第三节 肝硬化 (1)
一、湿热郁滞肝胆
验案1
卢某，男，46岁。1990年3月11日初诊。
自20岁起患肝炎，治疗后，一直尚好。2年前因贫血去医院就诊，发现肝脾大，中等硬度，结合超声波等确诊为肝硬变。现面色白，牙龈经常出血，全身乏力，头晕心烦，失眠多梦，脘腹胀满，皮肤甲错，时有低热，大便干结，小便黄赤，舌红苔腻且黄厚，脉沉弦细且滑数。
证属湿热郁滞于肝胆。拟治先调气机，解郁结，升清降浊。
柴胡6g，黄芩6g，川楝子6g，杏仁10g，藿香10g，佩兰10g，蝉蜕6g，僵蚕10g，姜黄6g，大腹皮10g，大黄2g，焦三仙各10g。
服药10剂后，诸症见轻，二便正常，食欲渐增。仍以前法，佐凉血化瘀。
柴胡10g，黄芩6g，赤芍10g，丹参10g，香附10g，郁金10g，茜草10g，杏仁10g，旋覆花10g，白头翁10g，焦三仙各1g，水红花子10g。
又服10剂，饮食二便正常，精神较佳，惟肝脾大未消，继以疏调气机，凉血化瘀，佐以软坚散结。
当归10g，赤芍10g，丹参10g，川芎10g，郁金10g，旋覆花10g，益母草10g，茜草10g，炙鳖甲20g，生牡蛎30g，大腹皮10g，槟榔10g，焦三仙各10g。
服药30剂后，以此方加减改制成丸药，又服药3个月，再去医院复查，生化指标均正常，肝脾均有较大幅度回缩，质地变软，可以做轻工作。
按：肝硬化临床见症虽然繁多，细分析，其关键是气、火、湿、食之郁，病由此而生，又由此而变甚；至于出现阴阳失调或瘀血结聚，则是由诸郁所伤或诸郁不解发展而来。因此，在临床治疗上采取以疏肝解郁为主，配合活血化瘀，咸寒软坚，调整阴阳的方法。有步骤，分阶段进行调特派员，再配合饮食调养、走路锻炼，常可收到满意的疗效。
医案出处：《赵绍琴临证验案精选》
验案2
邵某，男，48岁。1982年6月15日初诊。
患者1962年曾患病毒性肝炎，SGPT达400U以上。以后肝病迁延不愈，转氨酶时有波动。1982年2月复查肝功能正常。HBsAg阳性，食道钡剂造影：符合临床早期肝硬化诊断，食道静脉轻度曲张。就诊时口干咽燥，目糊，腹胀便溏，胁痛隐隐，肝掌，胸部可见蜘蛛痣，按脉弦细沉，口唇紫黯，舌红，舌下筋紫。
辨证属早期肝硬化，阴虚湿热，兼有瘀血。治拟养阴活血，佐以清解。
北沙参9g，麦冬9g，炙鳖甲9g，石斛（先煎）9g，碧玉散（包煎）9g，鸡内金6g，海金沙15g，丹参15g，制乳没各3g，赤芍12g，生地黄12g，蒲公英15g。7剂。
药后自觉甚舒，复诊去鸡内金、海金沙，加生蒲黄（包煎）6g，枳壳6g，生黄芪15g，连续数诊，大便渐在形，口中干腻减轻，惟腹胀仍有。
同年12月食管X线复查，食道静脉曲张消失，肝功能正常。
医案出处：《内科名家刘树农学术经验集》
二、肝郁脾虚、水湿泛滥
验案1
张某，男，64岁。
患者罹肝硬化、糖尿病20余年。近因腹水，再度入院。症见腹胀满如箕，腹皮筋脉怒张如网状，腹部叩诊有移动性浊音，下肢水肿，大便偏干，纳差，面色黧黑，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦涩。血糖尚在正常范围。
此为脾虚肝瘀，气不化津，水湿泛滥，治拟健脾益气、温化水湿。
太子参10g，连皮茯苓120g，白术10g，陈皮8g，川附子8g，炙甘草5g，白芍15g，莪术8g，茵陈15g，车前草15g，神曲10g。
6剂药后下肢仍水肿，近日阴囊出现水肿，知水湿泛滥之势尚未遏止，重拟健脾温肾利水法。
