第五节 胆结石 (1)
一、肝胆气郁
验案1
许某，男，39岁。
1972年上季患剑突下胀痛，时发时止，发时剧痛难忍，食油荤后更甚，经过1～2个小时后，疼痛从右肩放散，然后痛止。初起半个月或20多天发作1次，随后发作时间更密，数日1发，甚至一日数发，如此经年不愈，治疗无效。饮食日减，精神日弱，身体日瘦，难任工作。经X线检查，诊为胆石症。患者畏手术之苦，要求保守治疗。
于1973年2月1日就诊。脉弦滑，舌质微红，苔滑润，面容黄瘦，口苦，二便不调，即拟硝石散1料试服。患者服3天后发作时胀痛减轻，服至1个月胀痛大减，饮食增加，精神好转，操作重事如无病然，以后继续服至1年，至今3年未复发。
郁金0.6g，白明矾0.48g，硝石1.5g，滑石1.8g，生甘草0.3g。
共研极细末，拌匀，开水送下，为成人1次量，1日分3次服。
按：本方系抄录1958年中医杂志所载，是根据古方硝石矾散、六一散、白金丸三个方剂化裁而来，对检查确系胆结石，无高血压、肺结核等顽固性慢性病者，有一定疗效。
医案出处：《王远芳治验录》
验案2
方某，女，28岁。1964年1月30日入院。
两胁疼痛10余年。1954年起，两胁作痛，连及胃脘，牵引腰部亦痛，按之亦缓。得热饮则舒，遇寒冷则甚，呃逆吐酸，吐白色泡沫。近2年来，病情加重，每日下午，腰痛如杖责，口流清水。食荤油后，心中泛泛欲呕，肠鸣腹泄，甚至发热恶寒等。经胆囊造影诊为“胆结石”（两小块）。近日来，除每日下午四时疼痛发作外，其他时间亦隐痛不已。脘腹附痛，肩胛亦酸痛，大便间日1行，小便短黄。舌苔薄白，脉象缓弱。腹胀满尚柔软，中脘处有压痛，喜按。
按：肝胆湿热为病，肝胆同气，肝气郁结，受胆液外泄不畅，年深日久，凝为结石。肝胆同病，则正气日耗，气机愈结，故两胁满痛，久久不已。久则导致脾胃虚弱，故呕吐，呃逆泛酸，厌油，胃痛，遇寒则甚，喜按喜暖。
治以疏肝利胆，化石和胃。
柴胡9g，白芍9g，炒白术7.5g，川郁金9g，川楝子9g，延胡索6g，厚朴6g，广木香6g，五灵脂9g，制香附12g，砂仁4.5g，金钱草240g。
另加消石散1剂，日分3次服，每次9g。（消石散方：川郁金60g，沉香30g，硝石90g，滑石150g，甘草30g，生鸡金60g，玄明粉60g，生明矾18g，西硼砂60g，五灵脂60g。共研细末，过筛去粗末，即成）
服上方30日后，诸症消失出院。
消石散，用硝石、玄明粉辛甘咸凉，能软畅通无阻消石，有推除致新之力。明矾酸寒，清热逐痰涎。硼砂辛甘制咸而温，除胸膈热痰，有硝石祛积之力。滑石甘寒，清热降火，性滑而通窍利便。总为诸石药，以清热化石为主。更用鸡内金消积导滞为助。五灵脂活血通瘀以散结。郁金行气解肝郁。茄楠沉香辛苦而温，能散结降气，止心腹疼痛。本方诸药多寒凉，善逐邪，而以沉香之温为佐使，合甘草之缓，共成调和诸药之功。消石散总以化石，逐实邪为主而得名，非邪气盛实者，自宜慎审！
医案出处：《万济舫临证辑要》
验案3
简某，男，30岁。1973年11月4日来诊。
患者1972年因胆石症手术治疗，至1973年5月胆绞痛又再发作，巩膜黄染，肝功能改变。从5月至9月发作7次（牵拉痛）。医院建议再1次手术治疗，未作。来诊时症见胆区钝痛，每天早上10时、下午5时左右其痛必增，舌暗苔白，舌边齿印，脉稍滑。
辨证属气滞血瘀。治以疏肝利胆活血法。
太子参、白芍各12g，柴胡、郁金各9g，金钱草24g，蒲黄、五灵脂各6g，甘草5g，服12剂。
11月再诊病减，未见大发作，舌稍红活，齿印明显，脉缓滑，治守前法。
金钱草30g，太子参15g，柴胡、郁金各9g，白芍12g，蒲黄、五灵脂各6g，甘草5g。
服上药10剂后已无痛，稍见口干，加白芍18g，以后每周服2～3剂，至1974年3月已能上班工作。
服之日久，曾出现贫血，乃减去蒲黄、五灵脂，加何首乌，金钱草亦减量，或予四君子汤加味以健脾间服。
按：本案为胆石症术后发为胆绞痛、黄疸，邓氏辨为气滞血瘀，从肝胆治疗，方中白芍、柴胡、郁金疏肝利胆，金钱草促进排石，蒲黄、五灵脂活血化瘀，太子参、甘草顾护正气，诸药合用共奏疏肝利胆活血之效。
医案出处：《邓铁涛临床经验辑要》
二、肝胆湿热
验案1
姜某，男，36岁。1992年2月15日初诊。
右胁痛有半年之久，近1个月加重，疼痛如针刺，连及右侧肩背，身有微热，小便深黄，大便溏。B超检查示：肝胆管泥沙样结石。舌苔白腻，脉弦。
证属肝胆湿热郁结，疏泄不利所致。治宜疏肝利胆，清热利湿，自拟“柴胡排石汤”。
