第5章 学好经络辨证的三步曲 (1)
前面我们阐述了经络及经络辨证的基础知识，以及学好经络对提高临床辨证的重要性。精通十二经脉，是成为高明中医必备的条件。那如何学好经络辨证呢？
一、学好经络辨证的第一要点——熟背经络运行路线
这点大家可能都明白，但真要做到并不易，在学校学习的时候，很多同学并不注重“背”在学中医过程中的重要作用。就我在临床和教学中的感受来说，目前，真能潜心于背诵经典的人并不多，甚至有的学生连常用的中药功效、基本的中药方都非常生疏，更别说经络的循行路线了！
怎么背？不是看现在译注的白话文，而是要背《灵枢·经脉篇》中的原文。你把白话文的经络路线看得再熟，也很难记牢。只要有一段时间不再翻看经络书籍的话，你就会变得很生疏。而一个医生一旦走上临床，繁重的诊疗工作，常常会使你很难挤出专门的时间进行系统地复习，更多的学习是在对疑难病例的诊治过程中查找专业文献。但在四诊、处方用药的过程中，你常需用到经络辨证的知识，你不可能面对病人去查书，所以背诵是十分重要的。只有熟练地背诵了原文，你才能娴熟地把经络辨证的理论用于临床的诊断和治疗当中去。下面我说一个病例。
这个病人是个中年的脑出血病人，男性，43岁。CT显示左侧颞叶皮质下出血，根据公式计算，出血量在10ml左右，这位患者很幸运，出血的部位很浅，所以也没出现什么偏瘫。入院的时候就是偏头痛，经过脱水等西医的常规治疗，结合辨证，中药予以天麻钩藤饮，病情很快稳定。入院2周的时候，管床的医师请我再看病人，看什么？患者的左足大趾频发不自主的抽动，第一趾间关节背部的丛毛处局部麻木五六天了。已经做过X线检查，什么也没发现，问我是不是需要请骨伤科会诊看看，以明确 诊断。
呵呵，不知大家是怎么看待这病症的？
当时我就说，这个不要会诊，这是肝风内动的一个症状，有同学就 问：“为什么就出现在局部呢？一般说动风都是四肢都抽啊。”呵呵，我就让同学背足厥阴肝经的经络循行路线给我听，在场的一个针灸专业的同学开口就背到：“肝足厥阴之脉，起于大指（趾）丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后……。”我说是啊，“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际”，这病症正在足厥阴肝经的起点上啊，前面我们通过辨证已经明确患者属肝阳上亢，用了天麻钩藤饮，肝阳也可以化风啊，动风了就出现抽动的症状了。这就是中风本身的病，局部既无外伤病史，更无红肿热痛，还需要会什么诊啊，根本不需要请会诊，天麻钩藤饮加全蝎、蜈蚣增强息风止痉作用就行，果如其然，3剂而症除。
背诵经络的循行路线由此可见是非常重要的！要学好经络辨证，最起码我们要熟练地背诵以下《灵枢·经脉篇》原文：
肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，从肺系横出腋下，下循臑内，行少阴、心主之前，下肘中，循臂内上骨下廉，入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端；其支者，从腕后直出次指内廉，出其端。
大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上，下入缺盆，络肺，下膈，属大肠。其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。
胃足阳明之脉，起于鼻之交 中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾；其直者从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中。其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合，以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间；其支者，下膝三寸而别，下入中指外间；其支者，别跗上，入大指间，出其端。
脾足太阴之脉，起于大指之端，循指内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上踹内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，入腹，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下；其支者，复从胃别，上膈，注心中。
心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠；其支者，从心系，上挟咽，系目系；其直者，复从心系，却上肺，下出腋下，下循臑内后廉，行太阴、心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌内后廉，循小指之内，出其端。
小肠手太阳之脉，起于小指之端，循手外侧上腕，出踝中，直上循臂骨下廉，出肘内侧两骨之间，上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛、交肩上，入缺盆，络心，循咽，下膈，抵胃，属小肠；其支者，从缺盆循颈，上颊，至目锐眦，却入耳中；其支者，别颊上出页，抵鼻，至目内眦，斜络于颧。
膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅。其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊、抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱；其支者，从腰中下挟脊，贯臀，入腘中；其支者，从膊内左右别下贯胛，挟脊内，过髀枢，循髀外后廉，下合腘中，以下贯踹内，出外踝之后，循京骨，至小趾之端外侧。
肾足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心，出于然骨之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱；其直者，从肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出，络心，注胸中。
