第16章 肝昏迷 (1)
肝昏迷又称“肝性脑病”，是严重肝病时肝功能衰竭或门体静脉分流引起的严重并发症，是以代谢紊乱为基础的，以意识改变和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合征。临床以意识障碍、行为异常和昏迷为主要特征，伴有扑翼样震颤、肝臭、肌张力增高、病理反射阳性等症状。肝性脑病的临床表现与原发性肝病有关。暴发性病毒性肝炎可无诱因而突然发病，迅速出现昏迷，数日内可死亡。肝硬化而伴有门体静脉分流者，常在上消化道出血或进食高蛋白饮食等物后诱发昏迷，一旦除去诱发因素，肝脏代偿能力尚可时，神志可望恢复，但昏迷常易反复发作。
本病相当于中医病名国家标准的“肝厥”，亦属于中医“昏迷”、“癫狂”范畴。肝性脑病系因外感湿热疫毒之邪，邪犯心营，或因肝积、鼓胀、肝岩等病变日久，正气虚弱，复因饮食不节、失治误治、情志刺激、外感时邪、呕血便血、逐水太过等，使肝气严重受损。
一、辨 证 论 治
本病初多为湿浊、痰瘀、火毒内盛，邪毒不得外泄而熏蒸，蒙蔽脑神，内闭心包，引动肝风，病性以邪实为主；疾病后期往往出现脏腑虚损，气阴衰竭，甚或阴阳离绝，阴微阳脱。
（一）痰湿蒙蔽清窍
【证候】神情呆滞，表情淡漠、神差嗜睡或言语不清，面色晦黯，脘腹胀满，食欲缺乏，喉中痰鸣，舌质淡黯，舌苔白腻而厚，脉滑。
【分析】肝病日久，萌生痰湿，邪无出路，不得外泄而熏蒸，内闭心窍，蒙蔽脑神，故神情呆滞，表情淡漠、神差嗜睡或言语不清；痰湿为病故面色晦黯，脘腹胀满，食欲缺乏，喉中痰鸣，舌质淡暗，舌苔白腻而厚，脉滑。多见于肝性脑病昏迷前驱期。
【治法】化痰开窍醒神。
【方药】菖蒲郁金汤（《温病全书》）加减。
湿重加苍术、厚朴；脾虚加薏苡仁、茯苓；若壮热口渴者，加知母、石膏；抽搐频繁者，加钩藤、全蝎；谵妄者，加礞石、石决明；已昏迷者加苏合香丸1粒，不能口服者鼻饲给药。
（二）热毒扰心
【证候】高热烦躁，神昏谵语，面色红赤，肝臭，大便秘结，小便短赤，舌红绛苔黄燥，脉洪数。
【分析】邪毒迅速化热、化燥，内入营血，扰乱心神，故高热烦躁，神昏谵语，面色红赤；毒气不能及时被肝脏解毒，故口中有异常的“肝臭味”；热邪灼伤津液，与燥屎相结，则大便秘结，小便短赤；舌红绛苔黄燥，脉洪数为热毒炽盛之象。本型多见于暴发型肝炎所致的肝性脑病。
【治法】清心泻火，凉血开窍。
【方药】犀角地黄汤（《备急千金要方》）加减。
高热，加石膏；大便不通，脉实有力，加大黄（后下）、玄明粉（冲服）；深度昏迷，加安宫牛黄丸（鼻饲给药）；小便不利，加车前草、猪苓；吐血、衄血、便血加三七粉（吞服）、白茅根、地榆炭。
（三）阴虚阳亢
【证候】躁动不安，狂言乱语，循衣摸床，肝臭，四肢震颤或抽搐，舌干唇燥，脉弦细。
【分析】肝病日久，耗伤阴津，虚风内动，故四肢震颤或抽搐；热扰心神，故躁动不安，狂言乱语，循衣摸床；毒气不能及时被肝脏解毒，故口中有异常的“肝臭味”；舌干唇燥，脉弦细为阴虚阳亢之象。
【治法】平肝熄风。
【方药】羚羊角汤（《医方类聚》）加减：
腹部胀大，小便不通加大腹皮、泽泻、车前草；昏迷不醒加紫雪丹或至宝丹，鼻饲送入。
（四）阴阳两竭
