第二节 黄疸 (4)
患者9月26日肝功能示：黄疸指数70U。胃脘及右胁下胀闷。时有寒热，欲呕，纳减，大便日行2～3次不实，溲黄，全身瘙痒。目肤晦黄，苔薄黄腻不鲜，四畔暗黑色，乃阴黄之候。治拟温中化湿退黄。
茵陈15g，炙桂枝9g，淡干姜3g，陈苍术12g，制厚朴6g，炒柴胡10g，姜半夏18g，藿香梗10g，广木香10g，茯苓皮12g，淡豆豉12g，炒荆芥6g。7剂。
10月17日二诊：胃纳渐启，胃脘及右胁下闷略缓，欲呕不止，大便日行2～3次渐实，溲黄，目肤晦黄，寐汗上半身甚多，全身瘙痒，苔薄黄腻不鲜暗黑稍退。前方去淡豆豉、藿香梗、炒柴胡，加炒陈皮10g，生姜3片、金钱草30g。7剂。
10月24日三诊：胃纳渐启，但食后脘胀隐痛，呕止，大便日行2次已实，溲黄，目肤晦黄较浅，寐汗上半身已大减，全身瘙痒，四肢起发湿疹，下肢较甚，挤出黄水，胸腹起发细疹均瘙痒。苔前半薄腻，黑色渐退，治守原意出入。前方去生姜、陈皮，加防风9g，生薏苡仁12g。7剂。
10月31日四诊：胃纳已启，脘胀隐痛已微，大便转实，次数正常，溲黄不甚，目肤晦黄色已浅，寐汗上半身已止，四肢起发湿疹下肢较多挤出黄水均已好结痈，胸腹部起发细疹瘙痒已除。10月28日查肝功能；黄疸指数5U，余（-），苔见前，原意出入。前方去荆芥、防风，加泽泻15g，车前子18g。11剂。
本方服11剂后，目肤晦黄大减，其他症状均消失，用上方加减续服月余，调理而愈。
按：本例根据黄色晦暗，食欲不佳，大便不实，苔四畔暗黑色等症状，辨证为脾阳不振，寒湿留滞，瘀阻血脉，属于阴黄范围，故治以温中健脾燥湿。处方中不用苦寒，庶几无碍中之弊。
医案出处：《吴士彦临证经验集》
验案3
李某，男，31岁。1931年夏来诊。
患者自述病经二三月，因周身黄疸，曾服柴胡平胃及茵陈汤多剂，效不显。症见面目全身晦黄不荣，肌肤水肿，四肢冷，自汗淋淋衣被尽染黄色。胸膈痞闷，食少神疲，大便稀溏，小便黄短。脉象濡滞，舌质淡、苔白腻。
此属久病，过服苦寒，脾肾之阳受损，运化失司，邪从寒化，呈现阴黄之候。法当温运渗利，兼理气和胃。
制附子（先煎）30g，茵陈12g，桂枝9g，茯苓30g，砂仁（杵碎）9g，陈皮6g，川干姜9g，炒薏苡仁12g，小红枣11枚。
二诊：上方服2剂，患者面目全身黄疸、水肿、自汗均减，肢冷转温，胸膈舒畅，小便清长，大便渐干。脉象濡缓，舌白腻退。此阳气渐回，脾运复苏。寒湿未尽，续宜温运渗化。
制附子（先煎）30g，茵陈12g，茯苓30g，猪苓9g，桂枝9g，炒泽泻9g，川干姜9g，大枣5枚。
三诊：上方连服4剂，黄疸、水肿、自汗诸症消失。脉弱缓，舌粉红而润。饮食增加，二便正常。病后体虚，脾肾未强。再拟下方调补，数剂而安。
制附子（先煎）30g，党参15g，白术12g，茯苓神15g，砂仁（杵碎）6g，陈皮6g，炒薏苡仁12g，生甘草3g，川干姜6g，大枣3枚。
按：本案患者胸膈痞闷，食少神疲，大便稀溏，小便黄短，脉象濡滞，舌质淡、苔白腻，诸症为脾失健运、脾为湿困之象。患者久病，又过服苦寒之剂，脾肾之阳因之受损，运化失司，邪从寒化，故呈现阴黄之候。久病及肾，湿最伤阳，肾阳亦亏。治当立温运渗化，脉象由濡滞而渐缓和，诸症迅退，可以知其为正法。
医案出处：《姚贞白医案》
验案4
卢某，男，48岁。
病名：寒湿阴黄。原因：时值暑热，喜饮冷水，又常于阴凉处当风而卧，以致湿邪不得由汗而出，困于脾家，蓄蕴日久，致成斯疾。症候：面目遍体黯黄如嫩绿，小便清白，大便溏泄，不热不渴，倦怠无神，常若离魂者。诊断：左右六脉沉迟而缓，来去无神。
