书城养生《金匮要略增补》师承课堂实录
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第46章 辨痉病中风历节病脉证并治 (14)

第七章 辨痉病中风历节病脉证并治 (14)

这条他说,有水肿病,一般下眼睑都会浮肿,但是二目不昏蒙,神气清明,这证明胃气不虚。脉伏,脉极沉而弱啊。水不化津液,要口干渴。里面水肿,肚子大,小便不利。这个可以用下法,要攻水。“面目鲜泽”,这交代的很清楚了,胃气还不虚。临床我们见到很多水肿病人,脉沉弱,像是极度虚弱。你看他行动,还可以。看舌苔,有黄腻现象。看精神,也不错。那就攻下,没问题。这样的病人很多的。里水的下法,要温下,寒温并用的。那些逐水药,也都是苦寒峻烈的阳明药。这很说明问题的,这说明,起码是阳明和太阴、少阴合病。讲伤寒的时候,讲过“系”“属”的问题,这就是系和属的关系。水气这里,这个关系一定要明白,是个关键的理论。搞不清,理论思路就乱了。古人,真的很聪明,没有“系”“属”的理论,很多问题就无法说清。他这个理论,把六纲横向联合了,法尔如此,不要思议。

他这篇里,里水的治疗方子缺失,很成问题。

11. 问曰:病下利后渴饮水,小便不利,腹满阴肿者,何也?答曰:此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。

学生问了,病人下利之后,口渴饮水,而小便不利,肚子胀满,阴部水肿,这是怎么回事?这个老师就说了,这是变成水肿病了,如果用汗法或者利尿法,小便和汗都正常了,就会痊愈的。

下利,是太阴虚寒。下利后,会伤津液,因此要口渴。稍稍喝点,和一下胃气,没有问题,自然养护好了,就恢复了。你如果不知道养护,渴了就猛喝一顿,胃气还没恢复,就会水饮停积不化,泛滥成水肿。可以发汗利尿解决。

12. 心水者,其身重而少气不得卧,烦而躁,其人阴肿。

下面这五条,讲的是五脏的内容。以前说过,五脏的内容,是华佗他们家的东西,王叔和搞了横向联合,给六纲和五脏辨证并到一起了。读《金匮》的时候要明确这一点。扁鹊和华佗,他们是一个阵营的。

这五条是按照五脏的分类法,讲的水肿的五脏证候分类,基本都是属于里水范畴。

心水,就是水气凌心了,身体沉重,气短,呼吸困难,下面的生殖器水肿明显。烦躁的厉害。为什么烦躁?心火被围困,不能下行,就六神无主,表现出热象的烦躁来,不要被迷惑,这是火不足的那个假烦躁。多属于少阴和厥阴。西医也这样说,心衰水肿,就这个证候。

13. 肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。

肝水,肚子大,腹水,翻身都受影响。两胁下连着肚子胀痛。小便困难,断断续续的排尿。这个“时时津液微生,小便续通”,体现了阴阳的接续不利了。因此,我们把它也归入厥阴。西医的肝腹水,就有时体现这个证候。

按部位分,身体两侧是半表里。属阳的证候,就是少阳,相反的,就是厥阴。尤其注意两胁的症状,是定位标准。

14. 肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。

肺水,是以全身水肿为主。小便困难,还时时的大便溏泻。这可以直接定性为太阴。有很多西医的肾炎水肿就这样。

15. 脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。

脾水,腹水重,肚子胀大。脾主四肢,因此四肢也水盛而沉重。水不化津液了,小便要困难。感觉乏力气短。这个多属于少阴、太阴和厥阴。西医的各种内脏失调导致的水肿,都可以见到。

16. 肾水者,其腹大,脐肿,腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。

肾主水。肾水泛滥,居于下焦。证候是肚子胀大,有腹水。腰痛,肚脐也肿,尿不出来,下阴潮湿,双脚逆冷,是水中无火了。水都沉降在下焦,面部反而无明显浮肿。这条从三阴证上去辨。

