(4)屡用温补不效者。 (1)
基本这4条,第一条是必须存在的。饮证的特定脉,就是弦脉为主,特定的舌象,就是淡胖有齿痕,舌苔垢腻。凡是久病者,都会出现这个问题。它停留久了,会导致血瘀证,就会出现舌有瘀斑。临床上,基本上三阴证都会见到饮证。这个证很好辨,不像血瘀那样,有时候症状很隐秘。因此,临床上见到一些怪病,先从饮证入手去辨,直循三阴,兼查三阳。
治疗上,是以温化为主,温化无效,就要用攻逐。饮证的用药法则,就是酸甘为主。酸甘除饮啊。以辛散之温之。化饮的祖方,是苓甘五味姜辛汤。包括那个小青龙汤,都是这个配伍为主,去饮的。姜辛味,苓甘五味姜辛汤中,这三味最主要,两辛一酸,两散一收,符合阴阳和五行的补泻升降配伍法度。阴阳上,两辛发散升阳,一酸收敛降阴。五行上,两辛去补肝,一酸泻肝。方剂的配伍,要记住,补中有泻,升中有降,发中有收,都要有牵制反佐。否则,不守法度,疗效就会打折。一阴一阳之谓道,要注意阴阳配合。治疗一方的时候,要注意调整另一方。见到人家有痰,就二陈汤,这不行啊,疗效不是很确切的,轻的可以,重的就不行。
1. 问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。
饮证,大概分四种:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。这不过是说个大概,实际在临床上的表现,千奇百怪。将来在一些具体的条文里会都讲到的。
2. 问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳吐引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮;咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿,谓之支饮。
这四种饮病各自有什么证候特点呢?他后面给做了大概讲解。
第一,痰饮证。特点是以前始终是身体强盛,如今却消瘦了下来,什么原因呢,是由于水饮居于肠胃之间,肚子里总愿意肠鸣。水饮阻碍在肠胃,津液营养不得生化疏布全身,就要消瘦。有人解释说,是一喝水就肚子里肠鸣,哗哗地响。这是不对的。说是喝了水,水往肠子里走,就有肠鸣。谁喝了水,不往胃肠里走?经文的“水走肠间”,是说胃肠有水饮。这个问题一定要搞清,不要瞎说。
那么,就有个问题产生了。胖人啊,目前的中医都认为是痰饮水湿太旺,那么,这条为什么说,有痰饮反而消瘦?对于这个问题,我们要这样来理解。有痰饮而消瘦的,是饮停胃肠,影响津液饮食布化。肥胖而有水饮的,是水饮在外,而胃肠之中无饮,多是阳明燥热,能吃能喝,大便偏干。喝口水都要发胖。营养送到四肢躯干,营卫腠理不和,变为水饮停聚。基本的问题在这个上面。
学生:所以肥胖容易得很多病,是不是就是水饮的问题?
基本都是的。
第二,悬饮。有了饮证,水饮停聚在胁下,咳嗽多痰。咳嗽的时候,牵着胸胁疼痛。这个叫做悬饮。
第三,溢饮。水饮流居于四肢肌表,要出汗也出不来,身体沉重,肢节疼痛,这叫溢饮。很多风湿病,都夹杂有溢饮。
第四,支饮。咳嗽喘息,不能平卧,水饮上逆的厉害,面目虚浮有水气,有点像水肿一样,这叫支饮。支,支撑,上逆的意思。
3. 膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛,腰疼,目泣自出,其人振振身剧,必有伏饮。
膈上多痰,因为上焦阳位,水饮遇热多成稠痰。这条是说,膈上有痰饮,当喘满咳嗽吐痰。如果平时不算严重,但是一遇到一些诱发因素,就突发寒热,或者恶寒发热,或者寒热往来。并且腰背痛,目昏流泪,身体阵阵的发紧,肌肉跳动或微痉者,说明是有多年伏留体内的饮邪。他叫做伏饮,一旦有外邪引发,内外并起,津液不得疏布,就要微痉。这条说的,和那些慢性的季节性或者过敏性的哮喘很相似。其实,病机是一样的,都是原有伏饮造成的。
4. 夫病患饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。
这条说的是病后不好好将养,本来病后就体虚胃弱,感到口渴,应当慢慢的稍稍喝点水,不能着急。这个病人可好,急性子,渴了,猛喝一顿,胃里停水了,不消化了,水饮要上逆胸中的,会暴起喘满!
