书城养生《金匮要略增补》师承课堂实录
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第9章 六纲六病时相 (2)

(四)六纲六病时相 (2)

“症”的概念,就是指组成一个“证”的系列症状。如组成太阳病伤寒证的系列症状:发热症、恶寒症、体痛症、呕逆症、脉阴阳俱紧症。

反过来说,就是若干的“症”,组成了一个特定证候群,我们管这个证候群叫做“证”。一个病人,或者有一个“证”,或者有多个“证”,要把这些不同的“证”按照六病总纲的明确的归属区分开来,然后按照严格的方证对待关系,敲定处方。

五、方证与药症

如,太阳病伤寒证,对应的处方是麻黄汤,我们也管它叫麻黄汤证。如果有多余的一个“症”,就按照《神农》的药性和主治去选择药,根据汤液的阴阳性味的配伍法度,加到方子里,完成一个严谨的辨证施治的过程。如桂枝加葛根汤证,就是具备典型的太阳中风证,是桂枝汤方证,但是,同时还有一个症状,就是“项背强”,是因为太阳中风后导致阳明津液不足的症状。而葛根,正是阳明家的生津解痉药,可以对治,这叫“药症符合”。因此,在桂枝汤“方证”基础上,加葛根“药症”,给予完善精确的辨证治疗。辨证的功夫不到,不懂汤液配伍法度,就不要轻易对方剂进行随意加减,乃至失去经方的辨证治疗的法度和严谨的方证对待关系。如改变了原有方义,会严重影响疗效。

打个比喻,N个化学成分,组成了一个附子,如果去掉其中一个成分,就不能叫做附子了,也会失去附子的某些疗效,甚至疗效全无。一个完美的经方方剂也是一样,N味药组成一个方子,去掉其中某味药,也会失去其功效。如桂枝汤,去掉了芍药,就不是桂枝汤了,失去了桂枝汤的疗效了。增加药物,也是一个道理。曾见有很多论文,冠以《经方加减治疗某某病》,一下子就加了七八味药,这哪里还叫什么经方了?成了自拟方了!这个观念和行为,要改正才行。

六、五证病机

五证者,痞、烦、燥、滞、饮也。

解:五证,是经方家和医经家共用的病机。它包括痞证、烦证、燥证、滞证和饮证。在六纲的疾病框架内,病情的发生、发展、转归上,始终不离五证的病机参与,只有明确了五证的病机,与六纲辨证相结合,二者相互参校,才能指导更加完善的精确辨证。

痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。

解:所谓痞证,就是病情表现的寒热错杂,交阻于心下,痞闷不通,气机不得升降,一般是虚寒水饮与湿热相互结,以少阳病和厥阴病为多见。

烦者,烦躁也。心为热扰而不宁,谓之烦。身为热动而不安,谓之躁。烦则扰于内,躁则动于外。进而失眠懊。证属阳明。是本热也。

解:烦证,是指烦躁说的。心烦不宁,失眠懊,躁动不安为表现。这个证候,多是阳明有邪热扰动,津亏不足,甚则扰动营血。属于实热的阳明病。但是也有一些三阴的虚寒烦躁,属于真阳外越,临床要注意区别。

燥者,热伤津血亏也。经云:诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥。轻则脏躁慌悸,重则下血、便燥、神昏志乱。虽有内伤外感,其法则一。证属阳明。是本热也。

解:燥证,从火,是因为阳明实热,伤及津液,甚则波及营血,造成津血不能润肌肤、养心神,皮肤干燥、痉动,心悸不安,情志异常,重则伤及血络,导致出血。或者大便干硬,神昏谵语。属于典型的阳明病。