心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦。其支者，循胸出胁，下腋三寸，上抵腋下，循臑内，行太阴、少阴之间，入肘中，下臂，行两筋之间，入掌中，循中指，出其端；其支者，别掌中，循小指次指出其端。
三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间，循手表腕，出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外，上肩，而交出足少阳之后，入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，遍属三焦；其支者，从膻中，上出缺盆，上项，系耳后，直上出耳上角，以屈下颊至出页；其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦。
胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆；其支者，从耳后、入耳中，出走耳前，至目锐眦后；其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于出页，下加颊车，下颈，合缺盆。以下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中；其直者，从缺盆下腋，循胸，过季胁下合髀厌中。以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小足指次足指之间；其支者，别跗上，入大指之间，循大指歧骨内，出其端，还贯爪甲、出三毛。
肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝别、贯膈，上注肺。
由于古今的解剖名词含义不一样，因此在背诵的基础上还要结合相关注解进行理解，真正做到把握经络的循行路线。
熟练地掌握经络辨证，是准确把握局部疾患所属脏腑空间定位的基础，下面我们来看两个病案，这两个病案疾病不一，但都是使用的龙胆泻肝汤加减。
1．阳强案
向某，男，27岁。因性交后，阴茎勃起不痿2天，疼痛24小时，小腹下坠，小便困难，阴茎和精索发胀疼痛，腰酸腿软，头昏目眩，全身乏力，有轻度恶心，舌红，苔黄，脉弦数，用针灸治疗后不效。辨证属肝经实火循经下扰精窍，治宜清肝泻火、化瘀通窍。自拟方：
生地黄30g，知母12g，枳壳10g，黄柏15g，大黄9g，滑石30g，赤芍药15g，甘草6g，栀子12 g，龙胆草10g。
水煎服，再用芒硝100g放入温水坐浴，半小时后阴茎下垂，服上方3剂，阴茎变软，恢复正常，后用知柏地黄丸善其后，随访2年未见复发。
[赵晓琴. 中医药治疗男科疑难病验案举隅. 上海中医药杂志，2007，41（4）：16]
2．血精案
程某，男，53岁，农民，1993年11月４日初诊。诉房事射精呈血红色２年，加重１年。常因劳累后症状明显。伴见心烦易怒，口苦时作，小便时有淋漓不尽，舌红苔黄，脉弦。证属肝经湿热，下扰精室，血络受损之血精证，治宜疏肝泄热，化瘀止血，用龙胆泻肝汤加味治之：
龙胆草5g，栀子10g，黄芩10g，柴胡10g，车前子10g，生地黄10g，泽泻10g，当归10g，茜草10g，紫草10g，三七粉３g（冲服）。每日１剂，连服７剂。
11月12日复诊，诉血精已未见，心烦易怒等症明显好转，继守前方再进6剂。
11月19日三诊，患者自述诸症尽消，诊后嘱改服六味地黄丸半个月，以资巩固。
[构建中医男科学、确立中医体质学的中医学家王琦．见：邱德文，沙凤桐，熊兴平主编．中国名老中医药专家学术经验集（第五卷）．贵阳：贵州科学技术出版社，1999：176]
为什么一为阳强、一为血精，疾病不同都可以龙胆泻肝汤加减呢？首先我们来逐个分析两个病案的空间定位和病机。
阳强是指阴茎异常勃起，经数小时、数日甚至数十日不衰。为男科少见病之一，多发于青壮年。足厥阴肝经之脉“环阴器”，足厥阴之别“结于茎（阴茎）”，足厥阴之筋“结于阴器”，因此治疗立法，多不远离肝经。案1结合八纲、病因辨证可以肯定证属肝经实火，下扰精窍而阴茎勃起不消，下腹胀痛，小便淋漓不痛，故用清肝泻火、利湿通窍等法治疗，先祛实邪，肝经实热之邪每多下劫肾阴，故见腰酸腿软，头昏目眩，全身乏力。故湿火一去，继以知柏地黄丸补肝肾之阴，固其本而收工。
血精是指射精时有血液排出，或时有血性精液外溢的一种较难治的男科病症。由于精室位于下焦，肝之络脉环绕阴器，精液归精室所藏，由阴茎窍道排出。其辨证当首先考虑足厥阴肝经。若肝经湿热，循经下注，热血蕴结于下焦，扰动精室，损伤血络，迫血妄行，则血随精出，发为血精之病。对肝经湿热之血精除要善于把握湿热病邪之主因外，对病机过程中出现的溢出脉外之瘀血也须十分注重调治。案2结合兼证伴见心烦易怒，口苦时作，小便时有淋漓不尽，舌红苔黄，脉弦。运用病因辨证，确定其为湿热下注。治疗时在常选用龙胆泻肝汤清肝胆之火泻下焦湿热的同时，常加四乌贼骨一芦茹丸并三七粉化瘀止血，助当归祛瘀生新。诸药合用，湿热得清，瘀血得消，郁火得散，病当自愈。
由上两案我们可以看出，尽管阳痿、血精属不同的疾病，但其发病部位均在前阴，均属肝经所分布的部位，其病机都是湿热下注，所以都能以龙胆泻肝汤取效。不仅如此，像暴盲、胆囊炎、急性肝炎等只要属于湿热的都能以龙胆泻肝汤加减取效，为什么？就是因为这些病位都在足厥阴肝经循行部位上。
由此我们可以推论出经络辨证其实是异病同治的一个重要理论基础，掌握好了经络辨证，可以说我们就能在很大程度上把握了异病同治的实质。
不仅要记住十二经脉、奇经八脉的循行路线，而且对经别、经筋、络脉的分布也要了如指掌，这样才算把学好经络辨证的基础打扎实了。有人说，这很难啊！那我就要说，要畏难啊，你就做不了好中医！古人说了 啊，“十二经脉之道……初学者必始于此，工之良者亦止于此而已。”
二、学好经络辨证的第二要点——熟练掌握各躯体部位的经脉分布
有人说这很难做到，其实并不难，只要我们熟练掌握了经络循行路线，进行一下归类就能掌握十之七八。熟练掌握躯体各部位经脉分布，对于临床正确地进行分经辨证非常重要。
对每个部位的经络分布进行归类是进一步掌握好经络辨证必须做到的，只有做到这点，对于一些疾病的空间脏腑定位才能做到准确无误。举个例子来说，如果问到外生殖器有哪几条经脉经过或分布，你就要想到有足厥阴肝经及其经筋、络脉、足少阳胆经及其经别、督脉等等。我们来看看这几条经脉的循行路线。