后面又说了,病人食少,是胃气弱,不能消水谷。结果,病人多饮水了,水不能化,就停在心下胃中。轻的,上逆的不重,就要气短。重点儿的,要发生水饮凌心的心悸。
5. 脉双弦者,寒也。皆大下后里虚。脉偏弦者,饮也。
脉,两手的脉都是弦脉,叫做双弦。这是典型的寒象脉。他说,是大下后,就是剧烈的攻下之后,里虚寒了,就会出现这个寒脉。这个问题要分开看。不一定要攻下后才里虚寒而脉弦,久病导致里虚寒的也会这样的。如果两手脉,有一个手的脉弦,另一个不弦,他说,这是饮证的脉。那么,两手都弦,是寒了,包括不包括饮?
学生:包括。
是的,包括的。饮从寒生啊。胡老说,单弦,多数是右手。我不知道他这句话是什么意思,有可能是他的个人经验吧。实际上,左手和右手的概率差不多,无所谓常出现在哪个手上。大家不要被误导。
6. 肺饮不弦,但苦喘短气。
肺饮,理解为上焦饮邪。上焦阳位的饮邪,脉不弦,症状是气短喘咳。上焦脉弦,就要胸痹心痛了,是阳气大虚了。
7. 支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也。
支饮,是短气喘咳,还不能平卧。“其脉平也,”平,是针对上条的,是“不弦”的意思。
这几条,该是并为一条的,被我分开了,容易理解清晰一些。
8. 夫心下有留饮,其人背寒冷,如掌大。(千金:病患肩息上引。)留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则转甚。胸中有留饮,其人短气而渴。四肢历节痛,脉沉者有留饮。
留饮,是饮邪停聚的意思,病邪正在发作。而伏饮,是留饮日久,潜伏下来,伺机发作。饮停心下,就是心口窝,胃口这个地方。后背有巴掌大一块,冰凉的感觉。就是背输的穴位反应,这个很常见。
《千金方》在这句话后面记载了一句,“病人肩息上引”,就是喘息的厉害。
留饮,病从胁下疼痛牵引肩上锁骨缺盆,咳嗽喘息,疼痛加剧。如果胸中有留饮,会气短喘息,口渴,多是口干渴不欲饮,气不化津液。
最后一句很关键,“四肢历节痛,脉沉者有留饮。”四肢各个关节疼痛的厉害。脉沉,是留饮在筋骨深部。这个对于一些骨性关节炎,有重要的参考价值。时方家说,久病必有血瘀。我们说,久病必有留饮啊!膝关节的那个滑膜炎等关节水肿、类风湿等,都要参考。
9. 咳家,其脉弦,欲行吐药,当相人强弱,而无热乃可吐之。其脉沉者,不可发汗。其脉虚者必善冒,其人本有支饮在胸中故也。治属饮家。(脉经)
咳家,脉弦,是饮在心下上逆。饮邪上逆较重,需要用吐药导邪外出者,要根据人的身体强弱而掌握尺度。并且要在病人不发热的情况下用,发热,说明有外感,不能给吐,不然会引邪内陷。脉沉的,病不在表,不能用汗法。脉虚的,病人多有头晕,这是有支饮,上冲胸中。这些问题,都要从饮证治疗入手。
10. 上气汗出而咳,属饮家。(脉经)
上气,就是喘,气逆。伴随咳嗽,虚汗。这个是饮病范畴。
这条也是很重要的。直接指出,咳嗽喘逆,用一般的止咳方法不行,基本都要从饮证入手去治疗。难怪感冒后的咳嗽,时方家百治无效。都以为是什么肝火、肺火、心火。要不就是什么滋阴润肺,不敢用温药化饮。经方治疗咳嗽,方方少不了温化痰饮的药。即使有热,加个石膏就行。就像那个小青龙加石膏汤一样。
11. 咳而小便利,若失溺,不可发汗,汗出即厥逆冷。(脉经)
