第7章 蛔厥证 (2)
1977年1月27日再次作胆囊造影。胆囊胆道均显影，部分肝管有造影剂，胆囊较大，位置均好，边缘光滑，未见充盈缺损，胆道大小正常，无具体条状密度减低区，根据临床及X线检查，胆道蛔虫已排出，胆囊仍有慢性炎症，再予清胆理气法调理之。
【处方】柴胡10g，黄芩15g，茵陈20g，广郁金15g，广木香10g，山栀子10g，蒲公英15g。
药后自觉无不适，右上腹隐痛已解，胃纳、精神均佳，于1977年2月2日痊愈出院。
【解析】胆为“中精之腑”，藏胆汁，喜通降，蛔虫上扰则胆腑通降失司，不通则痛。蛔扰则痛起，蛔安则痛止，即所谓“须臾复止”。陈氏初予清利湿热、理气止痛法不效，因蛔虫在胆内未能排出故也，然蛔虫已死，驱虫药已不起作用，恐不易排出，以利胆驱虫法，陈氏方中妙在茵陈、大黄、番泻叶配合运用，功能利胆攻下，合乌梅、川黄连、川椒等酸苦辛之剂，诸药合用使胆汁大量分泌而使死于胆管内之蛔虫得以随胆汁排出，并予雷丸粉吞服以化虫，予番泻叶合大黄以通便排虫。服药4剂，排出虫体，上腹痛即缓解。继以清利湿热、清胆理气之剂善后收功。
（四）张伯臾治疗蛔厥验案（《张伯臾医案》）
魏某，女，55岁。
初诊：1976年6月30日。发热恶寒朝轻暮重，体温39℃，头痛，有汗不解，中脘偏右时时发作剧痛，烦闷，呕吐痰涎，便溏，脉弦小数，苔薄黄，大便找到蛔虫卵。少阳证悉俱，蛔虫内扰，拟小柴胡汤合化虫丸，复方图治。
【处方】柴胡9g，炒黄芩9g，制半夏9g，使君子12g，芜荑9g，当归12g，雷丸12g，陈鹤虱9g，苦楝根皮30g，炒川椒46g，槟榔16g，乌梅肉9g，3剂。
二诊：1976年7月3日。进和解驱虫之剂，体温退清，泻下蛔虫6条，中脘及右胁痛得止，头晕胸闷，纳食稍增，脉稍滑，苔白，肝胆气郁未舒，脾胃运化未复，再拟调理脾胃，理气化湿。
【处方】鲜藿香9g，苏梗9g，川厚朴45g，茯苓9g，白蒺藜9g，砂仁24g（后下），青皮6g，佛手6g，炒谷麦芽各12g，7剂。
【解析】《金匮要略》云：“蛔虫之为病，令人吐涎，心痛发作有时。”此与本案之病状颇合，同时又见发热恶寒朝轻暮重，烦闷等少阳病证，故予小柴胡汤合化虫丸，以和解少阳，驱虫安蛔。药后体温退清，泻下蛔虫6条，中脘及右胁痛得止，但仍头晕胸闷，此为肝胆气郁未舒，脾胃运化未复，再拟调理脾胃，理气化湿之剂而收功。
（五）张志雄治疗蛔厥验案（《古今名医临证金鉴·黄痘胁痛臌胀卷（下）》）
陈某，女，42岁，工人。患者因慢性胆囊炎、胆石症急性发作，于1983年9月2日急诊入院。当日于硬膜外麻醉下行胆囊切除+胆总管探查+“T”形管引流。术后患者持续发热，体温波动于38～388℃，腹痛如绞，呕吐。“T”形管胆道造影提示，肝总管及胆总管各有1条蛔虫影，胆总管下端通畅。
中医会诊：患者术后3周，发热不退，精神软弱，不思纳谷，泛泛欲恶，脉弦数，舌质红，苔薄腻。肝郁气滞，郁久化热，用二金茵枳黄汤加炙乌梅9g，川椒3g，贯众9g，1周后疼痛减轻，体温降至正常。巩固服药1周后，病情稳定，于10月10日出院。
1个月后，病情又有类似发作，门诊用同样方治疗获效，随访3年，病情稳定。
【解析】本案行胆囊切除+胆总管探查+“T”形管引流术后，持续发热，腹痛如绞，呕吐，经胆道造影提示：肝总管及胆总管各有1条蛔虫影。张氏经验，一旦明确诊断为胆道蛔虫，则以二金茵枳黄汤（金钱草15g，郁金15g，茵陈15g，枳壳15g，生大黄9g）加炙乌梅、川椒、贯众，此方中清利肝胆、行气驱虫通便并用，故每每奏效。
（六）焦树德治疗蛔厥验案（《医学实践录》）
（1）苑某，男，26岁，初诊日期1981年9月8日。
主诉：上腹部剧痛2天。
病史：1981年9月7日早饭后即感胃中不适，午饭后感到中上腹部持续剧烈钝痛，阵发性加重，不向他处发射，伴发热，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物及黄水，味苦。曾在本单位卫生室服颠茄片不效。9月9日来我院急诊室查白细胞总数为155×109／L，中性粒细胞074，淋巴细胞007，胸腹透视未见异常。经点滴庆大霉素、肌注阿托品、针灸治疗等，腹痛仍不止。西医诊为“胆道蛔虫症”，于1981年9月15日请焦老会诊。经询问得知病人近来情绪不佳，食后腹痛加重，喜温喜按。检查腹部软而微胀，舌质淡，舌苔薄白，脉弦。
