第九节 发热 (2)
（3）恶性肿瘤：特点，①老年患者多见；②进行性消瘦衰竭；③通常无明显畏寒寒战，全身毒血症状，但消耗明显；④实验室检查常有贫血、低蛋白血症、白球比例倒置等。
（4）变态反应性疾病：①过敏性疾病。如药物热、过敏性紫癜、过敏性肺炎等；②变应性亚败血症。临床有发热、皮疹、关节痛三大主症，试验室检查可有白细胞总数明显升高，中性粒细胞升高，血沉增快，黏蛋白升高，α2和γ球蛋白升高，各种培养阴性，抗生素治疗无效，激素治疗有效；③血清病。如输血反应、疫苗接种反应等。
（5）中枢性发热：由于体温调节中枢直接受到影响而引起的发热，见于中暑、脑外伤、脑出血、安眠药中毒等疾病。高热无汗是这类发热的特点。
（6）其他：①心血管疾病。心肌梗死、栓塞性疾病、心力衰竭、阵发性心动过速等。②体液平衡失调。脱水、大出血、酸中毒。③内分泌疾病。甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、类癌综合征。④外科手术后吸收热，骨折后吸收热、烧伤。⑤皮肤病。⑥少见病。结节病、坏死性肉芽肿、肉芽肿性肝炎、贝赫切特病等。
简明诊断流程
治疗措施
1.应急处理
（1）首先应给患者保暖并尽快查清发热原因是处理发热患者的关键。长时间高热的患者，可使组织的分解代谢加强，还可引起脱水、充血性心力衰竭、惊厥等。观察患者的热型对诊断和指导抗生素的应用均有重要意义。何时采取降温措施是一个很难决定的问题，体温不很高的发热患者自觉症状不明显者，一般不应视为对机体有害，不必过早使用降温药物。轻中度发热的患者，多饮水是降温的重要措施，可在水中加入少许食用盐和蔗糖，以补充在降温过程中随汗液丢失的盐分。即使高热患者亦不要轻易应用退热剂和抗菌药物，以免改变其原有热型或掩盖其他临床表现，给诊治带来困难。若高温系感染所致，应在必要实验室检查和各种培养标本采集后，才给予相应的抗菌药物。遇下列情况应作紧急降温处理：①体温超过40℃；②高温伴惊厥或谵妄；③高热伴休克或心功能不全；④高温中暑。
（2）物理降温
①可用冰袋或冷毛巾置于头枕部大血管处，使体温降至38.0℃以下。
②30%的乙醇擦浴，微温盐水灌肠，注意不要擦拭心前区和背部。由于乙醇溶液的刺激性较大，不宜用于皮肤柔嫩的小儿。
③降低室温至30℃以下（有条件时置于恒温的空调房内）。
（3）药物降温尽管不宜过早使用降温药物，但如物理降温不能降低患者体温，对严重高热、物理降温无效的患者，药物降温毕竟是有效的。
①10％～25％安乃近滴鼻，每次2～3滴。
②复方氨基比林2ml或柴胡注射液2～4ml，肌内注射。
③酌情选用水杨酸类解热药物、对乙酰氨基酚、肾上腺糖皮质激素等。
④对过高热或高热伴惊厥、谵妄者尚可应用冬眠疗法。若因高温引起脑水肿，在积极治疗原发病同时，可用20％甘露醇溶液或25％山梨醇1～1.5g/kg体重静脉注射和地塞米松5～10mg快速静脉滴注，有利于降低体温和减轻脑水肿。高热惊厥或谵妄者也应用合理镇静药如地西泮、苯巴比妥口服（切勿过量以免抑制呼吸）或水合氯醛鼻饲或灌肠。糖皮质激素是极有效的退热药物，但同时可以抑制炎症反应，使感染扩散，故在未查明发热的病因时，一般不主张使用糖皮质激素，如高热伴有感染性休克时，可考虑使用地塞米松5～10mg静脉注射。
上述各种药物在使体温下降过程中均伴有发汗，所以，无论使用哪种药物，都应让患者多饮水，否则不但起不到退热的作用而且可能引起患者脱水，导致对患者不应有的损害。此外，各种口服解热药物都对胃肠道有明显的刺激作用，反复使用可引起消化道出血，所以，如高热需要应用退热药物，其用量要小，用药后要大量饮水。
2.西医治疗
（1）病因治疗：各种细菌感染性疾病，如脑膜炎、肺炎、腹膜炎、泌尿系感染等，除对症处理外，应早期、联合、足量使用广谱抗生素，如有病原体培养结果及药敏试验，可针对感染细菌选用敏感的抗生素。
（2）非感染性发热：应根据患者的原发病进行有针对性的处理，病情一般复杂。
（3）其他措施：包括卧床休息、补充水分、补充营养，对病情较重或有脱水者应纠正水、电解质失衡。
3.中医治疗中医认为，发热分为外感、内伤两类。外感发热，因感受六淫之邪及疠疫之气所致。内伤发热是以内伤为病因，气血阴精亏虚，脏腑功能失调为基本病机所导致的。
（1）外感发热：以恶寒、发热、体温升高、口渴脉数为主要临床特征。常见于伤寒、温病发病过程，应根据不同病因辨证论治。
①风寒证：辛温解表。方用荆防败毒散加减，荆芥、防风、生姜、柴胡、薄荷、桔梗、羌活、独活、川芎。
②风热证：辛凉解表。方用银翘散加减，连翘、豆豉、竹叶、甘草、薄荷、桔梗、荆芥、牛蒡子。
③暑湿证：清暑祛湿解表。方用新加香薷饮加减，金银花、连翘、香薷、厚朴、扁豆。
④秋燥证：辛凉解表。
温燥方药：桑杏汤加减，桑叶、杏仁、南沙参、贝母、梨皮、豆豉、栀子。
凉燥方药：杏苏散加紫菀、款冬、百部等，若恶寒甚、无汗，可加荆芥、防风。
温病发热：按卫气营血辨证进行辨证施治。
