第11章 手少阳与手厥阴经辨证 (2)
评析：三焦咳的症状，《素问·咳论》记载：“三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。”姚止庵注：“咳在三焦则气癃闭不行，故令腹满而不思饮食。”这种简明扼要的描述，抓住了三焦咳症状的最突出表现，即咳嗽影响到中焦脾胃运化水湿和水谷的功能。中焦是气机升降的枢纽，由此将产生咳嗽以及许多症状。本案据上四诊合参，患者外感暑热之邪，暑多夹湿，邪侵上焦，肺失宣降而咳嗽。邪犯中焦，气机阻滞，湿热中阻。三焦不畅，不能宣上导下，浊气上扰，故头昏头重如压重物。治宜宣畅三焦气机，清热祛湿化痰，故方用三仁汤分消三焦，宣畅肺气，合二陈汤燥湿祛痰，健运中焦，也与证合，取效当捷。
（二）手厥阴心包经辨证病案评析
手厥阴心包经之病症，从《灵枢·经脉篇》记载来看，多与神志改变有关，临证多表现为神昏、谵语以及癫、狂、痫，后人治疗这类疾病，多以清心开窍、安定心神等。盖古人认为，心为五脏六腑之大主，不可受邪，必心包经代为受之，但在确立治疗法则时又云定位于心，使后人很难理解手厥阴心包经的经络辨证。
但温病学家，则明确指出，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，热入心包则出现高热、神昏、谵语或昏沉不语等症状。每每以清宫汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等清心开窍，但就药味的归经来说未远离走心经的药物，入走心包经者，亦走心经。
在治疗立法上，凡热入心包经病症，亦每每采用泻小肠清心火的方法，亦即导心火下入小肠，使心经热邪从小便而去。像清宫汤（玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖、连心麦冬）用竹叶卷心，菖蒲郁金汤用滑石，导赤清心汤用细木通等。也就是说在手厥阴心包经的治疗立法上来说，有别于其他经的立法，仍以心与小肠相表里为基本的立法依据，通过心与小肠相表里的关系，使有余之实邪由小便泻出。很少采用心包经与三焦经相表里的关系确立治疗法则，这是“心包代心受邪”理论临床运用的体现。
对于这种情况，周美启等对古代的经络进行了分析研究，提出“心主二经”论。其论可从。为什么？
一是从脏象学说看，脏象学说认为心包是心之外围，有保护心脏的作用，其生理功能实为心脏的生理功能，隶属于心的生理体系；在病理上，代君（心）行事、受邪，如《医学正传》曰：“心包络，实乃裹心之包膜也，包于心外，故曰心包络也。”《灵枢·邪客篇》说：“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也，其藏坚固，邪弗能容也。容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”
二是从经脉命名看，十二经脉名称上，一般多以手少阴、手太阴等来命名心经、肺经等，如《灵枢·经脉篇》曰：“心手少阴之脉……”“肺手太阴之脉……”等，唯心包经以心主名之。从“心主”作为“心包经”替代名称的应用，可见“心包”与“心”密切关联，为心所主持的范畴。《类经》说：“心主者，心之所主也。心本手少阴，而复有手厥阴者。”行文中隐含有“心主二经”之意。
