书城养生《金匮要略增补》师承课堂实录
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第50章 辨胸痹心痛短气奔豚气病脉证并治 (1)

第八章 辨胸痹心痛短气奔豚气病脉证并治 (1)

胸痹心痛

1. 论曰:胸痹之病,令人心中坚满痞急痛,肌中苦痹绞急如刺,不得俯仰,其胸前皮皆痛,手不得犯,胸中愊愊而满,短气咳唾引痛,咽塞不利,习习如痒,喉中干燥,时欲呕吐,烦闷,自汗出,或彻引背痛,不治之,数日杀人。(千金)

胸痹心痛短气,是个病种,一般不能分开。刚才说了,它这个病包含的病证不少。“心中坚满痞急痛”,痞证,陷胸证,气分证,都会出现。这是广义论述。狭义的胸痹,有自己的特点。心中,包括胸和心下。硬满痞结胀痛急迫。胸背部肌肉麻木,绞痛,像针扎一样,活动受限,不能俯仰啊,活动了就痛的厉害。严重的,胸前的皮肤都痛,不敢碰。胸中胀满得厉害,气短,甚至微喘、咳嗽就引起疼痛。咽喉阻塞,嗓子痒,干燥,时不时的还要呕吐。烦闷得厉害,自汗。严重了,要胸背都痛,互相牵引着痛。重的,不治就会有生命危险。《灵枢》说,“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”

他这条的论述,包含了许多的西医病种,冠心病心绞痛、肋间神经痛、胸膜炎,食管疾病等等。肺心病、肺脓肿……都可以出现这个症状啊。辨证,就是从“痞”和“滞”“饮”上下手。用六纲去分,多属于厥阴。因此,要和痞证、陷胸证等多少有个鉴别。但是,有时候夹杂起来,也很麻烦。

2. 师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。

师曰,就是老师所说所讲的意思。他说呀,诊查脉象的根本原则呢,体现在脉象的太过与不及上。什么叫做太过和不及呢?太过,就是脉跳有力,用手一按,躁动有力,很强硬的感觉,这叫做太过,代表实证。不及,是相对太过说的,是按着虚弱无力,代表虚证的。

这个脉象啊,我们顺便说一下。脉象,有阴阳脉法,有脏腑脉法,有经络脉法。我们六纲辨证呢,用的是阴阳脉法,阴阳脉法,按照脉的浮沉、虚实、迟数,来定表里、虚实、寒热。这是总的脉象法则,很简单。它也有分部,寸部主上焦和头部;关主中焦;尺主下焦腰腿。左脉,管身体的左侧;右脉,管身体的右侧。身体哪里有病呢,就会在哪个部位的脉上表现出异常的。

“阳微阴弦,即胸痹而痛”。这里他说的这个脉象,是两种表法,第一种,是按照浮沉来说的,是整体的脉象。阳,指的是浮脉;阴,指的是沉脉。也就是说,寸口的这个三部整体脉,轻按浮取,极度虚弱而无力,而一旦沉取,则脉象弦紧。这是阳虚阴盛的表象。那么,这样的脉象要是体现在寸关尺的分部上,一定是寸脉虚弱而尺脉和关脉表现的弦紧。这样,又有了一个说法,就是第二种说法,即寸脉为阳,尺脉为阴,寸脉代表上焦啊,尺脉代表下焦。是上焦阳不足,下焦阴寒盛。这三焦呢,有个生理问题。就是下焦的寒水,要中焦来制化的,不然,寒水就会上逆作乱,上射胸中。他这条说的就是中下两焦的寒饮盛,上焦虚弱,寒饮上逆胸中。

“胸痹而痛,”痹,就是痹阻不通,不通就痛。痛痹于心胸。“所以然者,责其极虚也。”这是说的真阳不足,寒饮作乱的意思。“今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”这句,直接指出了根本的原因,因为上焦亏虚,中下两焦的寒邪乘虚上逆,是阴盛阳虚,导致胸痹心痛了。这条说的是一个典型的现象,也就是说,是胸痹当中的一个典型的类型。临床见到胸痹的患者,不一定都是这个脉象,也有洪滑有力的,因此,这个胸痹证,也要去详细的分纲辨证才行。