滞者,闭结不通也。凡气结血瘀痰凝是也。证在三阴。是本寒也。

解:滞证,是指气滞、血瘀、痰凝,一般都是由于三阴寒邪造成的,寒性收束,导致气血闭阻,病邪留滞。

饮者,水饮荡泛也。正阳不足,水无所化。证在三阴。是本寒也。

解:饮证,就是通常说的痰饮,是由于少阴真阳不足,或太阴虚寒水湿停留,或厥阴的阴阳不和而产生的,在发展上,寒盛则泛滥成水,热多则炼液成痰。

盖此五者,诸病之本,六纲五脏,不离其宗。可以单行,或以互见,视其寒热,并以复方,或行单剂,庶能以全耳。

解:一切疾病,表现不离六纲,病机不离五证。六纲辨证也好,脏腑辨证也罢,都不离这个共同的病机基础。五证像六纲病一样,可以单独出现,也可以几证同见。要根据寒热虚实详细辨别,来进行对证治疗,单独出现的,可以用单方治疗,几证合并的,可以用各自的对治方药去合方治疗。打个比喻,六纲辨证是“狙击步枪”,五证病机,则是“校准仪”。

五证的治疗用药上,也有个方剂配伍的单独法则和固定的方剂,我们将在后面介绍。

七、治疗六法

经方的辨证治疗,有六大法则。这六大法则,也是按照六纲三阴三阳的理论而制定的。

按照疾病的表里、虚实、寒热以及半表里、半虚实、半寒热,古人非常实际地制订了“汗、吐、下、不可汗、不可吐、不可下(温、清、和)”六法。汉代之前,古人首重治则,包括仲景的《伤寒论》条文,都是按照这个治则去分门别类而叙述的,而不是按照“六经”条文归类法去分类。可见古人对此治则重视的程度。

首先,对于实证,主要有三种治疗方法,就是“汗、吐、下”三法。表实证,体现阳性证的,就是太阳病,要用“汗法”。代表方剂,就是麻黄汤和桂枝汤。里实证,体现阳性证的,就是阳明病,在上焦的,要用“吐法”,在中下焦的,要用“下法”。代表方剂为瓜蒂散、大承气汤。理气、活血化瘀、逐痰饮,都属于下法。对于半表里的阳性证,也就是少阳病,则不能用汗、吐、下三法,要用“和”法。代表方剂为小柴胡汤。

而对于虚寒证,如太阴、少阴、厥阴病的典型里证,不可用汗、吐、下三法,而要用“温法”,也就是温补法。代表方剂为理中汤、四逆汤等。对于厥阴病,属于半表里的阴证,也要采取“和法”,否则,会造成坏病,加重病情。代表方剂为乌梅丸。厥阴的表证,也要用“和法”,代表方剂是柴胡桂枝干姜汤。

那么,对于少阴和太阴的表证,也就是虚寒表证,则要用“温、汗”结合的办法。代表方剂为麻黄附子甘草汤、黄芪桂枝五物汤。

“清”法,也就是清滋法,则用在阳明表证上,如白虎汤证。也用在阳明热伤津血的问题上,如黄连阿胶汤,或阳明里热未实的葛根黄芩黄连汤等。

还有一种情况,就是太阴虚寒与阳明实邪互结,或者是虚寒造成的严重实饮结聚,要用“温下”法。如大黄附子汤。

总之,这六种方法,可以根据具体病情而有机地进行结合运用。

另外,对于表里同病,治疗上,要有两个基本原则。对于里有阳明实热的表证,要先解表,后攻里。否则,病邪会内陷。对于里有虚寒水饮的太阴病的表证,要先温里,后攻表,否则会出现亡阳。

后世的治疗八法,实在是源于此六法。

除此治疗六法外,尚有五证(烦、躁、痞、滞、饮)对治法,作为六法的完美补充。因为涉及汤液配伍问题,因此,会在下一节专门讲述。

八、六纲方剂简谈

为什么说是简谈呢?因为经方的方剂配伍学,是个大学问,它有两部分内容,一部分是五脏苦欲补泻配伍法,一部分是阴阳配伍法,系统讲起来,内容很多。在这里,只能就六纲方剂配伍内容,做个简要介绍。