泉,木经水穴,滋水以涵木;补中封,肝经金穴,扶金以抑木;泻行间,肝经荥火穴,以泄肝阳;加补肾俞,亦滋水之意;补命门、关元,益元以防暴脱。此是陆师治痱中的典型例子。
(讨论) 中风一病,为针灸临床常见者。其病早见于《内经》,以其见症,而有“仆击偏枯”之名,迨至张仲景始名为“中风”。至明代王安道,提出“因于风者,真中风;因于火、因于气、因于湿者,类中风”之区别。后人概称外因虚风贼邪而致者为真中风,内因火动、气虚、痰湿而致者为类中风。前举三例,均属阴虚火动,或兼痰湿者,故均类中风之属,为目前临床所常见者。陆师对类中风之治法,认为首须辨别脱闭,若目瞪口呆,牙关紧闭,肢体僵硬,喉中曳锯,鼻鼾气粗,面赤唇红,脉来洪大者,是气火升浮、痰涎壅塞之实证闭症。
治当开窍泄热,引导阴阳,可刺人中、百会、十宣、颊车、承浆等穴;也可用《卫生宝鉴》“大接经法”,从阴引阳,从阳引阴,以调和阴阳之偏胜。若神志模糊、目合口开、手不握固、声嘶气促、脉息细微、舌短面青、自汗淋漓、二便自遗者,真元式微之虚证脱症,治当固护元阳;若兼面赤头摇、鼻翼煽动、循墙摸壁等症,是元气大虚、龙雷暴动之证,须防脱变,当引火归元:均可灸治气海、关元、中极、神阙等穴。闭症虽重,治之合法,可免于危;脱症命若游丝,往往危在旦夕。凡患者由脱转闭者为顺,可有好转之望;由闭转脱者为逆,往往重危不治。也有闭脱相兼者,如半身以上见闭症,半身以下见脱症,则须开窍与固脱兼顾,泻火与固元同用。
注:《卫生宝鉴》大接经法“从阳引阴”法:按足太阳、足少阴、手厥阴、手少阳、足少阳、足厥阴、手太阴、手阳明、足阳明、足太阴、手少阴、手太阳次序,分别取用各经井穴,泻阴经,补阳经,宜于阴盛阳衰的病例。“从阴引阳”法:按手太阴、手阳明、足太阴、手少阴、手太阳、足太阳、足少阴、手厥阴、手少阳、足阳明、足少阳、足厥阴次序,分别取用各经井穴,泻阳经,补阴经,宜于阳盛阴衰的病例。
二、耳鸣(1例)
(病例) 王某,男,21岁。
1964年10月6日初诊:3年前因跌仆伤及头部,当时曾昏迷2~3分钟。2年前踢球时又撞伤头部,迄今终日头昏作胀,记忆力减退。半年前剃头时头部受冷风吹袭,自后经常耳内风鸣,兼有眩晕,听力未减。曾经西医五官科检查,据称“阴性”。舌质淡红,脉弦,太冲、太溪脉大小相仿。症由髓海不足,宗脉空虚,为风邪所袭,正邪相击,以故鸣响不已。治拟疏通经气,以宁听神。
处方:听宫(双)-,听会(双)-,翳风(双)-,中渚(双)-,侠溪(双)-。
手法:捻转手法,留针5分钟。
二诊:治疗后自感轻快,惟劳累后仍感眩鸣。脉来弦滑,舌苔薄润。病系肝肾两亏,风邪袭于少阳宗脉之分所致,本在少阴厥阴,标在阳明少阳。治拟标本同调。奈久病正虚,疗治非易,除治疗外,宜多调养。
处方:肝俞(双)+,肾俞(双)+,听宫(双)-,听会(双)-,中渚(双)-,侠溪(双)-。
手法:捻转提插,不留针。
三诊:又针治3次,针后能保持2~3天效果,过后耳鸣又增,头晕亦加,甚时视物模糊。针已见效,但未巩固,再从前治。
处方:肝俞(双)+,肾俞(双)+,听宫(双)-,听会(双)-,中渚(双)-,侠溪(双)-。
手法:捻转提插,不留针。
四诊:针刺14次以来,精神渐振,耳鸣时轻时重,鸣声转细,脉濡细,舌苔薄滑,质淡嫩。少阳气火渐降,风邪渐清,惟肝肾不足,精气不能上济于耳,再从培补肝肾入手。
处方:肝俞(双)+,肾俞(双)+,翳风(双),听会(双)-,太溪(双)+,曲泉(双)+,合谷(双)+。
手法:捻转提插,不留针。
五诊:迭投培补肝肾、疏泄少阳、引阳明精气上济之法,睡眠渐酣,耳鸣轻减,脉转缓,舌苔薄滑。再拟前方续治,手法同前。
六诊:疗效渐趋稳定,睡眠良好,脉舌无变化,再宗前法。
处方、手法同上。
按:耳鸣之疾,早见于《内经》。《灵枢》论耳鸣有谓:“上气不足耳为之苦鸣”“髓海不足,则脑转耳鸣”“胃中空,则宗脉虚”“脉有所竭,故耳鸣”,又有“一阳独啸(耳鸣),少阳厥也”等论述。前三者皆为虚证,独后者气逆而鸣属实。后代医家论耳鸣之原因,有正虚为风邪所袭,正邪相搏而鸣者;有肾气不足,宗脉空虚而鸣者;有痰火上升,搏击清空而鸣者;有肾精不足,阴虚火动而鸣者。并有“痰火而鸣者其鸣盛,肾虚而鸣者其鸣微”“鸣者聋之渐也”的说法。本例患者先伤头部,2年来头昏作胀,记忆减退,是髓海不足之象,尔后病起于新沐当风,是宗脉空虚为风邪所袭之故。