(一)六纲理论的新认识以及概念规范 (1)
1. 六纲辨证的概念修正六经一词,本为经络用语,为《素问·热病论》经络六经理论名词。经方家辨证,乃为三阴三阳六纲辨证分类法,与六经经络无任何联系。后世八纲辨证,乃六纲辨证的派生演变,并且理论亦无三阴三阳六纲圆满。称《伤寒》为“六经”辨证或八纲辨证,实为不妥,且易与脏腑经络混淆,因此,我们建议更正之为“六纲辨证”,还其本来应有的面目,明确《伤寒杂病论》的辨证内涵,以达到正本清源的目的。
2. 病传
病传,又称“转”。病邪从外侵入,或由内返出,由这一纲的证候转变为另一纲的证候,称为“病传”。病传与否,取决于体质的强弱、感邪的轻重、治疗的当否三个方面。如邪盛正衰,则向里发生传变,正盛邪退,则病转出痊愈。身体强壮者,病变多传三阳;体质虚弱者,病变多传三阴。此外,误汗、误下,也能传入阳明,更可以不经少阳、阳明而传三阴。但太阴病和少阴表证也不一定从阳纲传来,有时外邪可以直中少阴表位或太阴。如少阴表证的伤寒和中风,饮食问题导致的阳明中寒(太阴病)等。病传的一般规律有:
(1)次递传:就是按六纲表里次序相传。六纲由表及里的顺序是:太阳—少阳—阳明,少阴—厥阴—太阴。
三阳上,如太阳病不愈,传入少阳,少阳不愈,传入阳明;
三阴上,少阴不愈,传入厥阴,厥阴不愈,传入太阴。
或三阳不愈,传入三阴,首传太阴,次传厥阴,终传少阴。
(2)间传:是不按上述由表及里的次序相传。如太阳病不愈,不传少阳,而传阳明,或不传少阳、阳明而直传太阴。间传的原因,多由病邪旺盛,正气不足所致。
(3)表里传:即是相为表里的两纲相传。例如太阳传入少阴,少阳传入厥阴,阳明传入太阴,是邪盛正虚由实转虚,病情加剧的证候。或反过来,里邪出表。从阴传阳,所谓阴病转阳,就是本为三阴病而转变为三阳证,为正气渐复,病有向愈的征象。
(4)直中:凡病邪初起即为阴性里证表现,如阳明的中寒,由饮食寒冷、不洁,直接导致的太阴病。
3. 合、并、系、属四病概念与修正
首先,我们来谈谈“合病”与“并病”的概念问题。在《伤寒杂病论》的六纲(六经)条文中,多次明显提到了“合病”“并病”的名词,后世也对这两个名词概念,给以粗浅的解释,最具代表性的,如现代教材上的说法。
(1)合病:两“经”或三“经”同时发病,出现相应的证候。而无先后次第之分。如太阳“经”病证和阳明“经”证同时出现,称“太阳阳明合病”;三阳病同病的为“三阳合病”。
(2)并病:凡一“经”之病,治不彻底,或一“经”之证未罢,又见它“经”证候的,称为并病。无先后次第之分。如少阳病未愈,进一步发展而又涉及阳明,称“少阳阳明并病”。
这种概念的解释,我们认为有些不妥。
教材上认为,合病,是两纲病或者三纲病同时发病,并病是一纲病未愈或治疗不彻底,又连带传到另一纲,出现了另一纲的病证,出现了两纲的病证。它们的区别就在于一个是两纲或者三纲同时发病,一个是未同时发病,而是经过连带传变后,出现了两纲病证。
我们来看看《伤寒论》相关原文,言及合病、并病的,有如下几条。
合病:
太阳与阳明合病,喘而胸满,不可下之,宜麻黄汤。
太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。
太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。
阳明少阳合病,脉滑而数者,有宿食也,必下利。当下之,宜大承气汤。
三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。
阳明中风(注:当为三阳合病),口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也。
三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁面垢,谵语遗尿。发汗则谵语;下之,则额上生汗,手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。
阳明中风(注:当为三阳合病),脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小瘥,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。
太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。
太阳与少阳合病者,心下鞕,颈项强而眩者,不可下。
并病:
太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞坚者,不可发其汗。
太阳与少阳并病,心下痞坚,颈项强而眩,勿下之。
二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出,复不彻,因转属阳明,欲自汗出,不恶寒。
二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足濈濈汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。
二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。
从原文看,言及并病的,必然是两纲病,而不是三纲病。言及合病的,有两纲病,也有三纲病。其中,两纲的合病,如“太阳与少阳合病者,心下鞕,颈项强而眩者,不可下”。与两纲的并病,如“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞坚者,不可发其汗”。“太阳与少阳并病,心下痞坚,颈项强而眩,勿下之”。这三条虽然一条是说合病,两条是说并病,但是文意相同,证候与治则也相同。
这里,就出现了一个问题。如果一纲病未罢,发生传变,没有按要求传到另一纲,而是传到两纲以上,从上面的严格的概念上说,是称为“合病”还是“并病”呢?
因此,我们认为,对合病与并病的概念,用教材的说法,并不完善。即使按照原文的用词来看,两纲的合病与并病的概念,也没有太大的临床意义,因为,无论两纲或两纲以上同时发病,还是传变后的两纲病同在,其证候和治则一定是相同的。并且,两纲之间的合病与并病的概念,实在是容易发生混淆。
另外,纵观全书的条文,有合病、并病的不少,却没有明言是合病或者并病,尤其是在三阴篇里,这样的情况比比皆是。如太阴少阴证候同在,或三阴证候同在,或阴阳的证候同在……为什么只在三阳篇里谈及了合病、并病的概念呢?我们认为,这是仲景在三阳篇做的一个概念示范,要我们领会概念,去举一反三而已。
那么,我们再思考一下,如果按照教材说法,太阴病和少阴病、阳明病这三纲病,同时发病,我们可以叫合病,那么,它们如果是由传变而导致的,又能叫什么?叫合病还是并病?这个合病与并病的概念,姑且不论原文是否有错简或是整理时的失误,即使原文没错,也是不够清晰和严谨。因此,我们有必要对这两个名词概念,重新做一个清晰严格的定义,目的是使六纲辨证理论,更趋于完善和严谨。况且,用重新定义的概念对原文的合病、并病的名词和概念进行修正,并未改变原文的病机和方证内涵,这才是最重要的。
对合病、并病的概念,我们修正如下:
并,有相邻二者并行之意;合,有不相邻二者或二者以上相聚之意。
六纲的病位排列顺序:
三阳:太阳—少阳—阳明
三阴:少阴—厥阴—太阴
(1)合病、并病:可由传变而来,或可同时发病,各自主证清晰,证治也必然相同,可合方治之。
(2)合病:在三阴或者三阳里,不相邻两纲(如太阳阳明合病、少阴太阴合病)或三纲(包括三纲)以上同病(如三阳合病、三阴合病);或三阴三阳彼此之间,有两纲以上参与的(如阳明太阴合病、阳明少阳太阴合病),称合病。
(3)并病:三阴或者三阳里,相邻两纲同病,称并病。
归纳一下:
能称为并病的,只有太阳少阳、少阳阳明、少阴厥阴、厥阴太阴。
能称为合病的,有太阳阳明、少阴太阴、三阳合病、三阴合病以及具备有阴阳相杂的两纲以上同病的(注:因厥阴病具有阴阳错杂的特殊性,有时也可以将这种情况直接归属为厥阴病)。
接下来,我们再说说“系病”和“属病”。