五脏水肿,可以按照三焦和六纲去理解。治疗配方,都有各自的主药,最后一条讲这个用药问题。他们脏腑辨证治疗五脏水肿,搞的很直接了当,但是有缺陷的。

17. 师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。

这条说的很好,指出了六纲辨证的水肿治疗法则。他直接用腰脐部位分表里。腰脐部位,脉法上分位,叫做“关”。脉上的那个寸关尺,关位主脐部。上面的,属于阳,为表。下面的,属于阴,为里。这是个广分法,很活。泻法当中,在表要汗,在里要下(利尿)。水肿的泻法汗下,都要有温散药配合。毕竟属于厥阴,寒热错杂,有个阳明暗中参与的。即使是阳明有不足,也要救急,要先把水泻掉才行。对于阳明胃气实在不足的,在逐水的同时,一定要加大温热药的剂量。

18. 师曰:寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鶩溏,胃气衰则身肿。少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。

“寸口脉沉而迟,”是里虚寒,有水饮不化了。那么,再从足部的脉上看看。趺阳脉,伏而迟,是阳明之气不足,阳明的虚寒,自然就是太阴病的表现。表现为里虚寒,要水饮不化,要大便溏泻。经方的这个脉法是很活的。趺阳脉要是浮数,那肯定是阳明病。水饮不化而泛滥,可就是水肿了。

“少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。”这里提到了少阳脉,我查了一下《脉经》,提到足部的这个少阳脉的条文,大概有2、3处。也查了诸家的论述,没有论的。这个脉,就是太冲穴区的那个脉。属于厥阴的脉。它也主血,它和《素问》的那个“太冲脉盛,月事以时下”也有关。少阴脉呢,主的是里阴,说白了,就是查“真阳”的虚实。少阴脉细,真阳不足,不能蒸化津液,小便要不利。少阳脉要是虚弱,就是血虚不足,要停经,或者经血不调。这是对于男女分讲的。“经为血,血不利则为水,名曰血分。”这句说的好。经血代表血,血虚经血不调,影响气血营卫转化,血虚了,什么来补充容量?当然是水液。这样的水肿,是在于血分的亏虚不利。因此称为“血分”。这就是“水盛血虚”的由来。

19. 问曰:病有血分、水分,何也?师曰:经水前断,后病水,名曰血分,此病难治;先病水,后经水断,名曰水分,此病易治。何以故?去水,其经自下。

这是讲妇人的水肿,从月经上来分辨情况,是水分还是血分。这是个举例,男子虽然没有月经,但是,也要分辨血分和水分。男子一般从尿上分辨。

“经水前断,后病水,名曰血分,此病难治。”月经停经了之后,出现水肿了。这是血虚,位置让水邪给占据了。这个情况的病,很难治疗啊。养血是最慢的。“先病水,后经水断,名曰水分,此病易治。何以故?去水,其经自下。”先有的水肿,之后,月经到月不来了。这说明不是血虚的原因,而是水盛导致的气血紊乱而已。好治疗,给予利水治疗,气血恢复正常,就好了。

20. 水有十种,不可治者有五。第一唇黑伤肝。第二缺盆平伤心。第三脐出伤脾。第四背平伤肺。第五足下平满伤肾。此五伤必不可治。凡水病忌腹上出水,出水者,一月死,大忌之。(千金)

十水,是过去脏腑辨证的理论,就是按照五脏六腑来分类的。“不可治者有五,”就是五脏气绝的表现。这五种情况,一般出现两个,就别治了。如果肚脐浮肿突出,还流水,一般预后在1个月前后必死。还有一种情况,就是“海底漏”,肝腹水,会阴部位溃烂,甚至洞见脏腑。一般也1个月左右。肝腹水,很难治。如果转为肝癌,就判死刑了,缓期几个月执行。会阴溃烂,也是脏腑上说的“肝绝”的一个表现。

学生:老师,缺盆平,背平,足下平是怎么样呢?足下是足底吧?

是的。怎么样?肿的不像样了,就是水肿把身体坑坑洼洼的地方都填平了。救不了了。

21. 风水,其脉浮,浮为在表,其人能食,头痛汗出,表无他病,病者言但下重,故从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸,防己黄芪汤主之。

防己黄芪汤

防己(一两) 甘草(半两,炒) 白术(七钱半) 黄芪(一两一分,去芦)

上剉麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓,温服,良久再服。服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰下,温令微汗,瘥。喘者加麻黄半两,胃中不和者加芍药三分,气上冲者加桂枝三分,下有陈寒者加细辛三分。(不似仲景原意)(脉经)

这条是《脉经》原文。凡是《脉经》的原文,就一定是《金匮》原文。

风水,脉浮,病在表。人能食,是有阳明内热。除了头痛汗出,没有别的表证了,其实,还要有个恶风的症状的。病人说了,腰以下沉重,水肿啊,外阴也肿,影响肢体活动,说明肿的很重啊。中湿篇有一条:风湿脉浮,身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤主之。所以,他一定还有恶风表证的。