察其平素所好，参合脉症，知系寒湿阴黄症也。治宜温通，议以茵陈加附子、干姜主之。仍以茵陈利湿为君；以附子、干姜回阳温中为臣；以薏苡仁扶土化湿为佐；以茯苓利水除邪为使。
茵陈24g，制附片9g，川干姜6g，炒薏苡仁12g，茯苓12g。
此方连进2剂，溏泄渐止，黄亦稍退，各症均有转机，仍照前方加焦白术9g，白芍6g，陈皮4.5g，六一散（包煎）12g。又接进3剂，6日后各症痊愈。
按：本案为阴黄之症，脉症俱阴，故以温通为法，温阳化湿为正治。
医案出处：《全国名医验案类编》—陈作仁
验案5
张某，男，36岁。
仲夏，头昏，心跳，腿胀，溏泄，食欲减退，身目俱呈暗黄色，小便亦现微黄，舌苔薄白，脉象带缓。
辨证属劳伤元气，脾失健运，寒湿在里不解，阻塞胆汁入肠，渗入血液，循环外溢。治法以温化沉寒，淡渗湿邪。加减当归白术汤主之。
当归9g，白术12g，茯苓12g，桂枝4.5g，法半夏6g，陈皮3g，茵陈30g，苍术6g，炙甘草3g，鸡内金9g。
4剂脉平病减，黄退十之六七，改加味附子理中汤治之。
制附片9g，白术12g，黄芪9g，当归9g，茵陈24g，炙甘草6g，干姜3g，党参12g。
6剂康复。
按：本案为脾气虚弱，寒湿阻遏型阴黄。初诊用当归白术汤温运中焦。正如仲景所说“身目为黄，寒湿在里，以为不可下也，于寒湿中求之”。故在温运中阳中加茵陈利尿退黄，加鸡内金消食。尤其桂枝一味，既可芳香醒脾，又可辛温宣发，帮助诸药通利三焦，利尿退黄。继以附子理中汤加茵陈，也就是茵陈术附汤加味而痊愈。
医案出处：《蒲园医案》—赖良蒲
五、酒伤致疸
验案1
赵某，男，70岁。1960年4月4日初诊。
今年2月10日始，自觉腹部胀满，大便干燥，休息2天后缓。自2月23日起，全身黄染，经治疗渐退，后又自服茵陈汤及单方泥鳅鱼，黄疸全消。但仍乏力，纳呆，腹胀如故，大便自如，小便尚可。入院前10天，饮酒数次，病又复发，身黄，右胁疼痛，腹胀及便秘加剧，小便涩少，色如胆汁，面目橘黄，舌苔黄腻，脉象弦数。
此因饮酒无节，伤及脾胃，运化失司，湿热交蒸，引动宿疾。当以清热利湿，化浊开郁之法：
茵陈50g，滑石25g，木通15g，藿香10g，豆蔻15g，射干10g，黄芩15g，连翘10g，薄荷7.5g，郁金15g，川贝母10g，石菖蒲10g。3剂。水煎服。
4月9日二诊：病见转机，舌脉改善，守方14剂，黄疸基本消退，食欲大振，精神愉快，二便调畅。又进20余剂，其病若失。并嘱其戒酒，以绝复病之源。
按：黄疸之由，总由湿热；湿热之因，多因停浊；停浊之缘，常缘气郁。故当清热利湿，开郁化浊。但临床习用茵陈汤，其清利之功有余，开化之力不足，不若甘露消毒饮兼而有之，更胜一筹。
医案出处：《孙允中临证实践录》
验案2
黄某，女，48岁。
因畏寒发热，右上腹疼痛1天半急诊。既往有慢性胆囊炎、胆石症，此次因吃喜酒后，当晚疼痛发作，并伴有寒战，旋即高热达40℃，恶心呕吐，吐出黄水，口苦口黏，大便未解，尿黄赤，脉弦数，舌苔黄腻，查体：巩膜轻度黄染，右上腹部肌肉紧张，有压痛，胸胁苦满，墨菲征阳性，查总胆红素2.6mg%，谷丙转氨酶185U。
辨证属少阳、阳明合病，少阳肝胆郁热，阳明湿热发黄。治拟和解少阳，内泻热结，方用大柴胡汤加减。
柴胡30g，黄芩15g，白芍30g，枳实10g，法半夏10g，全瓜蒌30g，陈皮10g，竹茹6g，酒大黄（后下）6g。
3剂后复诊诉：服药次日仍稍有往来寒热，但体温最高仅38℃，大便已解，疼痛缓解。3剂服完已无发热，未再疼痛，大便日二三次，为稀便。乃改用四逆散合小陷胸汤治之。
