第九章 辨腹满寒疝宿食病脉证并治 (7)
下利，脉迟紧，是有寒痛，病情发展不止，应当用温法治疗，或者服药，或者温灸，都可以。得冷者，就是没有用温法，或者继续受凉，或者用了寒性药，就要腹胀满，便肠垢。什么是肠垢？就是肚子里没东西了，还要拉个没完，老百姓的话说，就是连肠油都便出来了！跟现在的那个“洗肠”差不多，据说“洗肠”可以保健排毒。现在的人，都不知道怎么臭美好了，连洗肠子都成了时尚。
13. 下利身躯疼痛，急救里，诸温之属，可与理中、四逆、附子汤热药辈急投之美。（千金）
下利，是个里证。而同时出现身躯疼痛，是有表证参与。如果是里虚寒的重，同时还有表证，这个表证该是伤寒证。周身骨节痛，为伤寒的典型症状。这个时候，要先救其里，后解其表。
对于三阴里证，即使有表证，也要先温里，这是规则。太阴是这样，少阴也是，要温，不能随便去先解表。少阴很特殊。太阳，就是个单纯表证。而少阴，除了有表证，还有一个里证，就是四逆，真阳衰微，要先温里，后解表。少阴的特殊性，要认识清楚才行。如果是阳明里实，伴有表证，要先解表，后攻里。这个，要用四个分类法去认识它。
三阴三阳表里半表里示意：
第一个归纳法：
表之阴阳—少阴与太阳。
里之阴阳—太阴与阳明。
半表里之阴阳—厥阴与少阳。
第二个归纳法：
阳：从表到里，太阳—少阳—阳明。
阴：从表到里，少阴—厥阴—太阴。
第三个归纳法：
按阴阳为大表里，即阳在外，阴在里。三阳在外，三阴在里。
太阳外之表，少阳外之半表里，阳明外之里。
少阴里之表，厥阴里之半表里，太阴里之里。
第四个归纳法：
按阴阳大表里分属。
太阳阳明为阳为表，少阴太阴为阴为里。少阳和厥阴为大阴阳的表里之间。
这里有两个含义，一个是：太阳—少阳—阳明，太阴—厥阴—少阴。一个是：太阳—阳明—少阳—厥阴—少阴—太阴。少阳和厥阴作为阴阳的枢纽，少阳是阳的中间体，厥阴是阴的中间体。少阳和厥阴又是阴阳的中间体。而时相图，不过是个表法，抛去时辰，可以按规则随意组合。三阳靠少阳沟通；三阴靠厥阴沟通；三阴三阳靠少阳厥阴沟通。
上面这个内容，要天天看一遍才行。说一百次，也都不去牢记。表之阴阳—少阴与太阳。少阴里之表，少阴是不是有表证和里证？
温里，可以用理中汤、四逆汤一类的方子。千万不要见到身痛就给麻黄汤解表，会亡阳的。
14. 下利大孔痛者，当温暖之。（千金）
下利，导致了肛门肿痛，有的甚至脱肛，用温法治疗。这个温法，就是属于温灸温熨法。《脉经》可火证篇的原文中就有这么一句，“下利，谷道中痛，当温之以火，宜熬末盐熨之。一方灸枳实熨之。”宋本《伤寒》可火证篇也有这一句话。
15. 下利而腹痛满，为寒实，当下之。（脉经）
下利，腹中疼痛胀满，一定要拒按才行。寒实，要这样理解，本为太阴虚寒，要下利，虚寒加重，便会像寒冰一样凝结，导致气血瘀滞，结成实邪，是“系阳明”病。因此要用下法攻逐，要用温下法。
16. 下利，腹中坚者，当下之。（脉经）
这条和上条差不多，但是也有不同，他没交代是寒实证。所以，我们也要考虑宿食下利的问题，会有太阴阳明合病出现的，也可以有“属阳明”病出现，用药会有不同的，有的要温下，有宿食结聚而下利的，要用寒下。
17. 下利，脉浮大者，虚也，以强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣，当温之。（脉经）
