第一节 肝炎 (3)
服药7剂，肝区胀痛、口苦、尿黄诸症明显减轻，饮食好转，面色转润，守方加减治疗。1个月后复查肝功，ALT降到28U/L，再与上方加减进退，巩固疗效。其后多次化验肝功，ALT值稳定在正常水平。
按：病毒性肝炎多由“湿热毒邪”内侵所致，先病肝之气分，继而由气及血，病入血分。本案患者为肝火病在气分，其临床特征是：肝区胀满疼痛，纳呆，恶心，恶闻腥荤气味，倦怠嗜卧，小溲黄赤，大便不爽，脘腹胀满，面生尖浊，如蒙油垢，舌体大，舌质红，苔厚腻。脉弦滑或弦数。血液化验检查一般可见转氨酶与，对此应用“柴胡解毒汤”治之，疗效非凡。
医案出处：《刘渡舟临证验案精选》
验案2
杨某，女，36岁。1978年10月3日诊。
2个月前在某大医院确诊为病毒性肝炎（甲、乙混合型），虽经中西医反复调治，然体质日趋衰弱，肢体枯瘦如柴，肌肉尽削，状极骇人。右胁下痛无休止，饮食日少，溺如浓茶，腹中热如火烘。神疲气奄，弱不禁风。肝区压痛明显，触之肝大如掌，舌红有紫点，脉象弦细。
辨证为肝胆木郁，脾土大伤，湿热交困，正虚邪实。治宜先用固阴解毒，兼清实邪。
金钱草30g，滑石30g，沙参15g，石斛15g，车前子12g，半夏12g，鸡内金12只，茵陈15g，麦芽15g，丹参30g，扁豆20g，青皮9g。
10月7日二诊：服药4剂，胁痛大减，已思饮食，腹热亦除，溺转淡黄，脉较柔和，舌质仍红。治当续用实脾阴以柔润肝木。
石斛15g，鳖甲10g，石韦15g，何首乌20g，合欢皮15g，丹参30g，玉竹12g，大麦芽15g，玫瑰花10g，白芍15g，鸡内金12g，白蒺藜10g，山药30g，太子参15g，炒莱菔子15g。
10月28日三诊：服上药10剂，舌转淡红，肌肉稍充，胁痛不作，肝大缩小，食欲旺盛。遵上方去鳖甲、石韦、何首乌；加白术、茯苓、党参、莲子、山楂以健脾助运，巩固疗效。上方连服7剂，诸症痊愈。4个月后随访，病未复发。
按：木克土为肝强脾弱，抑肝扶脾本为正治，然多有用四君子汤、六君子汤以补土之阳者，而忽略在辨证基础之上，应该益脾之阴。殊不知补土之阳，易有助肝邪之虞；而补土之阴，正可柔肝滋肝，以利病痊。
医案出处：《张鹳一医案医话集》
验案3
张某，男，32岁。1980年11月5日初诊。
病7月余，曾患黄疸型肝炎，现目肤黄已消退，但小便色黄，胁腹间胀痛至今，神疲，刷牙时出血已2年，苔薄黄前半部薄嫩，脉细弦尺数。诊为慢性肝炎。
此属肝脾不调，湿热与气互滞，肾经虚火上炎，治宜滋阴养肝，佐以清热利湿。
当归炭10g，炒白芍18g，生地黄21g，怀山药18g，焙牡丹皮10g，墨旱莲18g，茯苓15g，泽泻15g，淡鳖甲18g，牡蛎30g，生麦芽30g。21剂。
12月3日二诊：胁腹间胀痛大减，刷牙有血减少，纳启便调，当再养肝滋阴，凉血软坚。前方去生麦芽，加仙鹤草15g。20剂。
1981年1月2日三诊：近7天来饮食不佳，刷牙出血未除，晨起尿黄，苔薄黄尖边薄腻，乃湿郁气滞，脾胃运降不及，法当前意之中佐入燥湿，引火归原法。
女贞子12g，怀山药18g，墨旱莲15g，当归炭10g，羊乳18g，茯苓12g，陈苍术10g，炒陈皮10g，煨葛根10g，谷芽12g，肉桂3g。6剂。
