第三章 常见急症症状（3） (3)
（3）沙门菌属性食物中毒：沙门菌属性食物中毒是细菌性食物中毒的主要形式。①常由于食物（肉类、蛋类、鱼类）污染而暴发；②往往同席多人或在集体食堂中多发病，致病菌以肠炎、鼠伤寒与猪霍乱沙门菌较常见，潜伏期一般为8～24h；③表现为急性胃肠炎，常伴畏寒、发热等全身性感染的症状，早期可有菌血症，可伴有腹绞痛、胀气、恶心、呕吐等症状，偶有里急后重；④腹泻水样便，深黄色或带绿色，有恶臭，每天数次至十数次。粪便混有未消化的食物及少量黏液，偶带脓血。霍乱样暴发性急性胃肠炎型沙门菌感染，患者均有剧烈的呕吐与腹泻，体温初升高随即下降，常出现严重的脱水、电解质紊乱、肌肉痉挛、少尿或无尿，如抢救不及时，可在短时内因周围循环衰竭或急性肾衰竭而死亡。与其他细菌感染性胃肠炎的鉴别主要是由患者的呕吐物或粪便中培养出沙门菌。
（4）病毒性胃肠炎：病毒性胃肠炎主要表现为儿童或成人的夏季流行性、无菌性腹泻。临床特点是高度传染性和极低的病死率，有轻度的发热、不适感、恶心、呕吐与稀便等症状。主要诊断依据有：①夏季流行，高度传染；②临床症状和体征较轻，病程有自限性；③除外其他细菌所致的腹泻；④粪便中可分离出轮状病毒。
（5）霍乱与副霍乱：副霍乱系由Eltor弧菌引起，流行特点与霍乱不同，多为地方性流行。也可呈散发或跳跃式。此菌的培养特点、临床表现与病理改变均与霍乱弧菌相同。霍乱的临床特点：①潜伏期一般为2～3d，也可短至数小时或6d之久；②发病急骤，呕吐与腹泻剧烈，呕吐为喷射性，反复不止，粪便及呕吐物为米泔水样，排便量大而无粪质；③严重的脱水，可致周围循环衰竭，血压下降出现休克，严重者可有高热、少尿、无尿、肾衰竭死亡；④常伴肌肉痉挛，尤其是腓肠肌及腹肌为明显。
（6）伪膜性肠炎：伪膜性肠炎是由肠道内顽固性梭状芽胞杆菌异常增殖，产生大量毒素引起。从患者粪便中可检出假膜，假膜外观多呈半透明物质，蛋清样，肉眼较难辨认。将其放入10％甲醛溶液中，则外观较清楚。临床特点为腹泻、水样便，重症者混有假膜。每日腹泻数次至数十次，很少为脓血便。多有诱因，如大手术后、大面积烧伤、严重感染、应用广谱抗生素等。诊断依据：①有诱发因素；②粪便中有假膜；③肠镜活检或粪便培养可发现顽固性梭状芽胞杆菌，或检出此菌的毒素。
（7）血吸虫病：早期血吸虫病中，84.6％有腹泻，可为单纯性腹泻，大便稀薄或水样，也有的为痢疾样腹泻。腹泻大多为持续性，少数为间歇性，病程长短不一。诊断要点：①有疫水接触史；②粪便毛蝴孵化法阳性；③肠镜部膜活组织检查，发现血吸虫卵即可确诊。
2．慢性腹泻
（1）慢性细菌性痢疾：多由于急性细菌性痢疾治疗不当演变而成。细菌学分析，近十多年来国内志贺型菌痢逐渐减少，而弗氏型与宋氏型相对增多，弗氏型易于演变为慢性。慢性菌痢的主要诊断依据：①过去急性痢疾史；②粪便外观呈黏液性、黏液血便或脓血便，镜检可见红细胞及白细胞；③粪便或肠镜从病灶处取标本培养可获阳性结果，多次培养可提高阳性结果。标本越新鲜阳性率越高，粪便的性质与阳性率关系甚大，一般的规律是：脓血样便＞血性黏液便＞黏液便＞成形便。
（2）溃疡型肠结核：肠结核多见于20～40岁的女性，多数有肠外结核，以肺结核居多，可有消化不良症状。在急性进展期可有毒血症症状，如发热、盗汗、腹痛、腹泻、体力减退、消瘦等。排便每日3～4次，多在餐后发作，粪便呈糊状或水样便，一般无脓血便。主要诊断依据：①有结核中毒症状；②肠镜活组织检查为干酪样坏死组织；③抗结核治疗有效。此外，肠外结核病史有一定参考价值。
