第13章 足少阴与足太阳经辨证 (2)
在临床上不仅慢性咽炎，而且上焦口、舌、牙五官之病，多常有因下焦肾阴虚，虚火沿经上窜所致者，治疗要点在于益肾补精，清降虚火。《景岳全书·杂证谟·火证》曰：“虚火之与假热，其气皆虚……如阴虚生热者，此水不足以济火也，治当补阴，其火乃熄。”虚火之上炎，必滋其水，所谓壮水之主，以镇阳光，如六味地黄汤之类是也。注意虚火与下焦的龙雷之火不同，详见上文。此类病人临床比比皆是，下面一例系我在临床所记录一案。
张某，女，35岁，2006年5月初诊。该患者口腔反复溃疡2年，再发加重1周。症见：患者口唇内、两颊内等部位，可见散在数个溃疡，周围微红、微肿，有少量脓性分泌物，伴腰酸膝软、失眠等症状，舌质红少苔、脉细数。证属：肾阴不足，虚火上炎。治宜滋阴补肾，滋阴降火，方以知柏地黄汤加减：
知母6g，黄柏6g，生地黄20g，麦冬10g，玄参15g，山茱萸10g，牛膝10g，茯苓10g，泽泻10g，怀山药15g，甘草6g。水煎服，日1剂。
5剂病愈大半，继服7剂而痊。
《灵枢·经脉篇》曰：“足少阴肾经……从肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出，络心，注胸中。挟舌本。”该患者久病伤及肾阴，阴不济阳，虚火上炎，上炎口舌而致口舌溃破，正如《寿世保元·口舌》所云：“口疮连年不愈者，虚火也”，故予滋肾阴、降虚火而获效。
临床上要注意，虚火上炎导致的口腔溃疡，与脾胃伏火、心肝之火上炎之实证，在症状上表现有明显不同。虚火上炎导致的溃疡常常是微红、微肿，甚至不红肿；而实火上炎所致的却多有明显的红肿热痛。同时下焦肾经虚火所致者，常有典型的肾阴虚、虚火上炎症状，如腰酸膝软，头晕、手足心热，舌质红少苔、脉细数等。当采用“阳病治阴”的方法。即养阴以配阳，滋阴而降火。切不可以苦寒之剂清热泻火。
更有喑哑一症，缓起者，多从肺、肾入手辨证；急起者，多从外感邪气求治。但也有寒邪循经伤肾者，可用麻黄附子细辛汤治“暴哑声不出”，对此清代名医·张石顽颇有体验，《张氏医通》曰：“若暴哑声不出，咽痛异常，卒而起，或欲咳而不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多弦紧或数疾无伦，此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子噙之，慎不可轻用寒凉之剂，二证寒热天渊，不可不辨也”。确是从实践中来。盖足少阴之经脉循喉咙，挟舌本，不仅肺为声音之门，而肾实为呼吸之根。如寒邪犯肾，多成此疾。下面我们看一看《扶阳讲记》中的一则案例。
患者，男，教师，56岁。平素身体壮实，2个月前，突然大雪，穿衣少而受寒，出现头痛、项强、恶寒表证，连服解热镇痛片3片，出了大汗，头痛减轻，第二天发现声音全哑，迭治无效。刻诊：倦怠，头痛、项强、身痛，微微恶寒，咽痛。舌质淡红、苔薄白、脉沉紧。四诊合参，证系寒客太少二经。治宜宣肺、温肾，用麻黄附子细辛汤加减：
制附片75g（先煎2小时，去其麻味），麻黄15g，辽细辛15g，生姜60g。
1剂，汗大出，诸症减轻，声音能发出一点，2剂声音如常。
评析：此案实系患者已过中年，阳气逐渐衰落，突感其寒，病邪由太阳直入少阴，“足少阴肾之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙……”加之西药发汗过度，更伤其阳，肺窍更加闭塞，以致声音暴哑。其病机关键在于少阴经脉凝闭，故用麻黄附子细辛汤而能获效。在此当注意，火神派多出自四川，川人喜辛辣，对于辛温之品颇能耐受，是故附、桂等用量极大，学者宜取其法，然需因时、因地、因人而调整用量，须知日人矢数道明、藤本健皆曰：“汉方之秘不告人者，即在剂量”。
