第三十四章 风湿病中医诊治手册各论（24）
二十四、骨关节炎
骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种常见的慢性进行性关节疾病。多见于中老年人，女性多于男性，好发于负重较大的膝和髋关节、脊柱及手指关节等部位。本病又称退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎和肥大性关节炎等。
中医将OA归属为“骨痹”范畴。
（临床表现）
1.关节疼痛初期轻微，逐渐加重。有些病人在静止或晨起时感到疼痛、僵硬，但活动后减轻，称之为“休息痛”。
2.关节肿胀当OA伴有滑膜炎时可发生积液，出现关节肿胀，浮髌试验呈阳性。
3.关节功能障碍活动时可有各种不同的响声，严重时关节周围肌肉挛缩，主动、被动活动受限。
4.关节畸形后期可出现膝内、外翻畸形，髋关节挛缩等。
5. X线片表现关节间隙狭窄，关节边缘骨赘形成。后期骨端变形，关节表面不平整，软骨下骨硬化和囊性变。
6.实验室检查正常。
（鉴别诊断）
1.类风湿关节炎女性多见。20％以上患者有皮下结节；多破坏腕和手、足近端小关节；侵犯二尖瓣；60％～80％RF呈阳性；金制剂治疗有效。
2.风湿性关节炎本病临床上以青少年多见。病变主要累及大关节，主要表现为游走性关节疼痛，但本病症状缓解后关节功能可恢复正常。
（病因病机）
1.中医病因病机年过四十，肝肾亏虚，气血不足，筋骨失养，风寒湿乘虚痹阻经脉，经气不通，不通则痛。
2.西医病因病理
（1）原发性OA：病因不明。可能与软骨营养、代谢异常、应力平衡失调、累积性微小创伤等有关。
（2）继发性OA：可由先天性畸形、创伤、关节不稳、关节畸形、医源性因素等所致。
两类OA均可使关节软骨软化、软骨下骨外露，继发骨膜、关节囊及周围肌肉的改变，导致关节局部应力改变。
（辨证论治）
1.肝肾虚亏证
症状及表现：关节隐痛，腰腿酸软，活动不利，不能久立、远行。伴头晕目眩、耳鸣耳聋。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：补肾益精。
方药：六味地黄汤加减。熟地黄12g，当归12g，茯苓12g，泽泻12g，山茱萸9g，山药12g，川牛膝12g，桑寄生12g，续断12g。
方解：肝肾不足为本方主证，故方中熟地黄、山茱萸滋肾补阴，茯苓、泽泻健脾利湿，当归养血活血，续断、寄生、牛膝补肝肾强筋骨。
2.肝肾亏虚、痰瘀交阻证
症状及表现：关节僵硬冷痛，肿胀肥厚感，痿弱无力。形寒肢冷，舌淡胖，苔白滑腻，脉滑或弦细。
治法：补益肝肾，活血化瘀。
方药：右归丸加活络丹。熟地黄12g，当归12g，山茱萸9g，山药12g，川牛膝12g，桑寄生12g，续断12g，茯苓12g，浙贝母9g，赤芍9g，陈皮6g，车前草30g，生甘草3g。
方解：熟地黄、山茱萸、牛膝、续断补益肝肾、活血化瘀，茯苓、山药、浙贝母、陈皮健脾利湿化痰。
3.脾肾两虚、湿注骨节证
症状及表现：关节酸痛或有肿胀，活动后或阴雨天加重，肢体麻木，面色少华，食少便溏。舌淡，苔腻，脉浮弦无力。
治法：祛风除湿，健脾助运。
方药：独活寄生汤加减。独活12g，防风6g，桑寄生12g，秦艽6g，细辛3g，桂枝6g，地黄12g，赤芍9g，白芍9g，当归9g，党参12g，茯苓12g，杜仲15g。
方解：独活、桑寄生祛风除湿、养血和营、活络通痹为主药；牛膝、杜仲补益肝肾、强壮筋骨为辅药；当归、芍药补血活血；党参、茯苓、甘草益气扶脾，均为佐药，使气血旺盛，有助于祛除风湿；又佐以细辛以搜风治风痹祛寒止痛，使以秦艽、防风祛周身风寒湿邪。
4.肝肾不足、筋脉瘀滞证
症状及表现：关节疼痛如刺，痛有定处而拒按，或胫软膝酸活动不利，病情反复不愈。舌紫暗，或有瘀斑，脉弦涩。
治法：补肾活血化瘀。
方药：骨刺丸加减。当归9g，制川草乌各9g，独活9g，细辛3g，防风6g，桂枝6g，白芷9g，红花6g，川牛膝12g，杜仲15g，续断15g。
方解：当归配红花、牛膝活血化瘀通络，川草乌配桂枝、细辛温经散寒、通络止痛，杜仲、续断补益肝肾，共奏补肾化瘀散寒止痛之功。
（针灸）
局部取穴。上肢：肩髃、曲池、外关、合谷。下肢：环跳、秩边、伏兔、阳陵泉、犊鼻，腰背：夹脊穴、天宗、委中。施用平补平泻手法，也可加灸或拔火罐。
（中成药）
风湿骨痛胶囊、祖师麻片、左归丸、右归丸、十全大补丸等。
（单方验方）
川草乌、独活、威灵仙、花椒等熬膏外敷。
（其他疗法）
内服非甾体类消炎止痛药，关节内注射透明质酸钠，关节镜检查治疗，手术干预等。
（外治法）
药熏、药浴，中药外敷、外涂、外搽。
（食疗）
杜仲、熟地黄、续断烧蹄筋；杜仲泡茶。
（康复）
减轻膝关节的负荷，加强股四头肌功能锻炼，以维持膝关节的强度及稳定性，防止膝关节屈曲挛缩。
（临床经验及体会）
对于早期OA病人，综合保守治疗效果较好，对于中晚期OA病人，则须手术干预。
（预防与护理）
避免外伤，避寒保暖，适当功能锻炼，保持关节于功能位，忌杂药乱投。
（预后）
虽然OA是一种慢性进行性关节疾病，但如能早期积极综合治疗，其预后一般是满意的。
（戴琪萍）