书城养生《金匮要略增补》师承课堂实录
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第59章 屡用温补不效者。 (2)

(4)屡用温补不效者。 (2)

脉沉而弦,是饮病在里,会有疼痛的。说悬饮,不严谨,支饮也有这个脉的。沉脉主里嘛。也有特殊情况,不能从浮沉上定表里的。

20. 病人一臂不随,时复转移在一臂,其脉沉细,非风也,必有饮在上焦。(脉经)

中风篇里:“夫风之为病,当半身不遂;或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。”固定在一个肩臂的,这是痹证。那么,这个病人,今天左侧手臂不听使唤,明天左侧好了,右臂又不行了。这就不是中风证和痹证了。

脉呢,是沉细。沉脉主里,还细,该是下焦里虚啊,怎么说是饮在上焦?这就要脉证合参,灵活运用了。饮邪在上焦肩臂,导致血脉不畅了。就像下焦阳明便干结实严重了,也会导致血脉闭阻,脉沉迟或沉虚一样。这是特殊情况,这个知识,必须掌握,不要硬套。

21. 水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮。

22. 水在肺,吐涎沫,欲饮水。

23. 水在脾,少气身重。

24. 水在肝,胁下支满,嚏而痛。

25. 水在肾,脐下悸。

这五条,是五脏辨证的内容,是华佗的东西。这个就不讲解了,留着将来讲五脏辨证的时候细说。

26. 咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。

射干麻黄汤

射干(十三枚,一法三两) 麻黄(四两) 生姜(四两) 细辛 紫菀 款冬花(各三两) 五味子(半升) 大枣(七枚) 半夏(大者洗,八枚,一法半升)

上九味,以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,分温三服。

咳嗽,还喘的厉害,那个嗓子里,老百姓说:像拉风匣子。喘息有声,是气道不通,痰涎阻塞造成的。“喉中水鸡声,”嗓子拉齁。水鸡,胡老说是青蛙,这个不对,青蛙叫田鸡。你们谁听过哮喘的病人喘息像青蛙叫唤?水鸡,是一种水鸟。叫声:响而粗的嘎嘎作叫。这么严重的喘咳,我们临床也常见,有的是新病后出现的,有的是老病哮喘发作时候出现。病机是什么呢?病机就是内有伏饮,外受寒邪束表。勾动水饮,气不得外发而上逆。

学生:太阳太阴合病?

应该还有些阳明热来参与的。外邪束表,内饮挟气上逆,要有些上焦郁热夹杂。

射干,味苦微辛微寒。主咳逆上气,喉痹咽痛不得息,散结气,腹中邪逆,食饮大热。一名乌扇,一名乌蒲。

它是散逆气,还降气,专门解决这个气道痰涎阻塞的。

麻黄,主治中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止欬逆上气,除寒热,破癥坚积聚。

细辛,味辛温。主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。久服明目,利九窍,轻身长年。

细辛,温化寒饮,通血脉,降逆气。

紫菀,味苦辛甘温。主咳逆上气,胸中寒热结气,去蛊毒,安五脏。

款冬花,味辛温。主咳逆上气,善喘,喉痹,诸惊痫,寒热邪气。

五味子,味酸温。主益气、咳逆上气,劳伤羸瘦,补不足,强阴,益男子。

半夏,味辛平。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。

干姜,味辛热。主胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神。

大枣,味甘咸温。主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。

辛甘发散解表,酸甘化饮降逆。同时清阳明郁热,大枣还去水饮而固护中气津液。这个方子,实在是太好了。射干三两,半夏半升。这样才对。凡是见到这个证,用准了,一付就灵啊。尤其是咳嗽哮喘喉中痰鸣,或者伴有咽喉肿痛,都可以解决。前提就是要有表证和里饮。有不少这样的病人,病了很久了,用了这个方子,没吃几付,就彻底好了。所以,关键还是抓病机。病机抓准了,是可以根治不少慢性病的。

有的病机,可以用办法去创造。这个问题,等大家临床多了,经验丰富了,就掌握了。有的病,比如太阴阳明合病,你可以权衡轻重,先用什么方,后用什么方,去把它简单化,明了化。这就是系病的高级运用。就像水肿,你用攻下法,水肿消了,出现了单纯的太阴少阴并病了,用四逆汤类就可以彻底解决。要举一反三的活用。