三是从两经的循行上看，十二经脉循行，尽管目前多依《灵枢·经脉篇》所言：“心手少阴之脉……下肘内，循臂内后廉……入掌内后廉，循小指之内，出其端。”说的是心手少阴之脉循前臂内侧后缘即尺侧缘。而此前的《脉书·十一脉》言：“臂少阴脉循筋下廉……臂少阴脉起于臂两骨之间之下骨上廉，筋之下……”，臂少阴脉即手少阴心脉，其循行路线与《灵枢·经脉篇》所说的手厥阴心包经极为一致。《灵枢·经脉篇》说：“心主手厥阴心包络之脉……入肘中，下臂，行两筋之间……”。
前者“循筋下廉”及“起于臂两骨之间”与《灵枢·经脉篇》“行两筋之间”同义，均指其行掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，指出了“心主”行前臂内侧中间及后缘；《灵枢·邪客篇》也直接说明二经循行一致性，其曰：“包络者，心主之脉也……其余脉出入屈折，其行之徐疾，皆如手少阴心主之脉行也。”且《脉书·十一脉》又言其入心中而与心之密切相连，“臂巨阴脉在于手掌中，出臂内阴两骨之间，上骨下廉，筋之上，出臂内阴，入心中。”杨上善注解说：“心神为五脏六腑之主，故曰心主厥阴之脉……心外，有脂包裹其心，名曰心包，脉起胸中，入此包中，名手厥阴，故心有两经也。心中起者，名手少阴，属于心包，名手厥阴也。”此明确提出了“心主两经”的概念。
四是从心经的五输穴看，《灵枢·本输篇》说：“……心出于中冲，中冲，手中指之端也，为井木；溜于劳宫，劳宫，掌中中指本节之内间也，为荥；注于大陵，大陵，掌后两骨之间方下者也，为腧；行于间使，间使之道，两筋之间，三寸之中也，有过则至，无过则止，为经；入于曲泽，曲泽，肘内廉下陷者之中也，屈而得之，为合，手少阴也……”该篇行文中缺少心包经的井、荥、输、经、合的描述，而其他五脏六腑的井、荥、输、经、合均一一叙述。其中心经的井、荥、输、经、合实乃为现代文献描述的心包经的井、荥、输、经、合之中冲、劳宫、大陵、间使、曲泽。
另外在二经经穴主治方面，亦说明二经的不可分性。《灵枢·经脉篇》指出，手少阴心经“是主心所生病者，目黄胁痛，臑臂内后廉痛厥，掌中热痛”。手厥阴心包经“是主脉所生病者，烦心心痛，掌中热”。均指出了二经主治重点是与心有关的内脏病变。而与“心”有关的内脏病证却是手厥阴心包经腧穴的主治重点。此外，心经和心包经在主治方面均主治癫、狂、痫、中风、热病昏迷、失语等神志病变。
由此我们可以理解为什么古人治疗手厥阴心包经病症其立法、组方、用药与手少阴心经如出一辙了。有关手厥阴心包经的四肢循行路线上的疾病古代医案很少见，但有关心或心神改变的病案，在脏腑辨证和温病学相关病案记载尤多，故不加收录。在此仅收录数例特殊病案，与大家学习。
劳宫肿毒案
春夏间乘舟由南向北，途间温毒愈后，感受风湿，内胀外肿。又因寡居肝郁之故，时当夏季，左手劳宫穴，匆起劳宫毒如桃大。此症有治热碍湿、治湿碍热之弊，选用幼科痘后余毒归肺、喘促咳逆之实脾利水法，加极苦合为苦淡法，俾热毒由小肠下入膀胱，随湿气一起泄出也。盖劳宫毒属心火，泻心者必泻小肠，小肠火腑，非苦不通；腰以下肿当利小便，利小便亦苦淡法也。
飞滑石 茯苓皮 黄柏 猪苓 晚蚕沙 黄芩 泽泻 白通草
[徐衡之，姚若琴. 宋元明清名医类案. 吴鞠通医案. 长沙：湖南科技出版社，2006：4，631]
评析：外科之痈疔疮疡初起，当世为医者常常落入俗套，其治多以清热解毒为法，用方不离五味消毒饮、仙方活命饮之类，较之辨经用方则差一筹也。吴鞠通所治劳宫肿毒一案，颇能给人启迪，此病起系由于湿毒之邪壅于手厥阴心包经所致，其治以苦淡法，苦能清热，以黄柏、黄芩清热解毒，淡能渗湿，以飞滑石、茯苓皮、猪苓、晚蚕沙、泽泻、白通草清利湿热之邪，俾热毒由小肠下入膀胱，随湿气一起泄出也，立法组方可谓独出心裁，绝非一般庸手可及。
