书城养生《金匮要略增补》师承课堂实录
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第53章 辨胸痹心痛短气奔豚气病脉证并治 (4)

第八章 辨胸痹心痛短气奔豚气病脉证并治 (4)

“其脉手阳微,”这句也有不少说法,有说是“其脉阴阳微”的。理解不了,就不要乱改。人家的意思是说,手部的寸口脉微弱的意思。足部的趺阳脉也微弱,唯独太溪脉跳的浮大。这个少阴脉,就是太溪脉,主下焦的。太阴和少阴病都在这里看。阳脉都虚,是气血不足的表现。那个少阴脉浮大,可是有了邪热入血,要便血或者大量遗精。因为下焦局部的邪热,出现便血失精,伤了阳气,阳脉不会强盛的。这个情况,就是归入厥阴病范畴了,寒热错杂,阳虚为主。

“设言淋者,当小便不利。”如果小便不利,就是淋病了,严重了要尿血的。

21. 病人身热,脉小绝者,吐血,若下血,妇人亡经,此为寒。脉迟者,胸上有寒。噫气喜唾。(脉经)

病人身热,发热,脉细小欲绝而吐血。这是要亡阳了。如果便血,妇人呢,血崩绝经了,此为寒,就是严重的虚寒,真阳要外越了。“脉迟者,胸上有寒。噫气喜唾。”这条是说的鉴别。真正的寒实,脉迟,如果噫气喜唾的,是胸中有寒饮。一般用吐法可以解决。寒饮实邪,是“系阳明”。这条就是鉴别真假寒热的。

22. 脉有手阳,趺阳、少阴脉皆微,其人不吐下,必亡血。(脉经)

寸口脉,趺阳脉,少阴脉,都微弱。这个人,不是剧烈的吐下,就是失血了,才导致的。

23. 脉沉为在里,荣卫内结,胸满,必吐血。(脉经)

脉沉,是病在里。里面的营卫气血内结,那就是血瘀了。如果胸满逆气,这个瘀血就会随着逆气外发而吐血咳血。自我排邪的那个机制。汗、吐、下三法,是古人长期观察人体的这个自我调节机制而总结的,帮助身体排病。

24. 趺阳脉弦,必肠痔下血。(脉经)

趺阳脉,主中下焦,和消化道有关。这个脉弦紧了,会是肠道痔疮一类疾病,会便血。按照福州医院的解释,右手关脉弦紧,痔疮便血。简直是胡闹。

25. 亡血不可发其表,汗出即寒栗而振。

大失血的人,津血都不足了,千万不要再发汗。再发汗,要亡阳,要厥逆。“汗出即寒栗而振。”

26. 病人胸满,唇痿,舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。

“病人胸满,唇痿,舌青,口燥,其人但欲漱水,不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。”这句把内有瘀血的症状,叙述的十分全面了。“病人胸满,唇痿,舌青,”血瘀经脉不通,不能濡养。“口燥,但欲漱水不欲咽。”就是口干不欲饮。血瘀了,经脉不通,影响津液疏布,就这样。病人没有寒热表现。脉呢,是迟脉,微大一些。毕竟是血脉痹阻了,会有寒象的。“腹不满,其人言我满,为有瘀血。”这句很重要。临床确实如此,总说肚子胀满,你腹诊一下,按按,不胀满。这是瘀血的表现。

“脉微大来迟。”胡老解释说,是微弱,还大。跳的迟。我没见过这样的脉。微弱了,怎么还大了?这个血瘀脉,本身血流不畅通,就要偏迟。它有了阻塞,就像筑坝一样,脉幅是要偏大的。叫做微大。怎么能乱解释呢?

27. 当汗出不出,内结亦为瘀血。(脉经)

津液该成为汗液而排出,但是,因为外邪干扰,排不出来,阻塞在里面,也要结成瘀血的!这条太重要了。

学生:何为当汗出不出?

太阳病伤寒,汗出不来,内传了,出现的那个热结膀胱血室,就是这个道理啊。

28. 病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之。

病人烦躁,胸腹满闷,口干而渴,这都像是有热。看脉象,反而是偏迟,没有热象。他说,此为阴伏。就是郁热潜伏在三阴血分当中。有了瘀血,卫气留驻,久了要化热成脓的。这个热没有发散出来,脉象就不显示。

29. 火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

桂枝(三两) 甘草(二两,炙)生姜(三两) 牡蛎(五两,熬) 龙骨(四两) 大枣(十二枚) 蜀漆(三两,洗去腥)