还有就是像那个心悸,寒象明显,先治寒。虚寒解决了,一般就会转入阳明的。转入阳明了,好了,属阳明的病,有个炙甘草汤证,就是主要解决心悸的。用上就对证了,这叫做抓病机,造病机。思路到最后都会活起来的。出神入化。

27. 咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。

厚朴麻黄汤

厚朴(五两) 麻黄(四两) 石膏(如鸡子大) 杏仁(半升) 半夏(半升) 干姜(二两) 细辛(二两) 小麦(一升) 五味子(半升)

上九味,以水一斗二升,先煮小麦熟,去滓,纳诸药煮取三升,温服一升,日三服。

这条,证候说的太简略。咳嗽,脉浮。脉浮,是有表证,咳嗽,从方子看,是有水饮上射。

学生:太阳阳明太阴?

该是少阴太阴阳明。少阴有个麻黄附子细辛汤,可以参考一下。细辛是个少阴药,要权衡后再下定论。

学生:小青龙汤呢?

小青龙,是少阴太阴。

学生:也允许有太阳太阴的证候不?

允许,都是系病或属病了。你再搞得细了,就糊涂了。

这条的方证,应该是有少阴的表证,还有太阴的里证。表有水湿,里有水饮。同时,还夹有部分阳明郁热,水饮不化而津液亏虚。少阴表证的脉,浮,也不会太强,是个弱浮。还要看舌苔,要有黄苔才知道有郁热。还要有口干不欲饮。会有些许的心烦的。

从方子看,汗呢,可能会有,但是该以无汗为主。还会有些腹胀胸满。因此,这还是属于厥阴病范畴。这个方子,有麻杏石甘汤的影子,也有小青龙汤的影子。这两个方子,是解表清热降逆止咳化水饮。麻黄、杏仁、石膏。解表止咳清热降逆。半夏、干姜、细辛、五味子,是除饮降逆止咳的。温热药多些,是以寒饮为主了。

厚朴,味苦温。主中风,伤寒,头痛,寒热,惊悸气,血痹,死肌,去三虫。

厚朴,可以除中下焦的寒湿,可以除胀满。也能解表。

小麦,甘,凉。《别录》:除热,止燥渴,利小便,养肝气,止漏血,唾血。

小麦用的好。可以养胃,养津液,去烦躁。还能帮助其他药把多余的湿邪通过小便排出。

这个方证,要和射干麻黄汤证参考对比着看。它们有不少共同之处,细节上,要做鉴别。

学生:射干以表为主,这个以里水饮为主?

这个,没有严重的喉中齁鸣。它们都有麻黄、半夏、细辛、五味子。也要注意干姜和生姜的分别。就提醒这些。

28. 脉沉者,泽漆汤主之。

泽漆汤

半夏(半升) 紫参(五两,) 泽漆(三斤,以东流水五斗煮取一斗五升) 生姜(五两) 白前(五两) 甘草 黄芩 人参 桂枝(各三两)

上九味,咀,纳泽漆汁中煮取五升,温服五合,至夜尽。

这条,我看了几家注解,也都解的一塌糊涂。

学生:太阴阳明厥阴病?

是的。多明显啊。

咳嗽,还脉沉。脉沉主里。这个沉脉,不是沉弱,而是要有力的。有太阴的水饮结实,还有阳明的实热津亏。所以,要有痰多而咳,甚至黄痰。舌质要淡胖,舌苔要黄腻。要口干渴,大小便不利。这条,说它属阳明可以吗?看看,是合病确切还是属病确切?