辨证：肝郁脾虚，胃中有积。
治法：降气调肝，温中和胃。
【处方】旋覆代赭石汤合良附丸加减：生代赭石40g（先煎），旋覆花10g（包煎），半夏12g，党参10g，高良姜10g，香附12g，焦槟榔12g，生大黄3g，生甘草3g，苏子、苏梗各10g，炒白芍15g，桂枝8g，玄明粉5g（分冲），2剂。服上药后，疼痛缓解，每日进食2～3两，大便每日2～3行，稀便，继服3剂，诸症全消而痊愈。
【解析】本案中患者虽内有蛔虫，但腹痛喜温喜按，为素有中焦虚寒，蛔虫内扰故腹部持续剧烈钝痛，阵发性加重，痛处固定，食后腹痛加重。近日又情绪不佳，肝气郁滞，枢机不利，横逆犯胃，胃气上逆故恶心呕吐。焦氏以旋覆代赭石汤合良附丸加减，方中生代赭石、旋覆花、半夏降逆平肝止呕，党参补气益胃以治其虚，高良姜、香附合用温中行气，槟榔降气消积杀虫，苏梗、苏子行气，白芍柔肝缓急止痛，玄明粉通下排虫。本方中既能“急以治其标”配驱虫之品，又能调肝、温胃以治本，故服后腹痛缓解，症状消失。
（2）刘某，女，31岁。
主诉：突然上腹剧痛1天半，晕厥6次。
病史：上腹阵发性绞痛1天半，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。剧痛发作后随即晕倒，手足发凉，不省人事，经按压人中穴后可醒，已如此反复发作6次，先后在首都医院、和平里医院就诊，诊为“胆道蛔虫症”，经注射哌替啶、山莨菪碱及口服溴丙胺太林（普鲁本辛）等药，症状不缓解。于1984年11月29日来我院急诊，收住观察室。
患者于1969年在下乡值勤点劳动时曾有腹痛发作，并有排蛔虫史。1984年初又有类似发作。
入院后化验：白细胞总数124×109／L。分类：中性粒细胞073，淋巴细胞026，单核细胞001。B超（12月1日）：肝胆总管内可见双条状强回声，胆总管08 cm，胆囊前后径26 cm。诊断为“胆道蛔虫症”。
经反复肌注哌替啶、布桂嗪（强痛定）、地西泮、阿托品、异丙嗪、维生素K，点滴红霉素、庆大霉素等抗生素，并行针灸治疗，症状不见缓解，疼痛剧烈难忍。因多次用哌替啶、异丙嗪、地西泮等镇痛、镇静药，患者昏昏欲睡，但因疼痛又睡不着，痛苦不已。于1984年12月1日中医会诊。
询其症状：上腹疼痛有上撞之感，呕吐物为绿水稀水，口干不欲多饮，便意频频而大便不利，喜热饮食。观其舌苔白，切其脉象，右手沉细弦，左手正在输液，趺阳脉弦细，太溪脉滑，太冲脉弱。据其痛多发生于夜间，痛时波及两肩，气上撞心，太冲脉弱，寸口脉弦，知为肝经气滞，肝气犯胃，胃失和降；再据B超检查发现胆道蛔虫，知为胃寒虫动，随胃气上逆，发为胃脘疼痛，治拟调肝和胃，温中安蛔，佐以驱虫。
【处方】柴胡10g，良姜10g，香附10g，白芍18g，乌梅6g，干姜6g，川椒5g，使君子12g，鹤虱10g，细辛3g，黄连9g，川楝子10g，生代赭石30g（先煎），生大黄6g，玄明粉10g（分两次冲服），焦槟榔12g，2剂。
二诊（12月4日）：药后腹痛小发作1次，未大发作，腹痛部位已往下移至脐周，今日有饥饿感，食欲增加，大便隔日1次，舌苔微黄（刚刚吃过橘子），脉象沉滑，已现缓和之意。症情渐稳，再拟调胃降逆，杀虫通导之剂。
【处方】乌梅9g，干姜6g，川椒6g，细辛3g，使君子12g，黄连9g，川楝子12g，高良姜10g，香附10g，白芍15g，当归10g，吴茱萸9g，焦槟榔12g，生大黄9g（后下），玄明粉12g（分冲）。
服上药2剂后，疼痛未再发作，患者无明显不适，B超提示胆总管蛔虫已无，直径05 cm。后服驱虫药，排出蛔虫1条，痊愈出院。
【解析】本案中患者有蛔虫病史，本次发病上腹阵发性绞痛，恶心呕吐，剧痛发作后随即晕倒，手足发凉，不省人事，此为蛔厥的表现，焦氏询问后结合舌脉认为是胃寒虫动，随胃气上逆所致，治拟调肝和胃，温中安蛔，佐以驱虫。蛔虫得寒则动，得温则安，得酸则软，得辛则伏，得苦则下，故方中以乌梅丸加减，辛苦酸温俱全，使蛔虫随药力而下；方中还配高良姜、川椒、干姜以温中，川楝子、黄连、代赭石以降中气之上逆，故药后病情得以缓解。二诊时在原方的基础上去降逆之代赭石，加温胃之吴茱萸以加强疗效，从而最终获效。焦氏诊病，脉诊的部位较多，诸脉位的主病主证可供参考，然临床多以寸口诊法常用。