书城养生《金匮要略增补》师承课堂实录
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第72章 辨腹满寒疝宿食病脉证并治 (9)

第九章 辨腹满寒疝宿食病脉证并治 (9)

这一条,是属阳明病。要用攻下法,去除阳明的实邪。攻下法,一个是去除积滞,另一个作用,就是连同水湿,一并清理了。攻下法和攻表法,都是一个道理。有些出汗顽固不止的病,止汗无效,你给他发汗,就能解决。这条,用小承气汤。如果效果不好,就换大承气汤。要临证斟酌一下轻重缓急。急重的,还是建议直接用大承气汤。

上面这几条,给了我们一个重要警示。也就是告诉我们,很多看似虚寒的病,用温补而无效,就要考虑是否有实邪在阻挠。实际上,真正的单纯的虚证,属于少数。即使是虚劳病,也有实邪参与。经方里面用于温补的方子,都是治疗真阳欲脱的急证的。对于虚寒为主,夹有实邪的,比如“系阳明”的太阴病,如何治疗?《千金方》的温脾汤,就是个好的方法。温脾汤的方义,和桂枝加大黄汤的方义是一样的。引申开来,那个理中汤,也有加大黄的机会。要在这里学会举一反三,灵活运用。

那么,临床上,有没有阳明病而不能攻下,反而却要先温为主的“系太阴”病呢?有的。这种情况,多是身体十分虚弱的,不任攻下,同时,还表现出了些许的虚寒表现,方子上,也都是寒热并用,和温脾汤是一个道理。要根据具体情况,灵活调整温固与攻下的药物比例。

学生:属于厥阴的范畴?

是的,大范围的归属,可以认为是厥阴。很多合病,都可以认为是厥阴范畴,这样的笼统归类,是允许的。然后,要具体分辨出到底是哪几纲的具体病证,再用“系属”关系去归纳,精确辨证用方和用药。因为你认定是“厥阴病”了,大方向就有了,就知道,是寒热虚实夹杂了。在这个基础上,你的思路就不会错了,就可以继续顺藤摸瓜,去细化辨证。这也是辨方证的高级水平,要多临床,才能彻底掌握。

38. 下利,便脓血者,桃花汤主之。

桃花汤

赤石脂(一斤,一半,一半筛末) 干姜(一两)粳米(一升)

上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温七合,纳赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,余勿服。

这条的病机,就是复杂了一些。下利不止,还便脓血。下利久了,会导致虚寒,进而脱阳。脓血,肯定是个实邪了,起码是肠道脉络损伤而留瘀。也要有些热来参与的,因此,我们认为,这里杂有部分的阳明症状,就是脓血。

这条,严格地说,该是“系太阴”,要急救的。用太阴的温涩法来急救固脱。将来再研究如何逐邪。急则治标,先救命要紧。

赤石脂,甘平。主治黄疸、泄利、肠澼脓血、阴蚀、下血赤白、邪气、痈肿、疽痔恶疮、头疡、疥瘙。久服补髓益气,肥健,不饥,轻身,延年。

这个药,止利固脱,效果很好。但是,也能敛邪的,因此,不是虚寒下利,久利欲脱的,不要轻易使用。

干姜,辛热,温中化饮,止痢。主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。

你看,干姜驱寒止利止血,同时还可以通血脉,解决了固而留瘀的问题。

粳米,就是养胃气津液而已。

这个方子真的很好。很多患多年肠炎的人,久利不止,甚至便血,用这个就很有效。止住了之后,再去辨证,去治本。要是还有属阳明的虚热明显,夹杂这个虚寒,就可以用黄土汤解决。灶心土,可以用赤石脂代替,也是这样的服法,一半煎汤,一半冲服。

这样的顽固病,是多见的,要好好熟悉一下这个方证。

39. 热利下重者,白头翁汤主之。

白头翁汤

白头翁(三两) 黄连 黄柏 秦皮(各三两)