那么,这个水肿病,不是全身水肿,而是以腰部以下水肿,还兼有表证。中湿篇的那条,是病在太阴太阳的,而这条是病在太阳太阴和阳明。为什么?有个“能食”啊。

防己 味辛(苦)寒。主风寒温疟热气诸痈,除邪,利大小便。

学生:阳明药。

阳明中风的确切含义,是白虎汤证,不要混淆。

这个方子是外台记载的,方子来讲,解表邪,清里热,利大小便的药是防己。黄芪补表,白术和甘草是去水饮湿痹的。方子配伍是经方法度没错,用量就是后人乱搞的。我给修改一下:

防己(一两) 甘草(一两,炙) 白术(二两) 黄芪(三两)

生姜(三两) 大枣(十二枚)

水六升,煮取三升。每服一升,不愈再服。

这个方,要是有腰冷的,可以加附子干姜桂枝一类的药,不要被原文限制。

22. 风水,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。

防己黄芪汤方(方见湿病中)

这条和中湿篇的那条一个道理,那个是湿痹,这个是水湿泛滥肌表。还是要有个阳明的内热才成立,要有郁热才合拍。风水身重,没提到水肿严重,但是也要有些水肿征象的。

23. 风水恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。

越婢汤

麻黄(六两) 石膏(半斤) 生姜(三两) 甘草(二两) 大枣(十五枚)

上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取三升,分温三服。

这个就明朗了。风水,一身都水肿,脉浮恶风,汗是持续的往外出,还没有大热,不渴,是没有伤津液呢。首先,是有太阳表证了。然后,汗出持续,没有大热,不渴。但是,不能说是没有热!他在提示你,阳明的中风证已经露头了。

因此,你看看他下面的方子,麻黄解表发汗去水,石膏清阳明热啊。生姜养胃解表,大枣要护养津液,甘草温养胃气。这里的甘草,要用炙甘草。甘草,没有标明生的还是炙的,都要用炙甘草。这个方子治疗风水好使。什么有汗不得服麻黄,那都是胡扯!表有水气,就要麻黄泻掉。麻黄配石膏,去表中的水热。

24. 皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。

防己茯苓汤

防己(三两) 黄芪(三两) 桂枝(三两) 茯苓(六两) 甘草(二两)

上五味,以水六升,煮取二升,分温三服。

皮水,肿的厉害,尤其是手脚厉害。四肢水多了,血就少了,没有津血濡养,就要颤动,类似痉证。他虽然没有表证证候,但是,水在皮下,也是表类啊,也要按照太阴阳明去辨。太阴表证和里证,还连带阳明。一个防己,清热解表,还利大小便。黄芪,补太阴表虚。茯苓去太阴里饮,桂枝解表降逆。水多了,就要上逆的。这又间接证明了那个28条去芍药的问题。这个问题,偏就被林亿他们发现了,不可思议。大概是整理《金匮》残简的时候,人家残简就这么写的,不然,是无法发现的。

25. 里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加术汤主之。

这条,说的有个关键地方,因此说没有错。先说里水,里水该是腹水重。而这个是里水导致的外在的水肿明显,一身面目黄肿啊。脉沉,是主里,小便不利,是不能气化。如果小便频数,出现口渴,就是伤了津液,不可汗下了。那么,由里水导致的外证一身水肿,还黄肿,是不是要先解决这个问题?用汗法是没错的。黄肿,还说明有郁热,才发黄。

学生:没有表证呀?

一身水肿,不是在肌表?里水不重,反而造成水气泛发肌表,成了周身水肿,你先治哪个?守住水在表要汗,在里要利尿的法则。治疗,要解表发汗为主,配合白术治里。一个人患了里水,不重,但是,毕竟要虚,一旦泛滥到肌表,也就是成了里水和皮水并在了,你怎么解决?皮水如没有表证,是不是要解表?人家水在皮里多,肚子里不多,你不去发汗,偏要去利尿?黄肿,就说明有热,因此,这个方子很恰当。同样,下面这条说的也是这个道理。

26. 里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。

甘草麻黄汤

甘草(二两) 麻黄(四两)

上二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,纳甘草,煮取三升,温服一升,重复汗出,不汗再服,慎风寒。