柴胡18g，黄芩10g，大金钱草30g，虎杖16g，海金沙10g，鸡内金10g，川楝子10g，延胡索10g，鱼腥草15g，姜黄10g，茵陈15g，白芍16g，刘寄奴10g。
服药7剂，症状明显减轻，续服至1个半月后，B超检查结石已除。
按：胁痛多责之于肝胆。因肝在胁下，胆附于肝，其经脉布于两胁。因此，肝胆有病，往往反映到胁肋部位而发生疼痛。如《灵枢·五邪》说：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”胆结石一证，往往以胁痛为其主要表现。综观本证，乃是湿热蕴结成石，肝胆疏泄不利为患。在治疗上，一方面要清利湿热以排石，另一方面当疏利肝胆气机而解其郁。柴胡排石汤是在小柴胡汤的基础上加减而成。具有疏利肝胆，清利湿热，消石止痛的功效。
医案出处：《刘渡舟临证验案精选》
验案2
杨某，男，58岁。1984年7月22日初诊。
脘胁胀痛伴口腔溃疡多年。
多年来反复胃脘及右胁胀满疼痛，曾在外院检查诊断为“胆囊炎，多发性胆结石”。且口腔及舌面经常出现溃疡，疼痛较明显，平素头晕，口燥，便行欠畅。舌苔黄腻，脉象弦滑。
辨证属肝胆失于疏泄，湿热交阻蕴结。诊断：胆囊炎，胆石症，口腔溃疡。胁痛，口疮。治法以疏理肝胆，清化湿热。
金钱草30g，炒黄芩9g，郁金12g，知母5g，夏枯草9g，炒赤芍12g，连翘9g，炒薏苡仁12g，炒枳壳5g，桑叶9g，菊花9g，川楝子9g，金银花12g，干芦根30g，谷芽12g，甘露消毒丹（包煎）12g。14剂。
8月5日二诊：药后诸症均减，右腹略有隐痛，脉弦滑，苔薄黄腻，再守前法。
金钱草30g，黄芩9g，郁金12g，炒赤芍12g，夏枯草9g，炒枳壳6g，瓜蒌皮9g，川楝子9g，知母5g，炙延胡索5g，炒薏苡仁12g，干芦根30g，谷芽12g，金银花12g，炙远志5g，甘露消毒丹（包煎）12g。
随访：以后根据原方加减，服药经年，有时仍感右胁不舒，或口腔溃疡举发，但整体病情比较稳定。
按：胆囊炎、胆石症致气机不畅发为脘胁胀痛，因肝胆湿热湿热之邪上蒸，故发为口腔溃疡，张氏方中以疏肝利胆、清化湿热之品为主，同时加用甘露消毒丹以化湿泄浊。
医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·张镜人》
验案3
韩某，男，66岁。1976年4月6日初诊。
右侧胁肋部剧烈疼痛不可忍耐，口苦发呕，不能饮食，两三天未解大便。曾于1975年8月9日大发作1次，经住院治疗痊愈。现又和那次一样。舌苔垢腻，左关脉弦大有力。
治宜利胆、清肝、除湿、解毒。拟用龙胆泻肝汤、小柴胡汤合方加味。
龙胆草3g，柴胡9g，枳壳9g，姜半夏9g，黄芩9g，连翘9g，广木香9g，焙鸡内金9g，焦山楂15g，车前子15g，木通6g，金钱草15g，滑石15g，蒲黄6g，延胡索6g，当归12g，白芍9g，甘草6g。3剂。每日1剂。
4月10日二诊：服药后解下较多大便，食欲稍开，右胁肋处深呼吸时有疼痛感，其他时间不觉疼痛。发呕停止，口苦减轻，舌干苔少，脉左小右大。4月6日处方金钱草加为30g。3剂。每日1剂。
4月19日三诊：疼痛消失，食欲基本正常，无其他不适感。4月6日处方3剂，隔日1剂。以后4月25日及5月3日各会诊1次，仍4月6日处方3剂，隔日1剂。病情稳定。
按：患者系慢性胆囊炎合并结石急性发作，因年老体弱，不愿手术治疗。中医处方，为龙胆泻肝汤及小柴胡汤合方加味。龙胆泻肝汤，主治肝经湿热下注，胁痛口苦等症，能使湿热从前阴排出。小柴胡汤为和解少阳、胆经之剂，胆火上溢故口苦，风木犯胃故不欲食而发呕。胁肋部为少阳经脉所过之处，胆火正盛，故此处疼剧烈，这些均为柴胡汤适应证。加味山楂、鸡内金，二药有消积滞及化石作用。连翘、木香、枳壳，有消痈肿、宽肠胃及顺气作用。蒲黄、延胡索能止疼痛，当归、芍药、甘草，既有缓痛作用，又有养肝血、防止泻肝过剂之弊。故五诊中始终坚守一方，收到较好的效果。
医案出处：《刘星元临证集》
验案4
左某，男，59岁。1989年9月就诊。
4个月前后上腹时有疼痛，厌油腻，不欲食，继则疼痛呈持续性，间歇性加重。近3个月出现目黄、身黄、小便黄，色黄鲜艳伴有精神不振，营养欠佳。剑突下偏右压痛，肝大肋下1cm，脾未触及。B超显示：胆总管中段有2.4cm×1.6cm结石、胰尾部有8.6cm×7.6cm×11.5cm大囊肿。舌质红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断为：胆道结石并胰尾囊肿。
证属肝胆湿热，壅遏气机。治以疏肝胆，利湿热，行气破结。