第三十三章 风湿病中医诊治手册各论（23）
二十三、痛风
痛风（gout）是由长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引起组织损伤的一组异质性疾病。临床特点表现为高尿酸血症和特征性急性关节炎反复发作，在关节滑液的白细胞内可找到尿酸钠结晶，形成的痛风石，其严重者可导致关节活动障碍和畸形、肾尿酸结石和（或）痛风性肾实质病变等。
痛风属中医“白虎历节”范畴。
（临床表现）
在痛风患者中约有95%为男性，初次发作年龄一般在40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期和慢性期。
1.急性痛风性关节炎发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。体征类似急性感染，有局部发热、红肿及明显钝痛。首次发作多为单关节炎，60%～70%患者首发于第1跖趾关节，90%患者该部反复受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。全身表现为发热、头痛、恶心、心悸、寒战及白细胞升高，血沉增快。
2.痛风间歇期痛风急性发作缓解后，一般无明显后遗症，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。每年可发作数次，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累。甚至关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也有尿酸盐沉积，症状渐趋不典型。
3.慢性关节炎期尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志，见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。典型部位在耳郭，也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下。
4.肾脏病变痛风患者肾脏病理检查几乎均有损害，临床上大约1/3患者出现肾脏症状，可见于痛风病程的任何时期。临床可出现：①尿酸盐肾病；②尿酸性尿路结石；③急性尿酸性肾病。
（鉴别诊断）
1.类风湿关节炎本病临床上女性多见。以关节对称性受累为临床特征，常累及手指的掌指和近侧指间关节，后期可伴手指向尺侧偏斜畸形。约70%病人类风湿因子呈阳性。
2.风湿性关节炎本病临床上青少年多见。病变主要累及大关节，主要表现为游走性关节疼痛，但本病症状缓解后关节功能可恢复正常。
3.化脓性关节炎本病好发于下肢负重的髋、膝关节，关节液为脓性液体，实验室检查可发现致病菌。本病后期可出现较为严重的关节功能丧失。
（病因病机）
1.中医病因病机血气虚劳而关节失养，致使经络空虚，腠理不密，风湿内侵与正气相搏而致病；或瘀血留滞，腠理闭而不通，复遇风寒，则血气瘀滞，注入经络而成痛风；或风湿侵袭，正气虚衰，涉水冒雨，感受风湿，邪入肾经，血脉瘀滞导致痛风；或痰湿流注（患者肥胖，多食肥甘），致脏腑气血功能障碍，三焦水道失于通调，形成痰湿，流注关节而发病。
2.西医病因病理尿酸在细胞外液的浓度，取决于尿酸生成速度和经肾排出的平衡关系，尿酸生成增多，或排泄减少，或排泄虽不减少但生成超过排泄，或生成增多与排泄减少同时存在，均可使尿酸积累而出现血液尿酸增高，尿酸盐在组织内沉积而造成痛风的组织学改变，发生痛风性关节炎或肾尿酸结石。
（辨证论治）
1.风寒湿阻证
症状及表现：关节冷痛，疼痛较剧，肿胀难消。舌淡，苔白，脉弦紧。
治法：祛风散寒，祛湿通络。
方药：蠲痹汤加减。
组成：天麻10g，钩藤20g，木瓜10g，萆薢15g，当归15g，白芍15g，续断12g，黄芪15g，牛膝10g，僵蚕12g，松节15g，威灵仙15g。
方解：方中天麻、钩藤、僵蚕祛风，续断、威灵仙通络中之气；当归、白芍血络而利关节；萆薢、木瓜舒筋除痹；黄芪益气以助血行，可收血行风自灭之效。配入牛膝领诸药上出下行，左右逢源，各不相悖，以使风痰湿都得蠲除。
2.风湿热瘀证