（四）阴茎短小治当补肾
阴茎短小是指成年男子阴茎短而小，男性体征退化的一种病症。有时会影响正常性交，多由先天禀赋不足或后天损伤肾气而致。
金某，男，25岁，干部。患者幼时健壮，11岁时患结核性脑膜炎，此后发育迟缓，19岁起逐渐性喜娴静，阴茎、睾丸逐渐缩小，阴毛稀疏，伴双下肢轻度浮肿，神疲乏力，体态偏胖，因羞于启齿，未治。半年后全身浮肿，某医院检查为甲状腺、肾上腺皮质、性腺功能减低。以甲基睾丸素、六味地黄丸治疗未效。刻诊：神疲乏力，形体偏胖，面肢浮肿，面部娇嫩，皮肤细腻，乳房发育，阴茎短小、阴毛稀少，睾丸食指头大小，声音尖细，脉沉细、尺脉弱。证属肾气虚衰，精血不足，拟填补先天、扶持后天。予自拟补肾填精汤，药用：
紫河车50g，生地黄100g，熟地黄100g，白术100g，枸杞子100g，当归100g，阳起石100g，胡桃肉200g，黄芪100g，人参100g，五味子100g，山药100g，山茱萸100g，巴戟天100g，牛膝100g。水浸一宿煎3次，加龟甲胶、鹿角胶、阿胶（各）150g，收膏，每日3次，每次服一汤勺，开水冲服。
服用2个月后基本恢复正常。后用归脾丸合六味地黄丸交替服用3个月以巩固疗效，病告痊愈，至今身体健壮。
[赵晓琴. 中医药治疗男科疑难病验案举隅. 上海中医药杂志，2007，41（4）：16]
评析：《灵枢·经筋》：“足少阴之筋，……并太阴之经筋，而上循阴股，结于阴器，循脊内挟膂上至项，结于枕骨……”，故本病多由先天禀赋不足，或后天脾肾亏虚而致。此病例为肾气虚衰，脾阳馁弱，故精血不足，阴茎短小，阴毛稀少，疲乏身软，面浮肢肿。治以补肾健脾，填充精血，以补先天、扶持后天之法，予自拟补肾填精汤加减，效果良好，值得研究。
（五）酉时发病勿弃肾经
下面两例疾患病位不同，病证不同，然经从肾论治而取效。皆从纳支法入手进行辨证也。
酉时目痛案
刘某，男，10岁。患儿3岁时，酉时在院子玩耍，突然左目有进入灰尘感，疼痛流泪，随到某医院检查，未发现异物。此后每天下午酉时目痛，疼即睡觉而缓解。曾多次到市级医院检查，视力左1.2，右1.2，外眼及眼底均未见异常。处方润舒眼药水、维生素B，用药1个月余效果不显。于1998年5月28日就诊。症状同上，每天下午左目疼痛，畏光，痛即睡觉，不能吃晚饭，不能看电视，面色无华，舌质淡、苔薄白，食欲可，口吐涎沫。二便调，脉缓弱。治以自拟助阳活血汤，方药组成：
人参、川芎、赤芍、车前子、五味子、甘草各6g，茯苓、当归各10g，附子3g，细辛1.5g，生姜3片。水煎，日2次服。
二诊，服上方9剂目痛大减，能看电视1小时，能吃晚饭。效不更方，原方续服9剂，目痛愈，唯口吐涎沫。原方加苍术10g，服9剂后吐涎沫愈。因麦收停药8天未痛，以后又微痛，原方加夏枯草6g，服9剂而告愈。随访至今来再复发。
[马庆璋. 子午流注辨证治验3则. 陕西中医，2001，22（4）：247]
原按：本案为阳虚目痛，酉时气血流注肾经，患儿阳虚之体，虽酉时得天时正气之助，仍不足以推动血行，致气虚血瘀，目珠失养“不荣则痛”，正如清代医家王清任所说：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，故患儿每痛即榻而眠。《内经》云：“肝开窍于目”，又“人卧血归于肝”，血归于肝，目珠得养而痛止。患儿诸症均为阳气虚，故方中人参大补元气，附子入肾经回阳气、散阴寒乃命门主药，细辛散寒止痛，当归补血活血止痛，赤芍祛瘀止痛，川芎活血行气止痛，茯苓健脾安神，车前子清肝明目，甘草调和诸药，五味子入肾经滋肾生津，夏枯草补养血脉，禀纯阳之气，故治目痛如神。总之，本着“虚则补之”的原则，调补阴阳，使其“阴平阳秘”而目痛自愈。