下利，脉象浮大，必然要中空，就是芤脉了，里虚的厉害，阳气虚浮了，所以他说是“虚也”。什么原因呢？是下利过度造成的津血亏虚了。如果脉浮革，也就是浮大有力而中空的脉，是对前面那个脉象的具体解释而已。里面还肠鸣不断，是有虚寒，要用温药温之。
学生：强下，或者是说医生误用了下法？
不能那样去理解。强下之，强，是过度的意思。要是误下，应当说：以医强下之。当然，这也是个提醒，即使可以用下法治疗下利，也不要过度。
18. 夫风寒下（当为“重”，据《千金方》）者，不可下之。下之后，心下坚痛。脉迟者，为寒，但当温之。（脉经）
有外感风寒的表证，很重。或者同时有里实寒的下利，千万不要给用下法治疗，否则，会表邪内入，结于心下成痞，或成结胸。这种情况，而脉迟的，一定是有里虚寒，要用温药才行，不能给下。这是在提醒我们，要详细辨证，细究治则，不要误治。
经方的治则，就是六法：汗、吐、下、不可汗、不可吐、不可下。三不可，用什么办法？就是温法、清法、和法。
19. 下利脉滑而数，有宿食，当下之。（千金）
这条好理解，就是时方派说的“食积，用保和丸”。宿食不化，在胃肠结热，脉出现滑数，是实热盛，自身往出排泄还排不干净，表现下利。要一泻得除，不然形成燥屎、谵语就丢手艺了。食积不消化就是这个样子，津液没伤，自己就往出排泄自保。他们用保和丸慢慢来，我们看准时机用大承气汤，不必尽剂就马上痊愈。那个留在胃肠的宿食，胃肠不会再要它的，还用保和丸去消化它，根本就是臆测。峻利的有十枣汤类和三物白散，这和治疗菌痢是一个道理，要泻干净它。
20. 下利不欲食者，有宿食，当下之。（千金）
这条，可不能马虎，要结合上条来确定。不要见到人家拉肚子，还食欲不振，就说人家有宿食，大胆的给用下法。没有宿食的虚寒水饮上逆，也会不欲饮食的。宿食，要肚子疼，大便不爽而泻下，臭味是很大的，还要按按肚子，会疼的厉害，脉象要滑数，舌苔要垢腻黄厚，胀气打嗝，食欲不振，这才能定性。
21. 脉沉紧，下之亦然。脉大浮弦，下之当已。（脉经）
这都是针对有阳明里实证说的。首先，这个下利，要有里实证，或者寒实，或者宿食等。脉沉紧，主里有寒或痛。脉大而浮，还弦而有力的，这也是一种阳明实热的脉象。在这个有实邪情况下，才可以用下法。这句话的顺序，该是这样的，不然不好理解：脉沉紧，下之当已。脉大浮弦，下之亦然。
22. 下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。
本有虚寒下利，便的东西都完谷不化了，同时有个表证参与。千万不能先解表，给人家发汗了。本身下利，就丢失津液了，还给发汗，津液就要大亏，重了要亡阳，轻的，水饮要上逆，气不能与血相协调，也要溢出的，就要腹中胀满如鼓。
血寒则气胀，血沸则气溢。气寒则血结，气热则血沸。阴阳之乖逆，营卫之不和，气血之不调也。经之气胀气滞之理，道于此终。气不归常而溢出者，名为气溢。
23. 下利气者，当利其小便。
拉肚子，大便溏泻，矢气多，那肚子里都是气，便的实物不多，随着排气往出泻。说白了，还是太阴病。本有虚寒水饮不化，发生了气胀而已。温化水饮，把多余的水液，通过小便排出去，就好了。
这条，要和麻仁丸证对比着看。麻仁丸证，是小便频数，大便硬，是津液不走胃肠。而这条，是津液不走膀胱。
学生：利小便实大便。
是的。
24. 伤寒下利，日十余行，脉反实者死。（伤寒论）