太子参15g，川附子8g，连皮茯苓20g，泽泻10g，猪苓10g，白术10g，白芍10g，茵陈15g，姜皮10g，冬瓜皮10g。
连投20余剂后，下肢水肿退尽，腹渐柔软，阴囊肿消复原，纳谷增进，二便调和，舌苔薄白，脉势较前和缓。惟B超复查尚有少量腹水。又守方佐入消症破积之品，再调治月余，腹水告愈。诸症稳定而也院。
按：患者肝病20余载，腹臌如箕，青筋绽露，阴囊肿大，下肢水肿，成为臌胀难治之证。据肝病既久，必传其脾，脾虚不能制水，水湿逗留，五脏之病，穷必及肾，此肝脾肾三脏俱病，且兼瘀滞，可谓又难治中这难治也。遵“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，不惟治肝，重在健脾，冀其带病延年。然此例阴水之患，不只脾虚失其运行之职，且肾阳亦惫。蒸化、鼓动无权，脾肾阳虚则阴邪用事。故于健脾中佐入附子，实釜底增薪法。健脾不利水，其肿难消，故二诊仿四苓、真武汤意，肿势顿挫，可谓利水即是“实脾”，待脾气渐复，再佐消症破积，或佐以养阴生津之品，更体现出正虚之体，扶正祛邪之法度。
医案出处：《高辉远临证验案精选》
验案2
高某，女，75岁。1976年10月5日初诊。
腹部胀大如臌，为时已久。腹部逐渐胀大如臌，为时已久，面部及腿部微肿，气喘气胀，不能弯腰，口中乏味，口渴，纳少，大便日行数次，便溏，小便短少，曾用中药治疗，未见好转。经检诊为：血吸虫病肝硬化腹水。舌苔白干，脉弦，肝脾大，腹胀如臌，有移动性浊音。
治以疏肝健脾，行气利水。
柴胡9g，白芍9g，炒白术9g，生鸡内金9g，生姜3片，厚朴9g，葫芦壳30g，炒枳实9g，茄楠沉香6g，橘红9g，炒莱菔子15g，大腹皮9g，白茅根30g。
二诊：服上方6剂，病情略有减轻，原方加减，再进5剂。
柴胡9g，白芍9g，炒白术9g，生鸡内金9g，厚朴9g，葫芦壳30g，炒枳壳9g，车前子18g，大腹皮9g，橘红9g，白茅根30g。
三诊：服上方5剂，腹水迅速消退，腹胀，喘气渐平，饮食增加，精神好转，大便日行一二次，小便清长，仍以原方略有加减，带药10剂，嘱其回家自理。
柴胡9g，白芍9g，炒白术9g，厚朴9g，炒枳壳9g，橘红9g，大腹皮9g，泽泻9g，广木香9g，丹参9g，白茅根30g，炒莱菔子9g。
按：血吸虫外侵，肝脾大，运化功能失常，腹水致腹大如臌，年老体弱，药忌峻猛，只宜以疏导之法，使其水下行。
医案出处：《万济舫临证辑要》
验案3
许某，男，30岁。1958年11月20日初诊。
腹部肿胀，伴有口苦，咽干，心烦易怒，但又不喜作声，尿少，便干。过去有嗜酒史，每次半斤。西医诊断为肝硬化腹水。中医诊为单腹胀。脉两尺涩，两关大，左关尤盛，舌苔微黄。
此应从肝郁脾虚为主考虑，拟用柴胡郁金汤加味治之。
柴胡15g，川郁金9g，黄芩9g，炒枳壳9g，郁李仁12g，泽泻12g，旋覆花9g，青皮6g，厚朴6g，白芍9g，三棱3g，莪术3g，葛根花9g，砂仁4.5g，豆蔻仁4.5g，陈皮6g。4剂。隔日1剂。
11月28日二诊：自述服中药大见效，肚子不胀了，腹肿也减少了；只是消化仍不好，肚子里感觉有气体在窜动。舌有黄苔，脉搏微数。11月20日处方，加茵陈24g。5剂。隔日1剂。
12月8日三诊：服药见效，患者肚子逐渐变软，大便干稀不等。脉较大，拟原方三剂后，继用化臌丸如法。
莱菔子（炒熟）180g，香附（醋制）90g，陈香橼120g，陈皮60g，三棱（醋炒）60g，莪术（醋炒）60g，泽泻60g，茯苓30g，山楂（去核）30g，青皮30g。共为细末，神糊丸，豌豆大，每服适量。如30丸、40丸，以感觉合适为宜。