上为末,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,纳诸药,煮消三升,去滓,温服一升。

这个火邪,就是包括火针在内的一切温热熏蒸疗法。疾病,用它来治疗,不对证了,就变成火邪。有几种情况,第一,是因为火热攻邪,大汗亡阳。第二,是用温灸等,寒邪没有排出,反而内陷,就是《伤寒》里说的,那个火逆,腰以下痹痛。那个寒饮都被逼到下焦作乱去了。第三,就是火针没用好,整感染了,发奔豚。第四,就是因为火热散血,导致津液不足,而发惊悸。这几种情况都有神志的异常,或者惊悸,或者奔豚,或者谵语发狂,或者便血衄血。还有,就是痉证,痉挛抽搐,这也是“惊”的范畴。

这条他简略了证候。原文是这样的:伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂、卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(《伤寒》112)

这条还是用以前讲过的那些来说明:太阳伤寒证,脉浮,发热恶寒,无汗。用火热疗法吧,一顿大热大汗,大汗亡阳(津液),不但表邪不去,还伤了卫气津液,邪没入内,内里的水饮乘虚上逆,脑无所养,心受饮凌啊,就要惊狂不安,躺着不是,起来活动也不是。治疗这个证,用桂枝汤去芍药,加蜀漆、龙骨、牡蛎。表证不解,不可再发汗,再发要命了,用桂枝汤调整吧,要去芍药,因为内里的寒饮上凌,芍药性寒,不能用。要用蜀漆,这个药神农说:“味辛平。主疟及咳逆,寒热,腹中癥坚,痞结,积聚邪气,蛊毒,鬼注。”这个药辛热,破降寒饮啊,加龙骨牡蛎,是镇惊去水饮结聚,交通精神。所以看出,这个证是寒性水饮而外感的证。虚寒对待的必是寒饮。去了寒饮不是更加虚寒?这个和承气汤一个道理,承气汤急下存阴,针对急症,慢补不行。这个也是,寒饮实邪是当务之急,要先解决才行。白芍也去饮,那是对阳明实太阴虚的寒热夹杂的热性饮而说的,这个要辨清。

大家想到没有,那个躁狂,不一定要阳明里实才有的,津液突然在上焦流失,脑无所养,也要惊狂。这是特殊情况,有必要搞清楚的,别认为只有阳明里实热才会有。这个有没有阳明证?也有的,是“系”阳明的实饮。上焦津液不足,脑无所养,要亡阳惊狂,中下焦还有寒饮上逆,要心悸气短。

龙骨是对那个“魂”去的,牡蛎是对那个“魄”去的。蜀漆,可是有攻下逐水的作用,辛温逐水。蜀漆买不到怎么办?用巴豆霜。用0.5克就行,看情况加量,不要峻泻。不敢用,就用干姜和甘遂,甘遂用1.5克就行。本来津液不足,水饮上逆,平一下就行,泻了更伤津液。再要是小心的话,就用半夏、干姜。半夏要用生的旱半夏,不然不管用。

魂,居于肝心之间,夜晚存于肝中,魄,居于肺肾之间,白日存于肺中。随神往来的是魂,并精出入的,是魄。这个东西,是精神的护卫,就像卫气营血一样。你看看经方,治疗精神不交的,多梦遗精的,都用龙骨、牡蛎。他不去治那个精神,那个精和神,也没法治,都是调魂魄。经方也很少治气血,愿意治那个营卫。古人是真的聪明。魂魄所居,都在于中上两焦,对于那个顽固遗精的,你调调心肝肺,调调中焦和上焦,就会好。胡老有个自身经历的病案,他年轻时候遗精,百治无效,后来找他的师父给看,他师父给用的方子,是四逆散加瓜蒌、薤白、栀子,一付就好了。四逆散治疗卫气营血不和,瓜蒌薤白通上焦之气,栀子清心中郁热。这里就有条畅魂魄气血的作用。今后治疗遗精,不要总往下焦问题考虑,人体嘛,上下通气,表里也通气,要善于调整。表不通,里也不和,上不通,下也不约,各自为政。

治疗卫气,要顾全营血。治疗神魂,要顾全精魄。调阳,要配合调阴,这是经方法则,桂枝汤法则。桂枝龙骨牡蛎汤,这个法则运用的多好。你们没事总结一下,桂枝汤公式,小柴胡公式,承气汤公式……用这些经方公式,开方就有法度。一切时方,符合这个公式,就是经方。没有效果不好的,这是秘诀啊。