学生:属病。

是的。说是合病,也对,但是,不十分精确。

人参、炙甘草,温胃养津液解渴。半夏,降逆止咳去水饮。桂枝,生姜降逆,还微解表,使逆气旁流。

紫参(石见穿)辛苦寒。主治心腹积聚,寒热邪气,通九窍,利大小便。

是阳明药。

泽漆(猫眼草),辛酸,微寒。主治皮肤热,大腹水气,四肢面目浮肿,丈夫阴气不足。

这个药,也是阳明药。解表通里,泻水而化饮,不伤胃气。这个药我们以后要重视起来。

加上黄芩,清热。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。黄芩也去水热啊。白前,味甘微温。《别录》:主胸胁逆气,咳嗽上气。是针对水饮咳嗽去的。

这个方证,就是水热互结,以热多而水饮实邪上逆为重点。这个方子加减好了,是可以对肺癌胸水有效的。癌症,会在后面积聚篇细讲的。这个方子不要小看,要重视,可以治疗大病的。

服法,是取五升,一次服五合。一次服量不多,100毫升左右吧。到了夜间,要都服尽。治疗实证体虚的,尤其是癌症,服药都要这样。只有掌握这个办法,才能和绝症对阵。要是腹泻和尿都很频,就拉长时间,不必坚持到半夜就服完。要灵活掌握,就像喝桂枝汤一样,要具体掌握次数。标准就是保持疗效,患者还不虚。

29. 火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。

麦门冬汤

麦门冬(七升) 半夏(一升) 人参(二两) 甘草(二两) 粳米(三合) 大枣(十二枚)

上六味,以水一斗二升,煮取六升,温服一升,日三夜一服。

“火逆上气,”火,是热燥之气,阳明津液不足的燥热。白虎汤,是阳明中风外证,大热伤津,还没入里。而这条,是胃中干,入里了,但是,还没成里实大便硬这么个阶段。上焦受热,气就不肃降,炎炎烈日而干旱无雨。这个热要上攻的,就要热咳而喘,咽喉干燥而不利。患者同时也要口干渴烦躁的。热了,渴了,就要多喝水的,因此,会有一些水饮夹杂。水饮是个帮凶,加重咳喘上逆。有内热,津液不足,多喝水,水饮不化了,又掺合进来,病情加重了。

学生:阳明太阴合病,伤津,兼饮?

是的,但是这条,确切讲,该是“属阳明”,杂有太阴水饮。

我们看看这个方子。

麦门冬,甘凉。主治心腹结气伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气。久服轻身、不老、不饥。

这个药,专门清润阳明胃气。因为这个病再发展下去,怕是要内里结成实热的。因此,这个药,可以破胃中结气的!胃中干结,脉络闭阻,它可以润通开!麦门冬,在阳明药中一定要另眼看待。运用的时机,就是要结实之前的那个阶段。比如说,火要燃烧之前,那个冒烟的阶段。

这个药,量不大不行,一升合90克。另外,它本身也重量大。四两的水杯,七杯而已,没多少。临床上,医生用麦冬,我看最多也就30克而已,不顶用。另外,人家水饮咳嗽的,有点小热,就给人家用麦冬润肺,越搞越重。胃里水饮多,还要去润,还不加重?麦门冬为主药,加上人参、炙甘草、粳米、大枣,都是养胃养津液的。最后,为了解决那点水饮,就用了旱半夏,量也是不小。旱半夏,一升要120克以上。旱半夏用的最漂亮!解决水饮了,同时,还降逆止咳!在方子里还有个反佐作用,燥润相合的配伍。白虎汤,是石膏、知母,这个是麦门冬、半夏。表的气分方和里的气分方。

这个病我见过不少,一般多见于夏天。第一次用这个方子,记得还是15岁的时候。邻居有个60多岁的老人,突然咳喘不止,不能平卧。老人身体很瘦,口渴饮水,心烦的厉害,舌干红,苔白滑,大便不硬。脉洪滑而数。我当时正在看这个方子,记得是《医宗金鉴》版的。就把这个方子用上了,那个时候,还不会换算,麦冬用了70克。开了两付,结果,病好了大半,又吃了两付,彻底好了。要是按照现在这个方子的量,一付就会搞定。热证快,寒证慢啊。

30. 支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。

葶苈大枣泻肺汤

葶苈(熬令黄色,捣丸如弹子大) 大枣(十二枚)

上先以水三升,煮枣取二升,去枣纳葶苈,煮取一升,顿服。

这个方证,是什么?

学生:泻实饮,系阳明?

对的,系阳明。水饮上逆,直射上焦,引起咳嗽气喘的厉害。这个时候,要救急。人家都喘不上气了,你还去慢慢的温化虚寒寒饮去?先把水饮攻泻一下,缓解病情。