12月12日四诊：患者精神好转，服前汤工时，下泻二三次，肚子消减已不发胀。因为丸药尚未配成，要求再吃几剂汤药。11月20日方，11月28日加味。3剂。隔日1剂。
按：单腹胀指腹部胀大，而四肢如常而言。从中医辨证，由于肝气郁结，脾胃衰败，水气不化，谷气不运，再加精神因素，浊气滞塞于中而成。需要汤丸结合，交替服用。先汤剂取得初步效果，然后继用丸药，巩固疗效。
初诊处方为柴胡郁金汤加味，疏肝理气，枢转肝脾功能，以及利尿消肿，消坚破积，解酒毒为治。经一二诊服药9剂后，腹部渐渐变软，大便比较畅通，小便比较清利。在这样基础上，乃配服化臌丸，使谷气得运，水气得化，浊气得开，缓缓取效。
医案出处：《刘星元临证集》
验案4
张某，男，42岁。1970年4月4日初诊。
腹大胁胀，乏力月余。1个月前因生气后，觉腹胀而大，胀及胁肋，纳差，食后胀甚，嗳气，身困乏有，精神不支，小便短少，大便不畅，诸症与日俱增。皮肤无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，静脉怒张明显，叩诊有移动性浊音，有大量腹水，腹围115cm，双下肢肿胀，肝脾未触及，压痛不明显，但剑突下压痛明显。肝功能：黄疸指数8U，谷丙转氨酶440U。总蛋白58g/L，白蛋白26g/L，球蛋白32g/L。形体消瘦，面色晦暗无华，精神较差，语声低微，善叹息，腹大如鼓，胀满不适，按之陷指，启而不复。舌质淡红，苔薄微黄，脉象弦细。
辨证属肝郁气滞，横逆犯脾，运化失常，水湿气聚，腹大胀满。治以疏肝解郁，扶脾健运。
柴胡9g，青皮9g，郁金9g，香附12g，白芍6g，白术9g，山药18g，茯苓15g，陈皮9g，枳壳9g，莱菔子6g。5剂。水煎，分3次服。
4月9日二诊：腹大胀满稍有减轻，食欲好转，余症同前。病非一日，根深蒂固，难求速效，欲速则不达，必须缓图良效。原方加广木香6g，大腹皮9g，以加强理气利水之功。再进5剂，用法同前。
4月15日三诊：小便增加，腹胀减轻，余症好转，继守上方，再进5剂，用法同前。
4月20日四诊：腹胀消减大半，小但量次均增，诸症转佳，但右胁隐隐作痛，原方加延胡索9g，川楝子9g。5剂。用法同前。
5月6日五诊：服上药后，患者自觉很好，自购上方，续进10剂，腹水消退，病情好转，除食后腹有胀感外，余症已不明显，原方加黄芪15g，党参6g，大枣3枚调，以健补中气，去柴胡、青皮，防其疏发太过而耗津伤液。嘱药后如无不良反应，可连续服用多剂。
6月2日六诊：上方连服20余剂后，诸症悉平，获临床治愈。
按：肝喜条达而恶抑郁。该案始于情志不遂，郁怒伤肝，横逆犯脾，肝病及脾，肝脾同病。且肝病胁痛，脾病腹胀，主症已备，治宜肝脾同治，故选用善于疏肝解郁之柴胡、郁金；配理气见长的香附、青皮等消胀除满。初见成效后，去柴胡、青皮，孜其过伐耗伤正气，配以参、芪、大枣，加强健脾助运。从接诊至治愈，始终不忘“治肝当先实脾”之理，使脾气得健，肝气得舒，水湿无存，肿胀自除。
医案出处：《刘选清临证经验选》
验案5
柳某，男，43岁。
反复腹胀，尿少2年余，曾在当地住院诊断为“肝硬化腹水”，经对症治疗后病情好转。但近1个月来又觉腹胀，神疲乏力，纳差乏味，经中西医对症治疗效果不理想，而转请张师会诊。现症：面色萎黄少华，气短神疲乏力，纳差乏味，口不干亦不苦，尿少便溏，平时性情急躁，腹部膨隆，腹皮稍绷急，脐微突出，腹壁青筋微露，左中上腹部可触及块物，有轻度压痛，双下肢微肿。舌质暗淡，苔白，脉虚弦。