第十八节 便血
便血指血从肛门而出，或随大便夹杂而下，或下纯血。一般认为消化道出血量在50ml以上即可出现黑粪。由于血红蛋白中的铁在肠管内与硫化物相结合而生成硫化铁，故大便呈柏油样黑色，呕血者多有黑粪。
诊断策略
1．问诊要点重点询问病史、既往史、伴随症状。注意便血量，有无呕血、咯血。便血伴随下列症状，有提示诊断的意义：伴发热者须注意急性传染病、恶性肠肿瘤、急性出血性坏死性肠炎、局限性肠炎等；伴急性腹痛者可见于急性胆管炎、膈疝、急性出血性坏死性肠炎、肠套叠等；伴皮肤黏膜出血者多注意血液病、败血症、钩端螺旋体病、重型肝炎、尿毒症等；伴慢性上腹痛，但出血后疼痛减轻者见于消化性溃疡，疼痛无减轻者常见于胃癌；伴里急后重者可见于痢疾、直肠炎、直肠癌等；便血量少，血色鲜红，在便后滴下或射出，提示为直肠肛管疾病。
2．查体要点重点查体心、肺、腹等。
3．辅助检查要点消化系内镜检查是首选措施，必要时还可做X线钡剂造影、核素、血管造影等检查，以帮助诊断。
4．中医辨证要点
（1）胃肠积热：大便下血，血色鲜红或紫黑，伴发热口渴，喜冷饮，胃中灼痛，口苦纳呆，心烦头昏，大便燥结或不畅，舌红苔黄，脉弦数或滑数。
（2）脾胃虚寒：大便下血，或先便后血，血色紫黯，甚或色黑，经久不愈，脘腹隐痛，喜暖喜按，怯寒肢冷，饮食减退，面色不华，精神疲倦，大便溏薄，舌淡苔薄，脉细缓无力。
鉴别诊断
少量便血多来源直肠、乙状结肠和降结肠疾病，如痔、肛裂、肛瘘、结肠、直肠息肉与癌等；中等量便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成；大量便血应考虑上消化道大出血，急性出血性坏死性肠炎、肠伤寒等疾病，有时也可见于肺结核、回肠远端憩室溃疡等。血与粪便不相混杂者，常见疾病为痔、肛裂、肛瘘、直肠肛门损伤、直肠息肉与癌；血与粪便相混杂者，应考虑结肠息肉与癌，夹有脓血、黏液者，多为细菌性痢疾，血吸虫肠病、肠结核、溃疡性大肠炎、阿米巴肠病等。一般上位结肠出血，血与粪便常相混杂，乙状结肠和直肠出血，血与粪便多不混杂，而是新鲜血液附着于成形大便的表面。粪便的颜色改变与消化道出血部位、出血量和血液在肠道停留时间有关。口腔、鼻咽、支气管、肺、食管、胃出血被吞咽和消化后，粪便呈黑色。上消化道大出血伴有肠蠕动加速时，也可排出暗红血便而不是黑粪；小肠出血，停留时间较长时呈柏油样便，较短而量多时呈暗红色、鲜红色和紫红色血块；结肠、直肠出血则常为鲜红色，但口服铁剂、铋剂、活性炭及熟地等中草药，大便也可呈黑色或褐色，但联苯胺试验则为阴性，停服后粪便则转为正常色。口服酚酜制剂，大便可呈鲜红色，应注意鉴别诊断。
1．肛管疾病脱出肛外的内痔及混合痔，在肛门外可见圆形突起的暗红色的小肿物，直肠镜检查可见内痔呈圆形暗红色痔块，肛裂可见肛管下缘呈线状裂缝。肛瘘随时可见在肛门附近、会阴部或骰尾部有瘘外口，挤压周围可见有少许脓液从瘘口流出。
2．直肠及结肠疾病慢性非特异性直肠、结肠炎查体可发现下腹及左下腹压痛，左下腹可触及肠壁增厚的肠管，肠结核、克罗恩病腹痛常位于右下腹或脐周，压痛明显。由于肠粘连，可出现肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、腹部可触及肿块。结肠、直肠癌可触及局限性肿块，呈结节性硬条状，如癌侵犯周围组织则肿块固定。结肠、直肠的鼓室、息肉查体可无阳性发现，但若继发感染可有局部压痛同时可合并下消化道大出血。
3．小肠病变急性出血坏死性小肠炎，常呈突然发作性腹痛、腹泻，便血和毒血症。腹痛常位于左上腹或左中腹，也可位于脐部或全腹，常伴有恶心、呕吐，粪便呈暗红色或鲜红色糊状血便，具有特殊腥臭味；中度鼓肠，有时可见到蠕动波，腹部压痛明显，当出现腹膜炎时可有腹肌紧张与反跳痛，当出现中毒性肠麻痹时，肠鸣音减弱或消失；肠伤寒出血常在病程的第2周末第3周初，血便特点是暗红色稀赤豆汤样，查体发现伤寒面容与相对缓脉；小肠肿瘤引起出血者较少，小肠恶性淋巴瘤、腺癌、经纤维瘤、平滑肌瘤等瘤体增大，可引起部分或完全性肠梗阻，恶性肿瘤除梗阻外可伴有腹胀、腹痛、食欲缺乏，体重减轻、腹块及血便；小肠血管瘤最主要症状为肠道出血或肠梗阻，可表现为急性大出血，但最多者为长期小量失血所致的贫血。
4．下消化道血管病变肠套叠时除腹痛外腹部可出现肿块，小肠套叠肿块多发生在脐周，移动性较大，回盲部套叠肿块常位于右下腹，呈香蕉形，表面光滑，疼痛发作时包块变硬，间歇期肿块变软。肠系膜动脉栓塞常常发生在心脏病并发心房纤颤的基础上，患者出现突然腹痛，酷似急腹症，晚期出现肠坏死，临床表现休克及血便。
