第九章 辨腹满寒疝宿食病脉证并治 (9)
这一条，是属阳明病。要用攻下法，去除阳明的实邪。攻下法，一个是去除积滞，另一个作用，就是连同水湿，一并清理了。攻下法和攻表法，都是一个道理。有些出汗顽固不止的病，止汗无效，你给他发汗，就能解决。这条，用小承气汤。如果效果不好，就换大承气汤。要临证斟酌一下轻重缓急。急重的，还是建议直接用大承气汤。
上面这几条，给了我们一个重要警示。也就是告诉我们，很多看似虚寒的病，用温补而无效，就要考虑是否有实邪在阻挠。实际上，真正的单纯的虚证，属于少数。即使是虚劳病，也有实邪参与。经方里面用于温补的方子，都是治疗真阳欲脱的急证的。对于虚寒为主，夹有实邪的，比如“系阳明”的太阴病，如何治疗？《千金方》的温脾汤，就是个好的方法。温脾汤的方义，和桂枝加大黄汤的方义是一样的。引申开来，那个理中汤，也有加大黄的机会。要在这里学会举一反三，灵活运用。
那么，临床上，有没有阳明病而不能攻下，反而却要先温为主的“系太阴”病呢？有的。这种情况，多是身体十分虚弱的，不任攻下，同时，还表现出了些许的虚寒表现，方子上，也都是寒热并用，和温脾汤是一个道理。要根据具体情况，灵活调整温固与攻下的药物比例。
学生：属于厥阴的范畴？
是的，大范围的归属，可以认为是厥阴。很多合病，都可以认为是厥阴范畴，这样的笼统归类，是允许的。然后，要具体分辨出到底是哪几纲的具体病证，再用“系属”关系去归纳，精确辨证用方和用药。因为你认定是“厥阴病”了，大方向就有了，就知道，是寒热虚实夹杂了。在这个基础上，你的思路就不会错了，就可以继续顺藤摸瓜，去细化辨证。这也是辨方证的高级水平，要多临床，才能彻底掌握。
38. 下利，便脓血者，桃花汤主之。
桃花汤
赤石脂（一斤，一半，一半筛末） 干姜（一两）粳米（一升）
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温七合，纳赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。
这条的病机，就是复杂了一些。下利不止，还便脓血。下利久了，会导致虚寒，进而脱阳。脓血，肯定是个实邪了，起码是肠道脉络损伤而留瘀。也要有些热来参与的，因此，我们认为，这里杂有部分的阳明症状，就是脓血。
这条，严格地说，该是“系太阴”，要急救的。用太阴的温涩法来急救固脱。将来再研究如何逐邪。急则治标，先救命要紧。
赤石脂，甘平。主治黄疸、泄利、肠澼脓血、阴蚀、下血赤白、邪气、痈肿、疽痔恶疮、头疡、疥瘙。久服补髓益气，肥健，不饥，轻身，延年。
这个药，止利固脱，效果很好。但是，也能敛邪的，因此，不是虚寒下利，久利欲脱的，不要轻易使用。
干姜，辛热，温中化饮，止痢。主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
你看，干姜驱寒止利止血，同时还可以通血脉，解决了固而留瘀的问题。
粳米，就是养胃气津液而已。
这个方子真的很好。很多患多年肠炎的人，久利不止，甚至便血，用这个就很有效。止住了之后，再去辨证，去治本。要是还有属阳明的虚热明显，夹杂这个虚寒，就可以用黄土汤解决。灶心土，可以用赤石脂代替，也是这样的服法，一半煎汤，一半冲服。
这样的顽固病，是多见的，要好好熟悉一下这个方证。
39. 热利下重者，白头翁汤主之。
白头翁汤
白头翁（三两） 黄连 黄柏 秦皮（各三两）
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈更服。
这条，属阳明。是阳明湿热，热多一些。热痢，发热，肛门灼热，肚子疼的厉害，里急后重。重症病容，有脱津液的现象。这个病，春夏之交的时候多见，热性痢疾。