那么,他说的这条的证,如何用六纲归类分辨呢?他说的这条,从六纲上讲,是属于虚寒证,由虚寒导致的实饮。因此,它本身就有个三阴证的问题,三阴证,都是有水饮参与的。它少阴病不典型,太阴病不典型,还似乎都存在,那么,就要归属到厥阴。这确实是厥阴病的辨证归类法则。那么,厥阴病还要有个情况,就是有热来参与,它是寒热错杂,以寒偏多的病。经方治疗这个病,是按照“痞证”的法则去立方,也体现在药物的寒热并用上。水饮本于寒,是虚寒导致的。水居于下焦,要什么来温化呢?是要水里面的那个“真阳”,这个真阳要是不足,它就会不化生津液,就变成水饮了。就像你烧水一样,炉子的火不足,你的水就烧不开的,这样的话,水不能化成蒸汽,不能生津液,那个上焦也要燥的,要出现口干不欲饮的,上焦的那点阳气被“郁”,要有一些热象的。因此,你看他下面的那些方子,尤其是栝蒌薤白白酒汤,瓜蒌是寒药,味甘微酸,清热润燥补津液去痰饮,其他两味,都是大辛大热的,开通寒痹的。瓜蒌,是阳明家药,其他两味,走三阴的药。“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”要在这个厥阴提纲上注意问题的。

论曰:胸痹之病,令人心中坚满痞急痛,肌中苦痹绞急如刺,不得俯仰,其胸前皮皆痛,手不得犯,胸中愊愊而满,短气咳唾引痛,咽塞不利,习习如痒,喉中干燥,时欲呕吐,烦闷,自汗出,或彻引背痛,不治之,数日杀人。(千金)

大家对比一下这些证候,里面是有厥阴病证候参与的。我们学习经方,不要被条文的证候限制死,要取经文的神韵,要了解提纲证的发病机制,你才能活用广用。仲景先师是在给我们示范,在教会我们法则,我们不能死学,那不是仲景的学生。仲景的全部伤寒六纲条文,就是示范给我们的辨证法则。

3. 平人无寒热,短气不足以息者,实也。

一般人,气短、呼吸困难时,不伴恶寒发热。我们都得过感冒,感冒了,呼吸急促,还有咳喘等。胸痹心痛者没感冒就这样。是什么原因呢?经文说,这是“实”也。什么意思呢?就是内有实邪,或者是阳明燥结,或者水饮上逆,他就会这样。还有一种,就是肿瘤压迫的。这都叫做实邪。

学生:当成滞?(肿瘤)

是的。滞,代表的病很多,凡是痰凝血瘀气滞导致的病,都算。

学生:兼阳明的瘀血证算不算滞?

算的。本身大便不通,就是滞的表现,不通为滞。就像那个燥证、躁狂等,都属于燥。

4. 胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。

栝蒌薤白白酒汤

栝蒌实(一枚,捣) 薤白(半升) 白酒(七升)

上三味,同煮取二升,分温再服。

“寸口脉沉迟,”上焦虚了,沉主于寒,主里。关上脉小,就是脉细小,还紧。那是什么脉?是细紧还有弦象。“关上小紧数”,是错简,不然,就是胡说八道。谁的脉能够这样?怪哉脉!他两个心脏不成?那是妖精。关上,部位在关脉的上部,就是寸关之间这个部位,正是心口窝那个地方。以后读汉唐古籍,要注意这个问题。他说关脉,就称“关”。而关上,或者关下等,都是指三部彼此之间的位置。这个关上的脉细紧而弦,是水饮寒邪凝滞在这个部位,阻碍了上焦通气,并进一步上逆心胸。

他用了栝蒌薤白白酒汤主之。薤白,我们这里叫小根蒜,春天挖来蘸大酱吃,辛辣的厉害,和生大蒜差不多,有时候比大蒜都霸道,驱寒温阳通痹结。《别录》:除寒热,去水气,温中散结,散水饮寒邪。

栝蒌,甘寒,有的微酸。主治消渴,身热烦满,大热。补虚安中,续绝伤。

它也荡涤痰涎,清心中郁热。这是一寒一热的配伍,再加上白酒,现在可以用黄酒代替,辛苦甘味,活血驱寒养胃气。这个方子,清胸中热,开通外周的寒痹,白酒通血脉通滞,辛甘发散、辛苦除痞,这个病就解除了。这可不是治本的办法啊,胸痹解除了,你要去治理他那个虚寒根本了。不然,还要发作的。你可不要被这条给迷惑住,认为服药好了就好了。人家这是个急则治标的方子。

他这个郁热的问题要说说,别以为他前面条文说上焦阳虚,就一点热也没有了,一点热都没有了,这个人也就是真心痛,非死不可。他是中下焦的寒邪太盛,下焦真阳不足,上焦的这个后天的阳气,是以下焦的那个真阳为根的,真阳不足,上焦的后天阳气就弱了,这下焦的寒水就泛滥上逆作乱。上焦的阳气被寒邪围困了,郁在那里动不得,要有郁热的。不然,他方子里放个寒凉清下的瓜蒌干什么?这就是老百姓说的“寒包火”。那个火发不出来,他的脉象没个旺盛。所以我说,凡是寒热错杂的,都和厥阴病有关。

5. 胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。

栝蒌薤白半夏汤

栝蒌实(一枚,捣) 薤白(三两) 半夏(半斤) 白酒(一斗)