柴胡15g，枳实10g，白芍30g，黄连6g，法半夏10g，全瓜蒌30g。
7剂后复查总胆红素在1.0mg%以下，谷丙转氨酶正常。嘱注意饮食，避免反复发作。
按：本案患者有慢性胆囊炎、胆石症病史，因饮食不慎致胆囊炎急性发作，以黄疸为主要表现，辨证属阳明湿热发黄，然而病之本在肝胆，肝胆之气机疏泄失常，故本案属少阳、阳明合病，蒲氏拟大柴胡汤加减以和解少阳，内泻热结。药后疼痛缓解，然仍有往来寒热，再予四逆散合小陷胸汤，疏理肝胆之郁滞，清化未散之热结，则黄疸可退，肝功能恢复正常。
医案出处：《蒲辅周医疗经验》
验案3
万某，男，64岁。
病名：湿热黄疸。原因：此人好饮酒，数斤不醉，适值六月暑湿当令，又饮酒过量，致有黄疸重症。证候：壮热不退，面目遍身色如老橘，口渴思饮，大小便秘，日渐沉重，卧床不起。诊断：六脉沉实而数，舌苔黄燥。察其致病之由，参以脉症，知系湿热阳黄重症也。
阳黄宜清解，因仿仲景茵陈加大黄栀子汤主之。以茵陈利湿清热为君；以大黄、厚朴通大便为臣；以栀子清心肾之热为佐，加木通利水道，使邪由前阴分走不致停滞为使。
茵陈30g，生大黄9g，厚朴4.5g，炒黑栀子9g，汉木通4.5g。
此方连进2剂，二便均通，黄亦稍退，脉象亦较前柔和。仍照前方减去木通，加茯苓9g，六一散（包煎）12g，续进2剂。
至4日黄症已退过半，但年高气弱，不宜过于攻伐，因照原方去大黄，加薏苡仁12g。又接服4剂，未10日而黄症逐渐痊愈矣。
按：本案为湿热并重型黄疸，脉症俱实，治宜清泄，方仿茵陈加大黄栀子汤，4剂邪祛大半，年过六旬，稍加薏苡仁健脾。8剂而收全功。
医案出处：《全国名医验案类编》—陈作仁
验案4
金某，男，成年。
病已5天，曾经战栗，而后发热。察其两目有充血状，小溲短赤。目赤者当下之，溲赤者当利之，予导赤散加味。
生地黄15g，木通4.5g，生甘草梢4.5g，茵陈15g，车前子18g，草决明12g，茺蔚子12g，白薇12g，郁李仁9g，淡竹叶30片。
二诊：药后热即退清，全身乏力，头目眩晕，两目充血，小溲短赤而痛。平素嗜酒，体质丰腴，湿热之蕴结久矣。
生苍术9g，川黄柏9，怀牛膝9g，茵陈15g，栀子皮9g，生地黄15g，冬青子9g，墨旱莲9g，生甘草梢4.5个。
三诊：黄疸症状具备，其主症有五：①两目发黄，小溲短赤；②肝区触痛；③高热，脉数；④呕哕频仍；⑤夜寐烦躁，不可名状。
茵陈15g，黑栀子9g，连翘9g，鲜生地黄（捣汁、冲服）90g，白薇9g，竹茹叶9g，冬葵子9g，泽泻9g，石韦9g，鲜芦根1尺。
四诊：越宿热退神清，病势之变化，与昨判若霄壤；两目仍黄，小溲短赤。凉血淡渗之剂续进。
原方加猪苓9g，冬瓜子、皮各15g。
五诊：心烦、呕吐、高热、脉数俱不再见，目之黄、溲之赤亦减。
茵陈15g，草决明9g，茺蔚子9g，郁金4.5g，冬葵子9g，泽泻9g，赤猪苓、赤茯苓各9g，车前子18g。
按：本案中患者初起曾战栗，即有表证，表解后湿热之邪未得透泄，治用导赤散加茵陈、车前子、白薇清热利尿，草决明、茺蔚子清肝热。二诊两目充血，小溲短赤而痛，平素嗜酒，为湿热蕴结之证，用三妙丸加茵陈、栀子清热泻火利湿，过用寒凉易伤及阴液，故方中加生地黄、墨旱莲防清热伤阴。三诊出现高热、烦躁、呕哕等症，为湿热化火伤阴，故在大队清热利湿退黄药中，重用生地黄，加白薇以滋液益阴。四诊热退，续用凉血利湿之品。五诊诸症悉减，以利尿渗湿为主，清余热以巩固疗效。
医案出处：《章次公医案》