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升,不愈更服。

这条,属阳明。是阳明湿热,热多一些。热痢,发热,肛门灼热,肚子疼的厉害,里急后重。重症病容,有脱津液的现象。这个病,春夏之交的时候多见,热性痢疾。

白头翁,味苦寒。主温疟,狂易寒热,癥瘕积聚,瘿气,逐血止痛,疗金创。

这个药,专清阳明热毒啊。说白了,就是清疫毒。黄连,专门治疗热痢的,就不用说了,前面也细讲过了。

黄柏,味苦微辛寒。主胃中结气热,黄疸,肠痔,止泄利,女子漏下赤白,阴阳蚀疮。

苦寒药,时方派说是燥湿清热。其实是排湿。有轻度的“泻”的作用,我们经方家,叫做“清”法。就是清湿热。有不少人单独服用黄连后,大便要溏,这是利湿排湿的体现,“泻”的作用。

秦皮,味苦辛寒。主风寒湿痹,洗洗寒气,除热,目中青翳白膜。

这个药,可以清热祛湿,这个热痢,要发烧的,阳明热啊,主要是针对体表的阳明外证的。

40. 下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。(伤寒论)

下利欲饮水的情况,有很多。这条可是要辨证地看,别一见到下利口渴,要饮水,就以为是里有湿热,就一概白头翁汤解决。葛根芩连汤也会下利口渴的。还有一些阴寒证下利,水饮不化津液而要口干想喝水的。一定要确定人家确实是白头翁汤证,才可以说明确实有热才行。阳明热邪明显的下利,要发热汗出,脉也要洪大,舌苔黄腻垢浊,有时还要伴有一些寒战,本身就热伤津液,加上腹泻,也伤及津液,必然要口渴的。这才是该条方证的主证。

41. 下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子豉汤主之。

栀子豉汤

栀子(十四枚) 香豉(四合,绵裹)

上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,纳豉煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐则止。

从这条的叙述上看,当是阳明湿热下利,也就是葛根芩连汤的那类证候。经过治疗,病解了,不下利了,反而出现了“烦证”。这是阳明里热未清干净。他说的虚烦呢,意思是说还没有结实。结实了,就要用下法了。要和热伤津血的黄连阿胶汤的那个虚烦鉴别开来。

治疗典型烦证的专方,就是栀子豉汤。酸苦除烦。栀子苦,豆豉酸。以前讲过,凡是经过发酵的药,都有酸性。这个方子,服后,可吐,可不吐,照样都有效。

42. 下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤

附子(大者一枚,生用) 干姜(三两,强人可四两) 甘草(二两,炙)

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。

这条,一看就是真阳外越了。下利清谷,就是没消化的饮食,没火做饭了,夹生饭。真阳往外跑,不在水里待着了。见到表热而汗出,四肢逆冷。用通脉四逆汤,是太阴少阴都有了。说是归属厥阴,也未尝不可,出现阴阳离绝的征兆了。

他用了生附子,加强入表回阳的力量。注意这里,没有用什么人参回阳救逆。人参回阳救逆,是时方派的说法,并且,那个人参,是指的东北的野山参。要是用了人工种植的白人参或者党参,就可怕了。因为普通的白人参和党参,性寒,补津液止渴的东西。这种紧急情况下,你用它干什么?用白人参回阳救逆,简直就是胡闹!要是中暑的,虚脱了,可以用它。

43. 下利,肺痛,紫参汤主之。

紫参汤

紫参(半斤) 甘草(三两)

上二味,以水五升,先煮紫参取二升,纳甘草煮取一升半,分温三服。

这个,有错简。该是腹痛。拉肚子,还肺子疼,没见过。

紫参(石见穿),味辛苦寒。主心腹积聚,寒热邪气,通九窍,利大小便。

这个药,是阳明家药,有通下的作用。

这条的病,还是属阳明病。有阳明实证的滞下,当然要肚子疼的。这个方,和承气汤差不多。比承气汤缓和。

44. 气利,诃黎勒散主之。

诃黎勒散

诃黎勒(十枚,煨)

上一味,为散,粥饮和,顿服。

气利,就是大便稀溏,气胀,气和稀便一起往出排。前文有这个说法:“下利气者,当利其小便。”这个要看是什么原因才行。这条的气利,当是有太阴虚寒,夹有部分阳明实邪。是属太阴病。

