(2)阳毒升麻汤 (9)
这条讲的时候,是不是“疸而渴者,其疸难治;疸而不渴者,其疸可治。”再强调一下这个“渴”,是指的真渴,真能喝水。渴欲饮水,不代表真渴!得能消受的了才行。
若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。
伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。
这个真假的渴,是辨证关键。一定要记住!28条可以针对太阳太阴合病。可不可以针对太阴阳明黄疸呢?完全可以的。太阴水饮盛,“系”阳明了,阳明有热来参与。
29. 黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕。哕者,小半夏汤主之。
小半夏汤
半夏(一升) 生姜(半斤)
上二味,以水七升,煮取一升半,分温再服。
黄疸,无热则小便不黄,水湿多就要便溏自利。水湿多,要腹满,太阴腹满。水饮上逆,就要短气而喘。这个还是太阴系阳明,寒湿多而热少。黄疸也是暗黄。你以为是热,给用吐下法,大伤胃气津液啊,水饮就要更盛了,就要哕逆了。
学生:可以理解成假热?
也不能认为假热,还是有些热的,不过不多。不热哪来的黄疸?
这条讲的是误治的治疗。误治出现哕逆,水饮上逆了,就要用小半夏汤解决。小半夏汤这两味药,都是止呕的要药。半夏降水逆,止呕吐。生姜养胃止呕。就是解决水饮上逆的呕哕的。这个病没误治前,该用茵陈五苓散解决的。
30. 诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。
看看这条,有个猫腻,他没说是大柴胡还是小柴胡,也没有说其他柴胡汤。无论是什么黄疸,只要出现了少阳证,尤其是腹痛加上呕恶的,就要用柴胡汤对治。说白了,就是在黄疸辨证的时候,见到了有少阳证的,就要用小柴胡汤去合方。有可能合出大柴胡汤啊,或者合出柴胡桂枝干姜汤加茵陈啊,等等,因此不作说明是什么柴胡汤。
寒热疟
疟疾,也是个外感传染病。这个病,医经家有论述,可以看看《素问》,但论得有些离谱。关于《素问》的论述,有些理论空谈,这个东西将来有时间再给大家说说。五脏辨证方面也不全,我找了很多经典,也没有搜集全。这个问题也以后讲五脏辨证的时候再说。伤寒经方理论呢,贴近实际,没有空谈妄论。那么金匮的这篇内容到底全不全?可以严格地说,不全!况且还被王叔和或者林亿加入了《内经》的东西。
这个病,只有严格掌握了六纲辨证,才能临床辨的准确。可惜这个病我至今没有接触到,不敢乱说。因此只能把条文规整后,就条文解条文,纸上谈兵。一个疟疾,证候也可以体现百端的。典型的,就是寒热症状严重。冷的时候,是个厥冷。热的时候,是阳明的高热谵语,然后是大汗不断,最后归于平静。是反复的这样发作,包括间日疟、三日疟等,发作的时间很有规律。反复发作以后,转为劳疟。就是折腾的虚了。最后,变成“疟母”。就是导致脏结血瘀痰饮。西医叫做贫血、肝脾肿大。
非典型的,就是单纯发热,或者单纯恶寒。典型的,就是剧烈寒热往来汗出,到日子就重复发作。因此,很多愚昧的人认为是有鬼邪了。这个认识害了很多人,成了真正的异域游魂了。画符念咒,美其名曰祝由。有的好了,就说灵验了。其实,有很多轻症,到一定时间自己就好了。一般间日疟,发作5~10次就自愈了。这个间日疟等名称始于《素问》,非始于西医。有些理论,可以去参考一下素问《疟论》,要批判性的读。《素问》论疟,就是阴阳营卫不和。讲五脏辨证的时候,可以借鉴一下。总之,这个病从少阳和厥阴立足,以其他四纲做辅助来辨证。这样就简单明朗多了。
1. 师曰:疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒。弦小紧者,下之瘥,弦迟者,可温之;弦紧者,可发汗、针灸也;浮大者,可吐之;弦数者,风发也,以饮食消息止之。
弦脉是半表里的脉,主少阳或者厥阴。这一句话就道破了根蒂。少阳有典型的寒热往来;厥阴有典型的厥寒厥热往复,按照日期往复。大家可以参考一下厥阴篇的有关日期往复的条文。这条说了,疟病脉是弦的。