白头翁，味苦寒。主温疟，狂易寒热，癥瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
这个药，专清阳明热毒啊。说白了，就是清疫毒。黄连，专门治疗热痢的，就不用说了，前面也细讲过了。
黄柏，味苦微辛寒。主胃中结气热，黄疸，肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴阳蚀疮。
苦寒药，时方派说是燥湿清热。其实是排湿。有轻度的“泻”的作用，我们经方家，叫做“清”法。就是清湿热。有不少人单独服用黄连后，大便要溏，这是利湿排湿的体现，“泻”的作用。
秦皮，味苦辛寒。主风寒湿痹，洗洗寒气，除热，目中青翳白膜。
这个药，可以清热祛湿，这个热痢，要发烧的，阳明热啊，主要是针对体表的阳明外证的。
40. 下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（伤寒论）
下利欲饮水的情况，有很多。这条可是要辨证地看，别一见到下利口渴，要饮水，就以为是里有湿热，就一概白头翁汤解决。葛根芩连汤也会下利口渴的。还有一些阴寒证下利，水饮不化津液而要口干想喝水的。一定要确定人家确实是白头翁汤证，才可以说明确实有热才行。阳明热邪明显的下利，要发热汗出，脉也要洪大，舌苔黄腻垢浊，有时还要伴有一些寒战，本身就热伤津液，加上腹泻，也伤及津液，必然要口渴的。这才是该条方证的主证。
41. 下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。
栀子豉汤
栀子（十四枚） 香豉（四合，绵裹）
上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，纳豉煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐则止。
从这条的叙述上看，当是阳明湿热下利，也就是葛根芩连汤的那类证候。经过治疗，病解了，不下利了，反而出现了“烦证”。这是阳明里热未清干净。他说的虚烦呢，意思是说还没有结实。结实了，就要用下法了。要和热伤津血的黄连阿胶汤的那个虚烦鉴别开来。
治疗典型烦证的专方，就是栀子豉汤。酸苦除烦。栀子苦，豆豉酸。以前讲过，凡是经过发酵的药，都有酸性。这个方子，服后，可吐，可不吐，照样都有效。
42. 下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
通脉四逆汤
附子（大者一枚，生用） 干姜（三两，强人可四两） 甘草（二两，炙）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
这条，一看就是真阳外越了。下利清谷，就是没消化的饮食，没火做饭了，夹生饭。真阳往外跑，不在水里待着了。见到表热而汗出，四肢逆冷。用通脉四逆汤，是太阴少阴都有了。说是归属厥阴，也未尝不可，出现阴阳离绝的征兆了。
他用了生附子，加强入表回阳的力量。注意这里，没有用什么人参回阳救逆。人参回阳救逆，是时方派的说法，并且，那个人参，是指的东北的野山参。要是用了人工种植的白人参或者党参，就可怕了。因为普通的白人参和党参，性寒，补津液止渴的东西。这种紧急情况下，你用它干什么？用白人参回阳救逆，简直就是胡闹！要是中暑的，虚脱了，可以用它。
43. 下利，肺痛，紫参汤主之。
紫参汤
紫参（半斤） 甘草（三两）
上二味，以水五升，先煮紫参取二升，纳甘草煮取一升半，分温三服。
这个，有错简。该是腹痛。拉肚子，还肺子疼，没见过。
紫参（石见穿），味辛苦寒。主心腹积聚，寒热邪气，通九窍，利大小便。