（3）肠道菌群失调：在正常大便菌谱中，常住菌占90％以上，其中大肠埃希菌和肠球菌各占一半。过路菌不超过 10％，芽胞菌与酵母菌虽也属常住菌，但数量不超过总菌数的10％。如过路菌繁殖显著超过正常值40％以上则引起菌群失调，临床上出现腹泻。双歧杆菌属的减少也是菌群失调的重要因素之一。主要诊断依据：①多有诱发因素，如体质衰弱，应用广谱抗生素等；②大便菌谱分析；③调节菌群治疗有效。
（4）大肠癌：大肠癌多在中年以上，排便习惯改变，便秘或腹泻或便秘腹泻交替、便血等。主要诊断依据：①近期内出现持续性腹部不适、隐痛、胀气等；②排便习惯改变；③不明原因的贫血、乏力或体重减轻；④结肠触及肿块；⑤钡灌肠或肠镜检查发现占位病变，肠镜下活组织检查可确诊；⑥直肠癌，肛门指检可触及肿物。
（5）溃疡性结肠炎：本病在我国发病较低，临床症状一般较轻，有严重并发症者少见。发病以20～40岁最多。腹泻常为早期症状，反复发作，经久不愈，排便每日3～4次，重者每日可达10余次，多伴里急后重，约半数患者有腹泻便秘交替。受凉及饮食失调常为诱因。发作期粪便呈水样或糊状，多数为黏液血便或脓血便。重症患者常有肠外表现，如关节炎、虹膜炎、结节性红斑等，部分患者肝脾大。诊断依据：①诊断本病须先排除菌痢、阿米巴性结肠炎、血吸虫病、肠结核、克罗恩病、放射性肠炎等；②具有典型的临床表现，并至少有内镜或X线检查的特征性改变中的1项；③临床症状不典型，但有典型的肠镜或X线表现活检证实。
（6）克罗恩病：克罗恩（Crohn）病与溃疡性结肠炎同属非特异性炎性肠病，可发生在消化道的任何部位，主要侵犯回肠末端，青壮年好发。常见的症状为腹痛，位于右下腹或脐周，可有腹泻，或腹泻便秘交替出现，粪便可有脓血，发热、体重减轻也常见。诊断依据：①临床症状典型者均应考虑本病；②典型的X线表现；③肠镜有纵行溃疡及鹅卵石样改变；④病理组织学检查。Crohn病与肠结核鉴别较困难，特别是增殖型肠结核，如临床上不易鉴别，可通过肠镜进行活组织检查，也可进行试验治疗，必要时剖腹检查。
（7）胰源性吸收不良：胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏，而引起的肠消化和吸收不良所致。常表现为脂肪泻，多见于慢性胰腺炎与胰腺癌的晚期。胰源性吸收不良的诊断须根据下列一项或多项进行诊断：①患者有脂肪泻与肉质泻，胰腺消化功能试验证明脂肪、肌肉与淀粉的消化均有障碍；②十二指肠引流液中缺乏胰淀粉酶；③胰泌素兴奋试验时，胰腺无消化酶分泌或缺乏正常的分泌；④给胰酶替代治疗，能改善蛋白与脂肪的消化与吸收不良。
（8）肠易激综合征：肠易激综合征为临床上常见的一种肠道功能性疾病。表现为结肠运动功能过度增强或蠕动波异常。临床上常有腹泻、便秘、腹痛等症状，发病多与精神因素有关。诊断依据：①临床上有腹泻、便秘、腹痛等症；②无消瘦、发热或腹泻的阳性体征；③粪便检查无阳性发现；④X线钡剂及肠镜检查无器质性改变。
简明诊断流程
治疗措施
1．西医治疗腹泻是症状，根本治疗要针对病因。认识腹泻的发病机制有助于掌握治疗原则。