酉时崩漏案
张某，女，23岁，工人，1987年1月6日初诊。主诉月经提前半个月来潮。每日下午6时左右量多，现已月余未净，色暗，无血块，伴腰膝酸软而来诊治。平素月经正常，舌红少苔，脉沉两尺而弱。辨证：下午6时左右正当酉时，属肾经值令，脉证合参证属肾精虚下元不固，肾气虚不能摄血。治宜补肾益气，兼以理血止血。方用肾气丸加减：
熟地黄20g，黄芪20g，山药、山茱萸、白术、茯苓各10g，女贞子、墨旱莲、仙鹤草各12g。水煎服。
3剂后血止，腰膝酸软亦减，后用六味地黄丸1周以善后，随访未复发。
[郭世英. 依时辨证治崩漏三例. 陕西中医函授，1997（2）：42-43]
评析：酉时气血流注旺于少阴肾经，兼见腰酸膝软、舌红少苔、脉沉迟而弱，当属肾阴亏虚，故方用熟地黄、山茱萸、山药益肾气，二至丸滋肾阴，仙鹤草化瘀止血，黄芪、茯苓补后天，使气血化生有源，以充先天，全方配伍精简，但面面俱到，是以获良效。
（六）背脊疾患宜辨经而治
背脊部为足太阳膀胱经、督脉循行之所，太阳经与少阴经相表里，所以背部疾患每多从膀胱、督脉、肾经入手。
背脊痛案
余某，女，51岁，干部。1988年4月6日初诊。患者近3年来背部经常疼痛，曾经数医治疗，多从风湿论治，然无显效。现疼痛下及尾闾，上连颈项，俯仰不利，头后枕部亦痛。全身重滞，天阴下雨时疼痛加剧。饮食尚可，大便溏软，小便清利。脉浮细，舌淡苔薄白。综合脉症，病在太阳和督脉二经。
方用：
桂枝10g，白芍10g，葛根10g，白术10g，苍术10g，薏苡仁10g，羌活10g，附子10g（另包，先煎），淫羊藿10g，炙甘草10g，生姜3片，大枣12枚。
3剂后疼痛减轻。药中病机，守方再进。春节前随访，云二诊5剂药后，背痛未再发作。
[舒鸿飞. 经络辨证拾零. 南京中医学院学报，1992，15（3）：38]
评析：患者身痛虽因风湿而致，但湿在何处，如不明辨，势必用药泛泛。前医祛风胜湿少效，盖缘于此。从经脉的循行上看，《灵枢·经脉篇》说：“膀胱足太阳之脉……其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊，抵腰中……其支者，从腰中下挟脊”，《难经·二十八难》：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入于脑。”背脊两侧及后项为太阳经脉所过，督脉循行于背脊正中线；从病史上看，患者因天热睡竹床起病，故诊病在太阳及督脉二经。因此，用桂枝汤加羌活、葛根，以治太阳，加淫羊藿、附子以温督脉，用苍术、白术、薏苡仁祛湿。数剂而愈，并非偶然。下面再接着看我诊治的一个病案。
病人是个35岁的女性患者，在报社工作，到了夏天，他们办公室就长期开着空调，而她坐的位置，背正对空调，空调吹着当然舒服，但这寒邪也就慢慢地吹入了她的体内，到了去年的冬天，这病就发出来了，每天感到背部寒冷异常，每晚都梦见自己睡在冰上，常常被冰醒。她认为到了4、5月份天气暖和后，病情就会好转，可是到了6月份，病情亦旧如故。没办法就来看病了。听了病人的描述，我就断定是寒伤太阳经脉了，但督脉起始于小腹部当骨盆的中央（胞宫），亦行背部，若寒邪伤及督脉，其必当产生宫寒，问诊便从月经入手，病人说，这病后月经一直不调，每月经来腹痛，喜温喜按，经行有很多紫暗的血块。舌质淡嫩，苔白，脉沉细。即以温补督脉、辛散太阳经脉寒邪为原则组方。
桂枝10g，仙茅10g，淫羊藿10g，制附片10g，鹿角霜20g，细辛3g，当归10g。
患者服方5剂后复诊，说背寒症愈，问是否要继续服药。处方遂改为芎归胶艾汤加附片、制香附等味，告之每月月经前服5～7剂中药以调经，连用2个月，诸症皆失。可见，掌握好经络学说不仅对处方用药不可少，而且对四诊亦很重要。