卫分证：辛凉解表，宣肺泄热。方药：银翘散加减，连翘、豆豉、竹叶、甘草、薄荷、桔梗、荆芥、牛蒡子。
气分证：肺热用麻杏石甘汤加黄芩、鱼腥草；胃热用白虎汤加减，腑实可根据病情选用（大、小、宣白、增液、人参）等承气汤，胆热用大柴胡汤、茵陈蒿汤。
营分证：方药：清营汤加减，水牛角、生地黄、玄参、竹叶、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘。
血分证：方用犀角地黄汤，地黄、白芍、牡丹皮、犀角。热毒较重而热势较高者，可加大青叶、知母；如斑色紫赤，可加大青叶、玄参、丹参、紫草；神昏较重者，可加安宫牛黄丸。
（2）内伤发热：根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者，治宜解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之。正如《景岳全书·火证》说：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清；……若实中有虚者，治宜以清为主而酌兼乎补。”
①阴虚发热：滋阴清热。方药：清骨散加减，银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽。盗汗较甚者，可去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根。阴虚较甚者加玄参、生地黄、首乌（制）。
②血虚发热：益气养血。方药：归脾汤加减，黄芪、党参、茯苓、白术、甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香。血虚较甚者加熟地黄、枸杞子、首乌（制）；由慢性失血所致的血虚，若仍有少许出血者，可酌加三七粉、仙鹤草、茜草等。
③气虚发热：益气健脾，甘温除热。方药：补中益气汤加减，本方是甘温除热的代表方剂。黄芪、党参、白术、甘草、当归、陈皮、升麻。自汗较多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根；时冷时热，汗出恶风者，加桂枝；脾虚夹湿，而见胸闷脘痞，舌苔白腻者，加苍术、茯苓、厚朴健脾燥湿。
④阳虚发热：温补阳气，引火归原。方药：金匮肾气丸加减，附子、桂枝温补阳气、山茱萸、地黄、山药、茯苓、牡丹皮等。短气甚者，加人参；阳虚较甚者加仙茅、仙灵脾；便溏腹泻者，加白术、干姜（炮）。
⑤气郁发热：宜疏肝理气，解郁泻热。方药：丹栀逍遥散加减，牡丹皮、栀子清肝泻热，柴胡、薄荷疏肝解热，当归、白芍、白术、茯苓、甘草。气郁较甚，可加郁金、香附、青皮；热象较甚，舌红口干，便秘者，可去白术，加龙胆草、黄芩；妇女若兼月经不调，可加泽兰、益母草。
⑥痰湿郁热：燥湿化痰，清热和中。方药：黄连温胆汤合中和汤加减，半夏、厚朴、枳实、陈皮、茯苓、通草、竹叶、黄连。呕恶加竹茹、藿香、豆蔻；胸闷、苔腻加郁金、佩兰；湿热阻滞少阳枢机，症见寒热如疟，寒轻热重，口苦呕逆者，加青蒿、黄芩。
⑦血瘀发热：活血化瘀。方药：血府逐瘀汤加减，当归、川芎、赤芍、地黄养血活血，桃仁、红花、牛膝活血祛瘀，柴胡、枳壳、桔梗理气行气。发热较甚者，可加秦艽、白薇、牡丹皮，肢体肿痛者，可加丹参、郁金、延胡索。
中成药应用 应当辨证使用中成药，可与中药汤剂综合应用。
清热解毒类口服剂可选用清开灵口服液(胶囊)、双黄连口服液、清热解毒口服液(颗粒)、银黄颗粒、板蓝根冲剂、抗病毒胶囊(口服液)、藿香正气丸(胶囊)、羚羊清肺丸、安宫牛黄丸、蛇胆川贝口服液等，注射剂可选用清开灵注射剂、醒脑静注射剂、双黄连粉针剂等。
常见误诊原因分析及对策
发热的原因很多而且复杂，是临床鉴别诊断中重要课题。发热在一定程度上反映疾病的严重程度和病情的发展及变化，常常是一个重要指标。在临床实践中以发热为主诉或唯一症状就医者有急性发热，长期“不明原因”的发热，长期低热、超高热与反复发热。急性短期发热的原因很多，绝大多数由于感染所引起，且伴有定位症状，比较容易诊断并及时接受治疗。但也容易误诊、漏诊。其原因主要有：①发热的临床表现不典型；②对病史、体检不详细，对流行病方面资料(如接触史、流行情况及其近年的改变等)重视、调查不够；③医技检查选择不当，在某些疾病的初期，某项医技检查结果正常，随着病情进展将出现阳性反应，而一些医生不注意复查，以致延误诊断；④医生基本功不扎实，对疾病本身认识不够，考虑不够全面；⑤盲目用药，如在检查、取各种标本及血培养前滥用抗生素、大量应用激素或解热镇痛药造成体温下降的假象，掩盖病情。综上所述，在诊断发热病因时，必须多方面地考虑其可能的致病因素，详细询问病史及全面细致地体格检查，合理选择医技检查项目，密切观察病情变化，不应孤立看待某个临床表现或某项医技检查结果，综合分析全部临床资料，沉着冷静，才能避免误诊、漏诊。