午未时发热案
刘某，女，24岁，1982年7月8日初诊。发热（38～39.5℃）已13日，住某医院经中西医治疗无效。透视、摄片，实验室血、尿、便常规及肝功能、血沉检查，均无异常。经补液加可的松，中药投白虎汤、生脉散、清骨散等罔效。考其初起全天发热，尤重于晨起及中午，近4天来则移至中午12时到下午4时以前，到晚上7～9时发热又高，其他时间则体温正常，伴头晕、口渴、微汗。脉来沉滑略数，舌红苔薄微黄。认为暑伤阳明，拟白虎汤3剂，病无起色，反见小便黄，大便稀，日数次，便时肛门有灼热感。结合发热时间在午、未、戌，定位病在心、小肠、心包经，故拟葛根芩连汤加减：
葛根10g，黄芩10g，黄连10g，滑石10g，白茅根30g，竹叶10g，甘草3g，草豆蔻10g。
水煎服，3剂，发热消失，诸症悉除。
[孟琳升. 按时发热治验. 上海中医药杂志，1983（11）：21]
原按：叶天士称“夏暑发自阳明”，王纶《明医杂著》亦谓：“治暑之法，清心利小便最好”。可见暑病病机，重在胃、心。白虎汤虽能泻阳明之热，但清心经热邪之功不足，故用之不效。二诊时根据发热时间分析，午（11～13时）属心，未时（下午13～15点）属小肠，戌时（下午19～21点）属心包经，患者初时病在心胃，用白虎汤后心热未除，成为疾病的主要矛盾。治不如法，心热下移，则影响小肠，故未时发热，心包为心之外围，代心受邪，故戌时发热。至于便泄、肛灼，是因小肠分清泌浊功能受碍，邪热夺路外达之故。葛根芩连汤加白茅根、竹叶、滑石，重在清心利小便，导火下趋而清小肠，葛根尤能兼顾阳明引邪外达；佐以草豆蔻芳香护胃，以防清浊相混留弊。全方本末兼顾，故能热退身安。
午、戌时抽搐案
张某，女，33岁，1989年4月6日就诊。孕5个月来，每日11～3时全身抽搐，其宫底平脐，胎心正常，左少腹压痛拒按，舌质暗苔少，舌下静脉曲张，脉沉细弦。证为瘀血阻于足厥阴肝经，化火生风，因虑逐瘀有伤胎元，故予小柴胡汤先清肝火：
柴胡20g，黄芩15g，半夏15g，党参15g，甘草10g，生姜10g，大枣3枚。水煎服，日1剂。
药行2剂，抽搐未再发作，左下腹压痛仍在。至产后3个月，偶因气郁抽搐发作如前，时间移至20～21时，且发作前头晕，抽搐后头痛，忽歌忽泣，左下腹压痛更甚，此乃手厥阴心包经脉受邪。病在产后已无损胎之虑，遂予桃核承气汤增损治之：
桃仁20g，牡丹皮10g，桂枝15g，川大黄15g，白芍15g，当归15g，大枣7枚，小麦30g。
水煎服，日1剂。服2剂后，头晕，腹痛减，余症未作，继服6剂痊愈，随访未见复发。
[衣之标. 定时发病治验四则. 国医论坛，1992（1）：31]
评析：初发抽搐并见左下腹痛，足厥阴肝经“环阴器，抵少腹……”，提示病在肝经，证虽属血瘀肝脉，但虑逐瘀有伤胎元，乃予以小柴胡汤和解变法。岳美中先生认为子午乃一日之中阴阳消长转化的关键时刻，凡见定时病发于子午时者，均应考虑小柴胡汤调和阴阳。患者小柴胡汤获效，可见岳美中先生所言极是。产后病情又作，发病时间移至戌时，不在午时，已无必要用小柴胡汤了。戌时乃手厥阴心包经行经之时，瘀血阻于经脉，扰及心脉，导致心神失常。治当破血逐瘀。桃仁承气汤主治下焦蓄血，少腹胀满，谵语烦渴，至夜发热，其人若狂。其病症与手厥阴心包所主病症极为相似，且病机相同，故用之应取效