1月11日四诊：肝功能复查黄疸指数7U，余均正常。胃纳较启，刷牙仍有血不多，胁腹间时或略痛，法当和中益气，佐以滋阴凉血。
炒党参15g，白术10g，炒白芍18g，炙甘草6g，炒当归10g，女贞子18g，怀山药18g，墨旱莲18g，仙鹤草18g，茯苓12g。7剂。
1月24日五诊：牙血已止，上恙消失，时或尿黄，肝肋下刚触及，再来养肝和中，益气渗湿。前方去墨旱莲、仙鹤草、女贞子、党参；加炒川芎6g，陈皮10g，海金沙15g，太子参18g。7剂（隔日1剂）。
按：本例病程较长，虽然经治疗后黄疸已消退，但尚有胁腹间胀痛，小便色黄等症，说明还有气机阻滞，湿热残留之象。同时本患者肾阴较虚，虚火上炎，血热妄行，刷牙出血达2年之久，而舌质薄嫩、脉象细弦尺数，证属虚实交错，故用当归、白芍、生地黄等滋阴养肝，牡丹皮、鳖甲、牡蛎、墨旱莲等养阴凉血止血，软坚缓消破积，茯苓、泽泻等渗利湿热，以生麦芽疏理肝气，治疗中始终以补益正气为主，佐以清利湿热以除余邪而收效。
医案出处：《吴士彦临证经验集》
验案4
许某，男，56岁。1963年1月15日初诊。
2个月来腹胀，右肋下隐痛，不思食，不知饥，厌油腻，口苦，口渴思饮，下肢股内外廉时有颤动，睡眠不佳，常服安眠药，大便不成形，每日二三次，小便黄少，1个月前曾在某医院检查肝大；肝功能化验血清谷丙转氨酶较高（270U），昨日复查为680U（该院正常范围在100U以下），眼白珠青，微带黄色，面色微黄，舌质红，苔微黄白腻，脉弦细数，素性急，过劳。
辨证属脾胃失调，湿聚热郁，肝失疏泄，三焦不和。治以调脾胃，清湿热，疏利三焦之法。
茵陈、茯苓各10g，猪苓6g，滑石10g，焦栀子4.5g，大豆黄卷12g，大腹皮6g，通草3g，防己4.5g，厚朴6g，炒枳实3g，郁金6g，石斛12g，炒麦芽9g。服7剂，隔日1剂。即日午后入某医院住院仍服此中药。
2月5日二诊：服药后口苦及腹胀见轻，食欲好转，小便仍色黄，大便每日2次已成形，经该医院进一步检查（胆囊有炎症，谷丙转氨酶已降至125U），诊断为急性无黄疸型传染性肝炎。脉转弦缓，舌质红稍退，苔薄白黄腻，仍宜和肝胆，调脾胃。
原方去防己、大腹皮，加陈皮4.5g，竹茹6g，法半夏6g，焦栀子改为6g。7剂。隔日1剂。
2月23日三诊：服药后病情稳定，食欲增强而知饥，口苦见轻，二便同上，血清转氨酶近来检查为140U，舌质正常，腻苔见退，脉弦缓，仍宜继续调肝脾、清湿热。
茯苓10g，生白术4.5g，泽泻4.5g，猪苓4.5g，茵陈9g，滑石9g，通草3g，大豆黄卷9g，薏苡仁15g，扁豆衣6g，海金沙9g，麦芽6g。7剂。隔日1剂。
3月4日四诊：服药后饮食、二便皆恢复正常，已无口苦及腹胀，稍有疲乏感，近来谷丙转氨酶87U，舌质正常，苔已退净，脉缓有力，左关弦数，仍以和脾胃，调肝胆以资稳固。
党参4.5g，白术4.5g，茯苓9g，炙甘草15g，山药9g，莲子9g，薏苡仁12g，石斛9g，鸡内金6g，炒谷芽6g，大枣9g。5剂。隔日1剂。
以后检查，一切正常，遂出院停药，以饮食调理而恢复健康。