（1）病因治疗：不言而喻，肠道感染引起的腹泻必需抗感染治疗，以针对病原体的抗菌治疗最为理想。复方黄胺甲唑、氟哌酸（诺氟沙星）、环丙氟哌酸（环丙沙星）、氟嗪酸（氧氟沙星）对菌痢、沙门菌或产毒性大肠杆菌、螺杆菌感染有效，甲硝唑对溶组织阿米巴、梨形鞭毛虫感染有效，因此，这数种药物常用于急性感染性腹泻，包括预防和治疗所谓旅行者腹泻。治疗乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻所致的腹泻在饮食中分别剔除乳糖或麦胶类成分；高渗性腹泻的治疗原则是停食或停用造成高渗的食物或药物；分泌性腹泻易致严重脱水和电解质丢失，除消除病因，还应积极由口服和静脉补充盐类和葡萄糖溶液，纠正脱水；胆盐重吸收障碍引起的结肠腹泻可用消胆胺吸附胆汁酸而止泻；治疗胆汁酸缺乏所致的脂肪泻，可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪，因前者不需经结合胆盐水解和微胶粒形成等过程而直接经门静脉系统吸收。
（2）对症治疗：选择药物时，应避免成瘾性药物，必要时也只能短暂使用。病因治疗是主要的，凡病因不明者，尽管经对症治疗后症状已有好转，绝不可放松或取消应有的检查步骤，对尚未排除恶性疾病的病例尤其如此。
止泻药：常用的有药用炭、鞣酸蛋白、碱式碳酸铋、氢氧化铝凝胶等，日服3～4次。药效较强的复方樟脑酊（3～5ml）和可待因（0.03g），每日2～3次。因久用可成瘾，故只短期适用于腹泻过频的病例；复方苯乙哌酊（每片含苯乙哌啶2.5mg和阿托品0.025mg），每次1～2片，2～4/d，此药有加强中枢抑制的作用，不宜与巴比妥类、阿片类药物合用；氯苯哌酰胺（咯派丁胺，Loperamide）的药效较复方苯乙哌啶更强且持久，不含阿托品，较少中枢反应，初服4mg，以后调整剂量至大便次数减至1～2次/d，日量不宜超过8mg；培菲康可调节肠道功能。
解痉止痛药：可选用阿托品、溴丙胺太林、山莨菪碱、普鲁卡因等药。
镇静药：可选用地西泮、氯氮、苯巴比妥类药物。
调节肠道自主神经紊乱药：可选解郁抗虑胶囊等药物。
2.中医治疗
（1）寒湿腹泻：芳香化浊，疏风散寒。方药：藿香正气散，藿香、白术、茯苓、陈皮、厚朴、大腹皮、半夏、白芷、紫苏子等。
（2）湿热腹泻：清热利湿，理肠止泻。方药：葛根黄连黄芩汤，葛根、黄连、黄芩等。
（3）饮食不节腹泻：消食导滞。方药：保和丸，山楂、神曲、莱菔子、半夏、茯苓、陈皮、连翘等。
（4）饮食不洁腹泻：清热排毒。方药：白头翁汤，白头翁、秦皮、黄连、黄柏等。
（5）情志失调腹泻：疏肝理气，健脾止泻。方药：痛泻要方合逍遥散，白术、白芍、防风、陈皮、柴胡、当归、茯苓、薄荷等。
（6）脾虚腹泻：补气健脾渗湿止泻。方药：参苓白术散，党参、茯苓、白术、甘草、山药、白扁豆、莲子、薏苡仁、砂仁、桔梗等。
（7）肾虚腹泻：温补肾阳。方药：四神丸。补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子等。
（8）脾肾阳虚腹泻：温阳健脾，脾肾双补。方药：理中丸，人参、白术、干姜、甘草（炙）等。
常见误诊原因分析与对策
医院内感染，抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎，易漏诊，误诊。需结合病史、用药情况作出判断。大便的性状及气味对判断腹泻的类型有助，配合大便常规检查，可大致区分感染与非感染、炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。