5．全身性疾病流行性出血热患者起病急，有发热、头痛与腰背痛，查体可见面部潮红，血压偏低或出现休克，肾功能损害较重，重者除便血外常常伴有咯血、尿血及皮肤黏膜出血。急性白血病、再生障碍性贫血、血友病等患者便血的同时往往有其他器官的出血现象、骨髓检查有异常发现或凝血系统有异常。结缔组织疾病如系统性红斑狼疮、皮肌炎等检查可发现心、肺、肾等多脏器损害，当胃肠出现并发症时可有便血。
简明诊断流程
治疗措施
1．应急处理收住院，综合给氧、输液、止血、输血等。
2．西医治疗
（1）一般治疗：休息、镇静、严密观察生命体征。
（2）药物治疗
①积极补充血容量。
②止血措施：口服止血药，云南白药、凝血酶；下胃管、冰盐水洗胃、去甲肾液保留；静脉止血药物，酚磺乙胺、氨甲苯酸、维生素Ｋ1。
③制酸药的使用：奥美拉唑、法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁。
④血管加压素的使用：垂体后叶素、精氨加压素、加压素(Glypressin)。
⑤生长抑素及其类似物：生长抑素，善宁(Sandostatin)，血络福(Somatofalk)。
（3）内镜下止血法
①内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液（Monsell）或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收缩作用。
②高频电凝止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。因此，要求病灶周围干净。
③激光止血：近年可供作止血的激光有氩激光（argon laser）及石榴石激光（NdYAG）两种。止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。
④局部注射血管收缩药或硬化药：经内镜用稀浓度1/10000的肾上腺素作出血灶周围黏膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。
⑤放置缝合夹子。
⑥动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：即选择性血管造影介入疗法。在做选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影以诊断上消化道出血的病因的同时，可进行介入疗法，必要时做胃左动脉、胃、十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉的选择性血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注垂体后叶素、血管紧张素胺或去甲肾上腺素，使小动脉和毛细血管收缩，出血停止。
在某些食管静脉曲张破裂出血病人，经血管紧张素胺注射和气囊填塞不能止血，又不能耐受手术，可采用经皮经肝曲张静脉栓塞术以控制出血。
⑦微波组织凝固止血法。
⑧热探头止血法。
3.中医治疗
（1）胃肠积热：清热泻火，凉血止血。方药：泻心汤合十灰散加减，大黄、黄连、黄芩、生地黄、赤芍、地榆、槐角、三七、十灰散、甘草等。
（2）脾胃虚寒 ：温中健脾，养血止血。方药：黄土汤加味，伏龙肝、党参、黄芪、白术、附子（制）、熟地黄、阿胶、生姜、黄芩、甘草、大枣等。
常见误诊原因分析与对策
便血一般见于下消化道出血，特别是结肠与直肠的出血，但偶尔可见上消化道出血。除消化道疾病外，便血也可见于全身性疾病。便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量与血液在肠道停留的时间。上消化道出血如肠蠕动增快时，则可排出较鲜红的粪便而不呈柏油样便；小肠出血时，如血液在肠内停留时间较久，可排出柏油样便；当出血量多，排出较快时则呈暗红色，甚至鲜红色血便或紫红色血块；结肠或直肠出血时，由于血液停留于肠内时间较短，往往排出较新鲜血块；结肠上端出血时，血与粪便常均匀混杂呈酱红色；乙状结肠或直肠、肛门出血时，常有新鲜血液附着于成形粪便的表面；排便后滴血，粪便与血不相混杂者多见于内痔、肛裂、直肠息肉与直肠癌。血便或脓血样便可见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌，偶尔也可见于阿米巴肠病；血便伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象者应考虑肠系膜血管阻塞、出血坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠、肠扭转等；便血伴有皮肤、巩膜或其他器官出血现象者，多见于血液系统疾病及其他全身性疾病，如白血病、弥散性血管内凝血等。