按：蒲氏以调脾胃，清湿热，疏利三焦之法治疗急性无黄疸型肝炎，方中茵陈、猪苓、滑石、栀子、大豆黄卷、通草、防己、泽泻、扁豆衣、海金沙清热利水，使湿热之邪从小便解，以大腹皮、厚朴、枳实行气除满，以郁金疏肝解郁，以茯苓、白术、薏苡仁、石斛、麦芽健脾益胃。药后病情好转，谷丙转氨酶渐复正常。后又以四君子汤加减和脾胃，调肝胆以巩固疗效。
医案出处：《蒲辅周医案》
五、肝肾阴虚
验案1
莫某，女，26岁。
2年前因肝区不适，乏力，查血肝功能异常，谷丙转氨酶215U，麝浊、锌浊均增高，HBsAg血凝法1∶128，经用左旋咪唑、肌苷、肝舒乐、黄芩苷、黄芪针及中药治疗10个月，每月复查肝功能1次，SGPT一度下降，旋又回升，HBsAg始终阳性；近查SGPT121U，HBsAg对流法（+），麝浊11U，锌浊13U，蛋白电泳(28.1%，乃转来治疗。
现症：肝区时有不适，口干，唇红，或见齿、鼻衄，面颧部红，有赤缕布露，腿酸乏力，大便干，少行，尿黄，舌苔中后部黄腻，质红，脉细弦滑。
辨证属湿热结不化，肝阴耗伤，病渐及肾。治以化肝解毒，以治其标，佐以滋柔肝肾兼顾其本。
矮地茶、虎杖、红藤各20g，贯众10g，黑豆、石斛、生地黄、墨旱莲各12g，甘草3g。连服20剂。
因面部散发颗粒，瘙痒不适，上方加炒黄柏6g，紫草、牡丹皮各10g，大青叶、半边莲各15g，以清血解毒。再服15剂。复查HBsAg（-），SGPT正常，麝浊8U，锌浊13U，蛋白电泳(23%，自觉症状亦逐渐改善，肝区不适感消失，衄血渐止，面颧红赤消退，口干已不显著，舌苔薄黄腻，质红，脉小。肝经湿热瘀毒渐化，但阴伤难以骤复，防其湿热复萌，再予化肝解毒、滋养肝肾、标本兼顾。
矮地茶、虎杖、红藤各20g，黄柏6g，牡丹皮10g，生地黄15g，石斛、墨旱莲、麦冬、炙黄精、制何首乌各12g，甘草3g。
再服30剂。复查肝功能正常，HBsAg对流法、血凝法均（-），蛋白电泳(19%，守原方断续服药以求巩固，每月复查1次肝功能及HBsAg、蛋白电泳，先后共7次，均属正常，病情无反复。
按：湿热结不化，肝阴耗伤，病渐及肾，故治疗上解毒与滋柔肝肾并施，以标本兼顾。慢性肝炎的治疗必须持之以恒，本案患者坚持服药共60余剂而终能获效，故临床治疗时需得到患者的理解和配合。
医案出处：《周仲瑛临床经验辑要》
验案2
杨某，男，25岁。1971年5月28日初诊。
胁肋隐隐作痛，5年有余。5年多来，常有两胁隐隐作痛，头昏目眩，夜热盗汗，腰膝酸软，纳差，大便干，小便色黄。迭进清热疏肝之剂，收效甚微，而来诊。诊见皮肤及巩膜无黄染，腹部柔软平软，肝肋下2cm。肝功能：谷丙转氨酶250U。余项正常。面色微青，两颧潮红，精神倦怠，形体消瘦。舌质红，少苔，脉象弦数无力。
辨证属肝肾不足，气血亏虚，阴虚内热。治以滋肝肾，养阴血，疏肝郁。方用一贯煎加味。
沙参12g，生地黄15g，麦冬12g，枸杞子12g，当归6g，川楝子6g，栀子9g，白芍9g，酸枣仁12g，甘草6g。3剂。水煎，分3次服。
6月1日二诊：胁肋隐痛减轻，头昏目眩好转，余症同前，原方加山萸肉12g，连进5剂，用法同前。
6月6日三诊：胁痛已不明显，头昏耳鸣及口干舌燥减轻，夜能安卧，手足心发热及腰膝酸软好转，盗汗已止，别无异常。舌质淡红，苔薄白，脉弦略数。守上方再进5剂，用法同前。