30. 心下悸者,半夏麻黄丸主之。

半夏麻黄丸

半夏 麻黄等分

上二味,末之,炼蜜和丸小豆大,饮服三丸,日三服。

上面那个方子是治疗惊。这个治疗悸。惊,也不止上面那一种,他不过举个例子,其他的,去痉病和风病哪里去找。悸,也不是这一种,也有很多。津血亏燥的炙甘草汤、寒饮上逆的那个真武汤,叉手冒心的桂枝甘草汤,少阳阳明的那个四逆散……都有心悸。总结起来,无外两种,一个津血不足,一个水饮上凌,抓住这个就好办。四逆散,也去水饮,通上焦。三焦,有两种大区分方法,一个是目前说的这个三焦,一个是我讲的那个,头颈为上焦,胸中为中焦,膈下为下焦。中焦的枢转运化,心肺最能体现。四逆,手足冷,还不是少阴那个虚寒证候,就是阳气受阻,胸中那个心肺之气不能通达。柴胡、枳实,开胸,通上焦。白芍、甘草,通血痹,去水饮。这也是个公式,两酸一苦一甘。像代数一样,把药症代进去,就可以化出很多方子来。

他这条的心悸,是水饮导致的。水饮上逆,水气凌心,一定还有昏冒,打不起精神来。

麻黄,味苦温。主中风伤寒头痛温疟,发表,出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。

麻黄,可以解表,可以降逆。麻黄通脑啊,可以醒脑。你配合解表药,它发汗,配合降逆药,它降逆。半夏呢,辛燥,降逆去水饮上逆。做成丸剂,药力是很霸道的。都知道,这个半夏要是生用做成散剂丸剂,可是很厉害的,刺激性和燥烈程度很强。麻黄更是如此,少用,还不发汗,有兴奋作用,定喘止咳。不要小瞧啊,以为才吃三丸,这个力量可不小,这属于重药。三丸,取其升达上焦而发挥降逆的作用。两丸行不?四丸行不?一天两次行不?不合章法,乱用效果不好。法度严谨,非你我可以乱改啊。发于阳者七日愈。皮肤破了,缝合要七天拆线,人体严格守着这个自然周期啊,这里有个看不见的阴阳数学法度,我们不要乱改变这个自然法则,也改不了的,改了,就治疗无效。所以说,经方是法度严谨的既定处方,运用几千年不敢更改,不要乱加减。

这条是太阴水饮。“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”提纲没提到心悸啊,为什么说是太阴?是只字没提,但是,提纲是干什么的?是给你的病机啊。我们不要被文字限制。他水饮上逆,都腹满而吐,食不下了,那么,轻症,就会单纯心悸,而并不发生呕吐食不下,可以吗?读提纲,要读内含,不要读文字,死读,永远出息不了。

31. 吐血不止者,柏叶汤主之。

柏叶汤

柏叶 干姜(各三两) 艾(三把)

上三味,以水五升,取马通汁一升合煮,取一升,分温再服。

我们先看看这三味药。

柏叶,辛苦、寒。《别录》:主吐血、衄血、痢血、崩中赤白。轻身益气,令人耐寒暑,去湿痹,生肌。

艾叶,味辛苦,微温,无毒。《别录》:主灸百病。可作煎,止下痢,吐血,下部匿疮,妇人漏血。利阴气,生肌肉,辟风寒,使人有子。

干姜,辛热。主胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。

一个辛苦寒,两个辛热,柏叶是阳明家的清热止血药。艾叶和干姜,是太阴家的驱寒温里的止血药。这个吐血,是有虚寒了,是因为里热吐血而不止,气随血脱,有了欲亡阳的寒象了,这是绝对的厥阴证型了。加上那个马尿,咸寒止血。童便可以代替。为什么用辛烈药?还配上咸味?用辛咸配伍,除滞。止血不留瘀。看看这个四味配伍,十分严谨啊。寒热照顾了,止血不留瘀血,也照顾了。童便可以代替,效果更好。马通,古代用马屎,如今弃用。我们可以用马尿,也能止血活血。

32. 下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。

黄土汤 (亦主吐血,衄血。)

甘草 干地黄 白术 附子(炮) 阿胶 黄芩(各三两) 灶中黄土(半斤)

上七味,以水八升,煮取三升,分温二服。

这个也是厥阴证,寒热错杂。大便之后紧接着便血,这是肠道里边的血。也是阳明内热灼伤脉络出血,阳气随之受损,血亏了,水饮要盛。变成寒热错杂了。

生地,清阳明燥热伤血,白术,养太阴而治水,附子温阳化水饮,阿胶入血滋血止血。黄芩,清阳明热,治肠道血。甘草温中。灶心土,收涩止血止利。灶心土用赤石脂代替,砖头打碎了也行。这个方子,对那个紫癜病最好了。过敏紫癜,皮肤、胃肠出血,那用上就灵啊。还有那个肠炎便血,老百姓叫“稀屎痨”,到最后拉血,两付就搞定。这个方子可是太好了。