这个药，是阳明家药，有通下的作用。
这条的病，还是属阳明病。有阳明实证的滞下，当然要肚子疼的。这个方，和承气汤差不多。比承气汤缓和。
44. 气利，诃黎勒散主之。
诃黎勒散
诃黎勒（十枚，煨）
上一味，为散，粥饮和，顿服。
气利，就是大便稀溏，气胀，气和稀便一起往出排。前文有这个说法：“下利气者，当利其小便。”这个要看是什么原因才行。这条的气利，当是有太阴虚寒，夹有部分阳明实邪。是属太阴病。
诃黎勒，苦酸涩，温。《唐本草》：主冷气心腹胀满，下宿物。
温收、通下，它都占了。这个情况，一般有食积的人多见，尤其是小儿多见，连放屁再拉稀，同时来。用上它，就很好。
另外，气利，还有一种情况，就是单纯的虚寒水饮，没有实邪夹杂。这种情况，就要遵守利小便的原则。可以用理中汤合五苓散，或者用真武汤。
45. 治赤滞下血，连月不瘥，白头翁汤方。
白头翁汤
白头翁 厚朴 阿胶 黄连 秦皮 附子 黄柏 茯苓 芍药（各二两） 干姜 当归 赤石脂 甘草 龙骨（各三两） 大枣（三十枚） 粳米（一升）
上十六味咀，以水一斗二升先煮米令熟，出米纳药，煮取三升，分四服。（千金）
下痢便血，他说了，是滞下，很重，连月不止。从方子上看，清阳明，温涩太阴、少阴，利水饮，养营血。是厥阴病的方子。从方子用药上看，效果一定是不错的。《千金方》里面确实有不少好方子，配伍的很绝妙。
46. 治大冷，洞痢肠滑，下赤白如鱼脑，日夜无度，腹痛不可忍者，驻车丸方。
驻车丸
黄连（六两） 干姜（二两） 当归 阿胶（各三两）
上四味为末，以大醋八合烊胶和之，并手丸如大豆，候干。大人饮服三十丸，小儿量减，日三。（千金）
这个，就是现在说的痢疾，脓血便。以太阴虚寒表现为主，兼有阳明滞热，伤及血络。黄连止痢清热，干姜止痢止血温中驱寒，当归温营，阿胶养血。
47. 治冷白滞痢腹痛，大桃花汤方。
赤石脂 干姜 当归 龙骨 牡蛎（各三两） 附子（二两） 人参（一两半） 白术（一升） 甘草 芍药（各一两）
上十味咀，以水一斗二升煮术取九升，纳诸药煮取三升，分三服。（千金）
寒性的痢疾，便脓如胨，里急后重，肚子疼的厉害。看方子的组成，是属太阴病，夹点阳明里实，不然不能加芍药和牡蛎。芍药配合甘草，止腹痛很好，芍药还去血痹。除了系列太阴药，还用了附子，该是有少阴寒逆了。加人参呢，是为了补一下津液，养养胃液。
这个方子，是理中汤打底子，加了赤石脂等收涩药。再加上附子和芍药、牡蛎，温阳和清热除痹一起配合。
48. 治三十年下痢，所食之物皆不消化，或青或黄，四肢沉重。起即眩倒，骨肉消尽，两足逆冷，腹中热，苦转筋，起止须扶，阴冷无子。椒艾丸。
椒艾丸
蜀椒（三百枚） 乌梅（一百枚） 熟艾（一升） 干姜（三两） 赤石脂（二两）
上五味，椒、姜艾下筛，梅着一斗米下蒸，令饭熟，去核，纳姜、椒末、合捣三千杵，蜜丸梧子大。服十丸，日三。不差，至二十丸。宜加黄连一升。（千金）
这个病，这么多年，该是厥阴病。后面说，加黄连一升，该是正确的，缺了黄连不行。这是虚劳已极，多年下利，三阴俱在，还有腹中热，是寒热错杂。
蜀椒，止寒痢最效。黄连，清热止痢。寒热并用。乌梅、赤石脂收涩。干姜、艾叶，都是温中止痢止痛的。别看药少，功效可是厉害。
49. 治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸。
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
这个，也是《伤寒》乌梅丸的变方，缩略方。和上条一样。《千金方》在原书的后面，提到了仲景的乌梅丸，治疗的证候，和上面的一样。仲景乌梅丸，最后标有“治久利”。
剩下的附方，是林亿他们增补的，前面的条文其实已经有了，我们就删去了。