上四味,同煮取四升,温服一升,日三服。

这条是上面那条的重症,不得卧,都不能躺下了。一躺下,寒饮更往上面涌。这个时候,你看他按照药症加个半夏。半夏辛温而燥,专门降逆,除饮邪上逆的。半夏半斤,很重的用量,病重啊。经方的半夏用量,一般都不小的,所以,这个半夏少用了是无效的。放心用,别用水半夏就行,生半夏40克都是小量。入煎剂,不会死人的,水煮了以后,一点毒性都没有了。水半夏是跑江湖的骗子,是假药。制的效果不好,我用生的,捣碎了用。

6. 胸痹心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。

枳实薤白桂枝汤

枳实(四枚) 厚朴(四两) 薤白(半斤) 桂枝(一两) 栝蒌实(一枚,捣)

上五味,以水五升,先煮枳实、厚朴,取二升,去滓,纳诸药,煮数沸,分温三服。

人参汤

人参 甘草 干姜 白术(各三两)

上四味,以水八升,煮取三升,温服一升,日三服。

这条说的症状,一般临床很多见的,包括一些胃和食等的病,如气胸、哮喘、肺气肿等,都会有这个现象出现。你看,这个证就是阳明和太阴两家的证,还是属于厥阴病。

川朴、枳实,最去滞气。桂枝也开通表里,降逆气。他是内外上下并通,寒热并用。这个方子是针对气滞偏多的。苦气上逆,辛散之,表里通气。这个方子很好。

后面又说了,人参汤也可以。这大概有错简,方证也不对。要不,就是后人加的。我偏向后者。理中汤是治疗太阴病的,温中化饮。水不化津液而口干渴,加了一味人参。

学生:是不是用来善后的?

你说它善后,也有道理。病去之后,根源显现出来了,太阴病形出现,用它去治理中焦虚寒水饮。

7. 胸痹,胸中气塞、短气,茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。

茯苓杏仁甘草汤

茯苓(三两) 杏仁(五十个) 甘草(一两)

上三味,以水一斗,煮取五升,温服一升,日三服,不瘥更服。

橘皮枳实生姜汤

橘皮(一斤) 枳实(三两) 生姜(半斤)

上三味,以水五升,煮取二升,分温再服。(《肘后》《千金》云:治胸痹,胸中辟辟如满,噎塞习习如痒,喉中涩燥唾沫。)

大家注意,该书把一些胸闷胸痛气短等,都给归到胸痹病了,它就像厥阴病和少阳病一样,涵盖的病太多。抓住痞、滞、饮这三个病机就可以。这条,气短,胸中感觉窒闷,老百姓说不“透亮”。爱生气的人有这个,我前些年就这样,没办法。吃药也不好使,这头吃着药,那头生着气,哪能好?

看他的用药呢,有两个方子,两个思路,一个是茯苓杏仁甘草汤,茯苓,甘淡,从中焦治水饮上逆,安神。杏仁,辛苦而温,散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。这是有中焦的水饮,凌射上焦,不是很厉害的。这是太阴证,“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结鞕。”提纲病啊,有两个症状以上就算了。那么,这个太阴病提纲,里面没有说到这条的症状啊?他说的都是精简了又精简的症状,“腹满而吐,食不下”,这说的是中上焦的典型症状,扩展开来,就是内有太阴的水饮上逆的病机,重了要吐,不重,还没吐的,那个水饮吐不出去,它就呆在胸膈,凌射胸中,他就要出现这个条文症状。读提纲,研究提纲,要细心的体会其病机原理,要扩展其范围啊。

第二个方子,橘皮枳实生姜汤方,《千金》说的更细一些,治胸痹,胸中辟辟如满,噎塞习习如痒,喉中涩燥唾沫。喉中涩燥唾沫,这是水不化气的水饮上凌,和那个口干不欲饮一个道理。这个可是治疗水饮气滞的,爱生气的人多喝点这个顺气。这三味药,辛酸苦的配合。橘皮,就是那个陈皮,辛苦啊,入上焦,可以去痰饮,下气,量大了可以泻下。枳实,就是现在的枳壳,辛酸苦,也是入上焦降逆气的。生姜,辛温,入中焦,养胃气,降逆止呕,也散水饮的。生姜、干姜,一个东西。生姜有生气,散的作用大些,干姜有点老气横秋的样子,不愿意动了,所以多用来温中去寒。这三个药都有温性,还体现了什么呢?发散通气而降逆,温化水饮而泻气。既能温散,又能通下,这是什么?太阴阳明,一手托两家。以后见到爱生气的人,给他使劲喝这个药,看他还生气不?放点冰糖,好喝着呢。对于一些气胸病症,可以按证加减,很灵。