“弦数者多热,弦迟者多寒。弦小紧者,下之瘥,弦迟者,可温之;弦紧者,可发汗、针灸也;浮大者,可吐之;弦数者,风发也,以饮食消息止之。“这后面,说的都是兼脉。偏迟的,就寒多热少。偏数的,就热多寒少。偏于细紧的,是里有实邪,可以用下法。弦紧的,是夹有太阳伤寒,可以用汗法和针灸祛邪。弦长浮大的,是病邪在阳明上焦,可以吐之。
“弦数者,风发也,以饮食消息止之。“这句我不赞同。弦数,是风发,就是兼太阳中风。饮食消息止之,轻的可以这样,比较重的呢?还是要用药的!这肯定是有汗出啊,要参考桂枝汤了。补充一句,那个偏迟的,要考虑太阴少阴的。你看,这一条就把整个疟病的辨证都说全了。
2. 疟岁岁发至三岁,或连月发不解者,以胁下有痞也。治之不得攻其痞,但得虚其津液。先其时发其汗,服汤已,先小寒者引衣自覆,汗出小便利即愈。疟者,病患形瘦,皮上必粟起也。(千金)
过去认为呢,疟病一般有个自愈的规律。这是指轻症说的,一般都在15天或者1个月左右。而这个年年按期发,或者月月按期发。这太特殊了!这是什么原因?这是变成慢性了,劳疟,疟母。为什么叫做疟母?它是疟的生母,祖宗!她要体现它的权威性!孩子们都几天一发作,它就要来个几个月或者一年一发作!并且它有了老巢,就是胁下的痞积。成形了。就是西医说的那个脾肿大,严重了肝也跟着一起肿大。
“治之不得攻其痞,但得虚其津液。“治疗不能用剧烈的攻下药,因为身体虚,不要伤正气。”“但得虚其津液。”这个不要错认为是代表正气的那个津液,这个虚其津液,是指化除水饮。
“先其时发其汗,服汤已,先小寒者引衣自覆,汗出小便利即愈。”这句很关键。治疗疟疾,就是要在没发作前2个小时先服药发汗。服药后有些怕冷,可以多穿些衣服或者多盖棉被。汗出来了,小便也多了,就好了。看来,他说的这条,是有阴证水饮参与的。要表里分消。起码五苓散这个方子要用的,作为基本合方。这句也同时说明,治疗疟病要在发作前就给予必要的治疗,无论属于哪纲,都要这样治疗。哪怕他是阳明病,也要提前用下法才行。其实,针灸治疗这个病也是如此,在发作前1~2小时治疗最好。
“疟者,病患形瘦,皮上必粟起也。”这句就是进一步说一下疟病反复发作,会消耗体力,会消瘦,皮上必粟起,是说要有怕冷恶寒的证候。
3. 师曰:阴气孤绝,阳气独发,则热而少气烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟。若但热不寒者,邪气内藏于心,外舍分肉之间,令人消铄肌肉。(此非仲景之言)
这条不是仲景家语。若但热不寒者,邪气内藏于心,外舍分肉之间,令人消铄肌肉。这句是《内经》的话。
师曰:阴气孤绝,阳气独发,则热而少气烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟。这句大概是王叔和的话。读伤寒杂病论,凡是见到“师曰”两个字的,基本都是王叔和加的。也不知道王叔和从哪里搜集的,乱参合。瘅疟,这个病《金匮》里没有方子,整出这条来不知何意。况且《脉经》原文也没有这条。要知道《脉经》的杂病原文基本都是仲景语。也就是说,仲景的伤寒杂病论,《脉经》最大限度保持了原貌,即使有王叔和的增补,也是极少。关于仲景的著作,考证起来乱的很啊,王叔和先给仲景书一刀裁为两截,在《脉经》基础上加入了方子,成为《伤寒论》和《金匮要略》。这是一般的共识。他把六经论伤寒,脏腑论杂病这种思想留给了后世。这两部书又久经战乱和家传私密,搞的险些二次失传。后来经过唐代和宋代的反复整理搜集残简,成了现在这个面目!这部书的命运和辗转流传,一定要了解这个基本过程。这第三条没有什么价值,简单解释一下吧!这条有个错简。修正:师曰:阴气孤绝,阳气独发,则热而少气烦冤,手足热而欲呕,若但热不寒者,邪气内藏于心,外舍分肉之间,令人消烁脱肉,名曰瘅疟。
我们看看《素问》的论述:帝曰:瘅疟何如?岐伯曰:瘅疟者肺素有热,气盛于身,厥逆上冲,中气实而不外泄,因有所用力,腠理开,风寒舍于皮肤之内,分肉之间而发,发则阳气盛,阳气盛而不衰则病矣。其气不及于阴,故但热而不寒,气内藏于心而外舍于分肉之间,令人消烁脱肉,故命曰瘅疟。帝曰:善。