症状及表现：关节红肿疼痛，甚则痛不可伸，得冷稍舒，或兼身热恶风。舌红，苔黄，脉滑数。
治法：祛风除湿，清热通络。
方药：桂枝芍药知母汤加减。
组成：桂枝12g，白芍9g，知母12g，生姜15g，白术15g，防风12g，麻黄6g，制附片6g，炙甘草6g。
方解：方中桂枝、麻黄、防风湿散风寒，芍药、知母和阴防热燥，生姜、甘草调胃和中。白术配附子温经散寒，祛寒湿痹痛捷效。诸药共奏祛风寒湿、温经脉、止疼痛之效。
3.痰瘀互阻证
症状及表现：关节肿痛日久，渐现强直畸形，屈伸不利，并伴皮下结节，肌削形瘦，神疲，腰膝酸痛，头晕目花等。舌暗淡，苔薄，脉细或细涩。
治法：滋养肝肾，祛邪通络。
方药：独活寄生汤加减。
组成：独活9g，桑寄生15g，秦艽10g，防风10g，细辛6g，当归9g，白芍9g，川芎9g，生地黄12g，杜仲9g，牛膝9g，人参10g，茯苓9g，甘草9g。
方解：方中用独活、桑寄生祛风除湿、养血和营，活络通痹为主药；牛膝、杜仲补益肝肾、强壮筋骨为辅药；川芎、当归、芍药补血活血；人参、茯苓、甘草益气扶脾，均为佐药，使气血旺盛，有助于祛除风湿；又佐以细辛以搜风治风兽祛寒止痛，使以秦艽、防风祛周身风寒湿邪。各药合用，是为标本兼顾，扶正祛牙之剂。对风寒湿三气着于筋骨的痹证，为常用有效的方剂。
4.肝肾虚亏型
症状及表现：关节肿大，僵硬冷痛，恶寒，四肢厥冷，腰酸腿软，小便清长。舌质淡，苔白，脉沉迟。
治法：温补肾阳，散寒通络。
方药：金匮肾气丸加减。
组成：干地黄30g，山药18g，山茱萸12g，茯苓8g，牡丹皮8g，泽泻6g，桂枝2g，附子（炙）2g。
方解：附子、桂枝为主药，各取少量，取“少火生气”之意，意在微微补火以鼓舞亏虚的肾中阳气，补命门之火，引火归源；再辅以地黄等六味药物滋补肾阴，促生阴液；如此配伍组方是本着阴阳互根的原理，阴阳并补，使得“阳得阴助，而生化无穷”，为进一步治疗肾阳虚水肿，药物精当配伍，使其具有温补下元，壮肾益阳，化气利水，消肿，引火归源的功效。
（针灸）
局部取穴。上肢：肩髃、曲池、外关、合谷。下肢：足三里、血海、膝阳关、内膝眼、环跳、秩边、伏兔、阳陵泉、犊鼻。腰背：夹脊穴、天宗、委中。施用平补平泻手法，也可加灸或拔火罐。
（中成药）
痛风灵冲剂、祖师麻片、左归丸、右归丸、十全大补丸等。
（单方验方）
川草乌、独活、威灵仙、花椒等熬膏外敷。
（其他疗法）
非类固醇类抗炎药（NSAIDs），若无使用禁忌证时可以考虑使用萘普生、吲哚等COX2抑制剂，其次推荐使用类固醇激素口服或局部关节腔注射。
（外治法）
药熏、药浴，中药外敷、外涂、外搽。
（食疗）
杜仲、熟地黄、续断烧蹄筋；杜仲泡茶。
（康复）
痛风性关节炎病人应减轻膝关节的负荷，加强股四头肌功能锻炼，以维持膝关节的强度及稳定性，防止膝关节屈曲挛缩。
（临床经验及体会）
禁烟酒，多饮水，低嘌呤饮食；中药成分如丹参活血化瘀；静脉用碳酸氢钠碱化尿液；依病人耐受情况选用一种NSAIDs类药物；碳剂促进尿酸的肠道排泄；在病情缓解期主要以苯溴马隆促进尿酸排泄，苏打片碱化尿液及常规饮食教育。经以上方案治疗后，多数病人治疗效果较好。
（预防与护理）
痛风患者应采用低热能膳食，保持理想体重，同时避免高嘌呤食物（动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤等），应严格戒饮各种酒类，每日饮水量应在2000ｍｌ以上，以保证足够尿量。同时避免诱因，如暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适，防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物等。
（预后）
如能及早诊断，遵循医嘱，中西医结合治疗方法能使大多数患者过上正常生活。晚期患者经过治疗，痛风石可以溶解，关节功能可以改善，肾功能障碍也可以改善。30岁以前出现初发症状的痛风患者，其病情较重。大约20%痛风患者出现尿酸或草酸钙结石。并发症有尿路梗阻和感染，并有继发性肾小管间质病变。合并高血压、糖尿病或其他肾病者，如未经治疗可进一步导致尿酸盐排泄障碍，这不仅能加速关节内的病理进程，同时也使肾功能进一步恶化而危及生命。
（陈永强）