【证候】深度昏迷，手足抽搐，气息低微，汗出肢冷，尿少便溏，舌淡，脉细微。
【分析】本病后期，阴阳两绝，神气衰亡，病情进入危重阶段，故见深度昏迷，手足抽搐，气息低微，汗出肢冷，尿少便溏；舌淡，脉细微为阴阳衰竭之象。本型多见于肝性脑病昏迷期。
【治法】益气回阳救脱。
【方药】参附龙牡汤（《验方》）加减。
阴精耗竭，舌质红绛，舌苔剥脱加山茱萸、阿胶（烊化，冲服）、龟板；阳脱，四肢厥冷加干姜、肉桂（后下）。如果昏迷不能口服给药，上述药物煎煮浓缩后，鼻饲送入。
二、名家医案·妙方解析
（一）关幼波治疗肝昏迷验案（《关幼波肝病杂病论》）
刘某，女，27岁。初诊日期：1962年2月17日。
主诉：腹部探查术后神昏，高热，黄疸加重伴出血2日。
现病史：患者于1962年12月4日起突然上腹部剧痛，继而发热，体温388℃。巩膜发黄，右上腹压痛，腹泻，以胆道蛔虫合并感染收某院治疗。入院查体温40℃，白细胞28×109／L，腹痛及黄疸加重，胆红素2223μmol/L，黄疸指数100U，又于2月15日剖腹探查，术中胆囊正常，无结石及蛔虫，胆总管无扩大，惟肝脏高度充血肿胀，病理诊断为急性传染性肝炎。术后即神志不清，高热，全身有大少不等之出血点，瘀斑，柏油样大便多次。化验检查：黄疸指数125U，胆红素2223μmol/L，谷丙转氨酶320U／L。凝血酶原时间（何氏法）27分钟，尿素氮5355mmol/L，白细胞166×109／L。经大量抗生素、维生素、氢化可的松及凝血药治疗未见好转，且进行性加重，遂于2月17日请中医会诊，当时证见：神志昏迷，鼻鼾大作，高热不退，周身发黄，全身紫斑，四肢水肿，大便色灰，小溲微黄。舌苔黄厚腻，舌质淡，脉极细。西医诊断为肝性脑病，中医辨证为肝胆湿热，弥漫三焦，蒙蔽心包，治以滋阴回阳，扶正固脱，止血化瘀。
【处方】西洋参 9g，侧柏炭 9g，阿胶珠 9g，地榆炭 9g，茵陈 15g，川连炭 5g，白芍 30g，当归 12g，生地黄 9g，麦冬 9g，藕节9g，紫肉桂15g，藿香叶3g，胆草炭9g，羚羊粉 06g（兑服），童便1杯（兑服）。
服2剂后神志已清，出血渐止，继服3剂。2月23日，神清，身黄退，出血已止，惟言语不利，反应迟钝，治以扶正祛邪并重。
【处方】西洋参 5g，茵陈 30g，白芍30g，白术9g，橘红9g，石斛15g，钩藤75g，僵蚕3g，石菖蒲9g，川贝母12g，黄芪9g，紫花地丁15g，藿香叶45g，羚羊粉06g（兑服）。
再服5剂后，病情已基本恢复，原方去西洋参、羚羊粉，继服以巩固疗效，痊愈出院。
【解析】本案原为急性黄疸型肝炎，因误为胆道梗阻并感染而行手术，致使病情恶化，出现肝昏迷，经大量抗生素、维生素、氢化可的松及凝血药治疗未见好转，且进行性加重，关氏诊之，认为是肝胆湿热，弥漫三焦，蒙蔽心包，治以滋阴回阳，扶正固脱，止血化瘀。方中消补兼施，以西洋参、阿胶、当归、麦冬扶正滋阴，侧柏炭、地榆炭、藕节、胆草炭、川连炭以凉血活血化瘀。肉桂仅15g，其意在微微生火，“少火生气”，亦体现“阴中求阳”。
（二）俞尚德治疗肝昏迷验案（《俞氏中医消化病学》）
王某，男，37岁。初诊日期：1975年5月30日。