咳嗽,并且小便多,这是下焦有虚寒,水饮上逆的征象。“若失溺,”是说如果小便频数,咳嗽的时候,就小便不禁,是说明虚寒的厉害,基本属于少阴问题了。这个时候,病在里了,里虚寒,真阳不足。你不要去给发汗了,发汗,要亡阳的,会出现手足厥冷发痉的。
12. 寒家咳而上气,其脉数者死,谓其人形损故也。(脉经)
虚寒水饮的病人,咳嗽气喘,脉应当不数,如果脉数了,是脉证不符合,这个就不好治疗了。条文说是死证,有些言过了。这样的病,多出现在厥阴病上,临床也不少见,治疗上,也确实顽固。
13. 脉大而散者,为气实而血虚,名曰有表无里。(脉经)
脉浮大而散,重按无力。这是表实里虚了,叫有表无里,他用气血做代表来说明。这个时候,治疗就要注意,不能用下法,会出人命。也不能单纯用汗法,会亡阳。治疗要表里兼顾,以固里为主。
14. 咳而时发热,脉卒弦者,非虚也,此为胸中寒实所致也,当吐之。(脉经)
咳嗽,时而发热,没说恶寒,就不是有表证。那么,时而发热,病在哪里?少阳有往来寒热,这条没有。阳明有潮热,也是定时的,哺时发热,下午要吃晚饭的那个时候。太阳中风也有发热,那是发热而恶风的,而这条说的,就是单纯发热而已。这要考虑有阳明的问题。
这种情况下,脉呢,是个弦紧脉。应该是寸部脉更明显些,寸主胸中啊。这就不是简单的饮证了,因为他前面有条文说过,肺饮不弦啊。他解释说,这是胸中寒实的厉害了,类似于胸痹、结胸一类了。这不是单纯虚证了。确实是个系病,系在阳明。因为寒邪上逆的厉害而喘咳,就要用吐法去发越。
学生:老师,能考虑那个三物白散吗?
不行,那个泻的力量大,下焦有虚寒,就要泻死的。
这个吐法,目前是没人用了。很多顽固性的喘咳,都有用吐法的机会,可惜,都不敢用。往往是多年的哮喘,一吐而痊愈。吐出的,都是大量的黄绿痰。说胃里无痰,只是肺里有,那是胡扯!说这话的人,是没有亲身见过。那么多痰,都是从胃里吐出来的,吐完,肺病就好了。还有精神病,大便干结,是阳明病,用下法,也可以见到像脓痰一样的东西。
虚寒生饮,饮入阳明化热,就要成结痰,变生各种顽固病证。这个要注意。古今有不少医家,都喜欢从痰入手,治疗多种临床顽症,并且疗效满意。他们基本用的都是控涎丹,少服、久服、缓泻。包括癌症的治疗,都会用这个服药方法。
15. 凡心下有水者,筑筑而悸,短气而恐,其人眩而癫。先寒即为虚,先热即为实。(千金)
凡是心下留有痰饮的,都会短气,心悸怔忡惊恐,胆子小,突然有点声音都会受惊吓。同时,还要头晕目眩,甚至癫痫、神志异常。后面这两句,说的太含糊了。意思是说,寒为虚寒,热为实热。至于先后问题,不要被束缚住,要临床去细辨,不然要出错的。
16. 病痰饮者,当以温药和之。
虚寒生痰饮,治本要用温散。即使痰饮成实,系阳明了,攻逐之后,收尾还是要用温药治根的。
17. 脉浮而细滑,伤饮。
饮证,有个大体的脉,就是弦脉。这条的脉,是讲细节脉象。脉浮而细滑,也有弦象。这也是饮证的脉。这个脉,病一般出现在分部脉或者肢体躯干上。
18. 脉弦数,有寒饮,冬夏难治。
这条更有意思,脉弦,是寒饮,数,是有热,寒热错杂。冬夏两个季节,不好治疗。冬天寒多,夏天热盛,病情也随之,不好调理。各种慢性疾病的治疗,确实存在治疗的时机问题,尤其是季节的时机。比如,厥阴病,丑到卯上欲解。慢性多年的厥阴病,要选这个时间治疗,效果会好。其余类推吧,这个就不细讲了。
19. 脉沉而弦者,悬饮内痛。