伤寒后传入太阴，日下利十多次，把津液都泻光了，脉该是很虚了，甚至欲绝了，而这个人脉反而坚实有力，这是脉证不符啊，太反常啊，阳气不会存留太久就要脱尽的，类似回光，必死。
25. 大凡痢有四种，谓冷热疳蛊。冷则白，热则赤，疳则赤白相杂无复节度，多睡眼涩，蛊则纯痢瘀血。（千金）
《千金》的这条，说的可是指现代医学的“痢疾”了。痢疾，古时分四种，冷、热、疳、蛊。冷痢，就是寒性的，便出的都像白色果冻一样。热痢，便出的，都是鲜血。疳痢，就是慢性的虚劳痢疾，便出的都是脓血，缠绵不断，精神不振，昏沉欲睡，眼睛干涩，气血大亏了。蛊痢，则便出的都是黑血。
26. 热则多益黄连，去其干姜。冷则加以热药。疳则以药吹灌下部。蛊毒则以蛊法治之。（千金）
孙思邈说了，热痢，方子里要多用黄连，不要用干姜。冷痢，要多用干姜等热药。疳痢，则要灌肠了。蛊痢，就是现在西医说的中毒痢疾，要用攻毒的药物去治疗。
27. 既主对相当，痢者复自勉励服饵，焉有不愈者也。（千金）
主对相当，我们现在叫“方证相应”。他说，只要方证相应，病人再配合服药，没有治不好的。
28. 凡服止痢药，初服皆剧，愚人不解，即止其药不服，此特不可，但使药与病源的相主对，虽剧但服，不过再三服，渐渐自知。非其主对者，慎勿服也。（千金）
凡是治疗痢疾的药物，吃了都会有加重现象。愚痴的人不知道这个情况，就拒绝服药了。他说，这样是不行的，只要方证相应了，虽然有这个反应，也不要理会，多吃几付就好了。如果方证不对应，就是不对证的意思，可千万不要服用。
29. 凡痢病通忌生冷酢滑，猪鸡鱼油、乳酪酥干脯酱粉咸。所食诸食，皆须大熟烂为佳，亦不得伤饱，此将息之大经也。若将息失所，圣医不能救。（千金）
这是饮食禁忌和养护法则，要记住。
30.《素问》曰：春伤于风，夏为脓血。凡下多滞下也。（千金）
春伤风邪，津液受损没有恢复，到了夏天，不会养护，出汗更多，伤了津血脉络，要阳明便血。凡是下利，多数为滞下。滞下，就是挟有实邪的意思。滞下，多为现代的痢疾。
《小品方》和《千金方》都说过，按证索方，只要方证相应，一个方子的主治，你只要符合多半的症状，就可以服用。这就叫“套方”。你不会高级地辨证使用也没问题，照样有效。不过是不像专业的医生，可以灵活熟练地运用而已。
下面要讲的这条，是《千金方》治疗下痢的精华，我们节选出来，作为对《金匮》的增补。
31. 如陟厘丸、乌梅丸、松皮散等，暴痢服之，何有不瘥？其温脾汤，健脾丸，久下得之，焉能不愈。
乌梅丸 下痢热，诸治不瘥方。
乌梅（一升） 黄连（一斤，金色者） 上二味蜜丸如梧子，服二十丸，日三夜二。
松皮散 治积久二三十年，常下痢神方。
赤松皮去上苍皮，切一斗为散，面粥和一升服之，日三服瘥。不过服一斗永瘥。三十年痢，服之百日瘥。
温脾汤 治下久赤白连年不止，及霍乱，脾胃冷实不消方。
大黄（四两） 人参 甘草 干姜（各二两） 附子（一枚，大者）
上五味咀，以水八升煮取二升半，分三服，临熟下大黄，须大转泻者，当用此方神效。
建脾丸 治虚劳羸瘦身体重，脾胃冷，饮食不消，雷鸣腹胀，泄痢不止方。弱者饮服此方，男女通治。
钟乳粉（三两） 赤石脂 好曲 大麦 当归 黄连 人参 细辛 龙骨 干姜 茯苓 石斛 桂心（各二两） 附子（一两） 蜀椒（六两）
上十五味为末，白蜜丸如梧子大，酒服十丸，日三，加至三十丸。（千金）