“阴气孤绝,阳气独发,”是说阳气独盛,就要有热。风寒没有入阴,阴就没有影响,就不寒,只是发热而已。阴气孤绝是阳气盛,不与阴气相协和。这阴气有些自静孤独的意思。这个意思可以看伤寒的这句话来理解:病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。
“则热而少气烦冤,手足热而欲呕。”阳盛,外感风邪,发热而伤津液,加上素有里热,就形成了阳明病了。胆热无寒啊。烦躁,全身热,津液不足,热气上涌就要呕。“若但热不寒者,邪气内藏于心,外舍分肉之间,令人消烁肌肉。”这进一步说明了症状表现。有热无寒,内外俱热,津液亏虚,像脱水了一样,消瘦了。他《内经》管这个证候叫“瘅疟”。但是没说发病规律,因此不知为什么称“疟”!简直不知所云。因为疟病要有周期性。即使早期没有寒热交替现象出现,唯独有发热的,这个发热现象也是有规律的。
这条实在是问题太多,因此,就不讲了,作为一个知识了解吧。
4. 疟但见热者,温疟也,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,朝发暮解,暮发朝解,名曰温疟,白虎加桂枝汤主之。(脉经)
温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。
白虎加桂枝汤
知母(六两) 甘草(二两,炙) 石膏(一斤) 粳米(二合) 桂枝(三两)
上五味,每五钱,水一盏半,煎至八分,去滓,温服,汗出愈。
这一条我们以《脉经》原文为准。仲景说的温疟和《内经》的也不一样。《内经》曰:“故先热而后寒,名曰温疟。”《内经》没有说寒疟什么样,估计有阙文。另外他的《疟论篇》也存在错简问题。这个将来有时间讲《内经》的时候再说,这里不耽误时间了。
这条是说,疟病,只是发热,加之骨节烦疼,时不时的有恶心呕吐。还有规律性,早晨发热了,晚上就好了。或者晚上发热,早晨就退热了。其脉如平,关键就是这句!就是说,脉没有大的明显的变化,但是,还是不正常而已。怎么个不正常?开头第一条不是早说了嘛,“疟病脉自弦”啊,他总要有弦象的!有热,就要粗一些,有表证,就要浮一些,不是十分明显,脉还是要偏数的。
温疟的证候,实际是疟病早期的症状。反复发作几天,2~7天吧,就要开始典型的剧烈寒热往复了。这个早期的证候,从病证上看有两个问题存在。一个是阳明的但热不寒。一个是太阳病的中风汗多,关节疼,津亏气上逆。既有阳明里热,又有太阳表证。汗要多,津液不足,里热上涌啊。
治疗呢,用的是白虎加桂枝汤。也就是白虎汤+桂枝甘草汤。白虎汤我们都知道了,解阳明中风的热伤津液而无里实的。桂枝甘草汤呢,就是解决太阳中风表证的关节烦疼和津液不足而理气上逆的。
64. 发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。
大汗流漓的,伤了津液,病也没去。并且呢,上焦主外,突然大汗,上焦不足,胃气呢,也津液不足,都给伤了。这时候下焦不受制约了。它下焦的气,浊气、阴气啊就要上逆。他没有水邪,就是气逆而已。这是个人体质问题。有水邪的,他下面条文就接着讲了,这个是气逆的,没有水邪。你上面虚了,身体就要平衡,就要把气冲上来补充,就这个样子了。
桂枝三两,桂枝甘草汤的桂枝是四两。四两,主降逆。三两,可以入表解决关节疼,同时也有降逆的作用。主要以解表为主。
桂枝,味辛温。主上气咳逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气。
他这个药的用法,其实是很讲究的,他不是一次煎取,而是分多次取用,为什么呢?要知道,这个疟病的早期,发热也不是十分严重,另外,要预备第2天不愈而再服,因此剂量基本是一付药可以分用5天。这是缓治。疟疾的周期性,古人是十分重视的,也说明十分有经验。
5. 疟多寒者,名曰牡疟,蜀漆散主之。
蜀漆散
蜀漆(洗去腥) 云母(烧二日夜) 龙骨(等分)
上三味,杵为散,未发前以浆水服半钱。温疟加蜀漆半分,临发时服一钱匕。
上面那条是讲的但热无寒的疟病,是早期症状。这条呢,就不是早期了,而使进入典型发作了。寒热往复了。那么,典型发作,寒热往复,症状是寒多寒盛,过后发热的时候,热象不强烈,这个叫做“牡疟”。