诃黎勒,苦酸涩,温。《唐本草》:主冷气心腹胀满,下宿物。

温收、通下,它都占了。这个情况,一般有食积的人多见,尤其是小儿多见,连放屁再拉稀,同时来。用上它,就很好。

另外,气利,还有一种情况,就是单纯的虚寒水饮,没有实邪夹杂。这种情况,就要遵守利小便的原则。可以用理中汤合五苓散,或者用真武汤。

45. 治赤滞下血,连月不瘥,白头翁汤方。

白头翁汤

白头翁 厚朴 阿胶 黄连 秦皮 附子 黄柏 茯苓 芍药(各二两) 干姜 当归 赤石脂 甘草 龙骨(各三两) 大枣(三十枚) 粳米(一升)

上十六味咀,以水一斗二升先煮米令熟,出米纳药,煮取三升,分四服。(千金)

下痢便血,他说了,是滞下,很重,连月不止。从方子上看,清阳明,温涩太阴、少阴,利水饮,养营血。是厥阴病的方子。从方子用药上看,效果一定是不错的。《千金方》里面确实有不少好方子,配伍的很绝妙。

46. 治大冷,洞痢肠滑,下赤白如鱼脑,日夜无度,腹痛不可忍者,驻车丸方。

驻车丸

黄连(六两) 干姜(二两) 当归 阿胶(各三两)

上四味为末,以大醋八合烊胶和之,并手丸如大豆,候干。大人饮服三十丸,小儿量减,日三。(千金)

这个,就是现在说的痢疾,脓血便。以太阴虚寒表现为主,兼有阳明滞热,伤及血络。黄连止痢清热,干姜止痢止血温中驱寒,当归温营,阿胶养血。

47. 治冷白滞痢腹痛,大桃花汤方。

赤石脂 干姜 当归 龙骨 牡蛎(各三两) 附子(二两) 人参(一两半) 白术(一升) 甘草 芍药(各一两)

上十味咀,以水一斗二升煮术取九升,纳诸药煮取三升,分三服。(千金)

寒性的痢疾,便脓如胨,里急后重,肚子疼的厉害。看方子的组成,是属太阴病,夹点阳明里实,不然不能加芍药和牡蛎。芍药配合甘草,止腹痛很好,芍药还去血痹。除了系列太阴药,还用了附子,该是有少阴寒逆了。加人参呢,是为了补一下津液,养养胃液。

这个方子,是理中汤打底子,加了赤石脂等收涩药。再加上附子和芍药、牡蛎,温阳和清热除痹一起配合。

48. 治三十年下痢,所食之物皆不消化,或青或黄,四肢沉重。起即眩倒,骨肉消尽,两足逆冷,腹中热,苦转筋,起止须扶,阴冷无子。椒艾丸。

椒艾丸

蜀椒(三百枚) 乌梅(一百枚) 熟艾(一升) 干姜(三两) 赤石脂(二两)

上五味,椒、姜艾下筛,梅着一斗米下蒸,令饭熟,去核,纳姜、椒末、合捣三千杵,蜜丸梧子大。服十丸,日三。不差,至二十丸。宜加黄连一升。(千金)

这个病,这么多年,该是厥阴病。后面说,加黄连一升,该是正确的,缺了黄连不行。这是虚劳已极,多年下利,三阴俱在,还有腹中热,是寒热错杂。

蜀椒,止寒痢最效。黄连,清热止痢。寒热并用。乌梅、赤石脂收涩。干姜、艾叶,都是温中止痢止痛的。别看药少,功效可是厉害。

49. 治久痢诸药不瘥数十年者,消谷下气,补虚方。乌梅丸。

乌梅丸

乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸(各四两) 桂心(二两) 当归(三两) 蜀椒(一两半)

上七味为末,蜜和丸如梧子,食后服十丸,日三。(千金)

这个,也是《伤寒》乌梅丸的变方,缩略方。和上条一样。《千金方》在原书的后面,提到了仲景的乌梅丸,治疗的证候,和上面的一样。仲景乌梅丸,最后标有“治久利”。

剩下的附方,是林亿他们增补的,前面的条文其实已经有了,我们就删去了。