书城养生《金匮要略增补》师承课堂实录
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第28章 阳毒升麻汤 (8)

(2)阳毒升麻汤 (8)

这酒疸的治疗,分上下部位。偏上的要吐,偏下的要泻。欲吐不吐的,要用吐法。腹胀的阳明实邪,大便偏硬的,要用下法。19条的栀子大黄汤证就是偏于下法。而这20条的证候是误下的多,成了痞实坚满,同时有了虚寒证候。他没有说有虚寒的厥阴太阴证,这是后人的不严谨造成的,这孙思邈也不严谨啊。《翼方》加黄连一两,大黄十八铢,名茵陈丸,治黑疸,身体暗黑小便涩。这句话就一语道破了玄机了,黄连、大黄要加上。这个方子加个乌梅,就要和乌梅丸画等号了。这个实际就是治疗黑疸的方子。看看用药,就是针对阳明、太阴的,寒热并用。因此归入厥阴范畴。

这个方子我没用过,但是从方义的角度分析,对于黑疸没有出现腹水和肚脐突出的,一定会效果好的。你们搞临床的将来可以临床使用一下,观察一下效果。

21. 治黄疸身体面目尽黄方。

茵陈 黄连(各三两) 黄芩(二两) 大黄 甘草 人参(各一两) 栀子(二七枚)

上七味咀,以水一斗煮取三升,分三服,日三。亦治酒疸、酒癖。(千金)

这还是阳明的黄疸。黄疸和酒疸,辨证差不多。千金:黄疸者,一身面目悉黄如橘,由暴得热,以冷水洗之,热因留胃中,食生黄瓜熏上所致,若成黑疸者多死。

黄疸有广义和狭义的。广义,泛指黄疸。狭义的,是各种黄疸中的一种。这个狭义黄疸是阳明家病。因为身热而淋冷水,热不得外发,内热外湿,加上饮食不洁所致。很多黄疸性肝炎就这样。这个黄,鲜明的很,像橘子皮。

他这个方,在16条茵陈蒿汤基础上加入黄连、黄芩、甘草、人参。增加清热去湿的药物,同时加入养津液、护胃气的药物。因此,这条要和16条对比着去理解,一个轻,一个重。你看他下面说了:“亦治酒疸、酒癖。”黄疸、酒疸,病理差不多,该吐就吐,该下就下。

22. 诸病黄家,但利其小便。假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。又男子黄,小便自利,当与小建中汤。

桂枝加黄芪汤

桂枝 芍药(各二两) 甘草(二两) 生姜(三两) 大枣(十二枚) 黄芪(二两)

上六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾,饮热稀粥一升余,以助药力,温复取微汗,若不汗更服。

小建中汤

桂枝(三两,去皮) 甘草(三两,炙) 大枣(十二枚) 芍药(六两) 生姜(三两) 胶饴(一升)

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,纳胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。(呕家不可用建中汤,以甜故也)

“诸病黄家,但利其小便。”他指了一条明路,各种黄疸的治疗,首选的方法就是治疗主证的同时利小便。湿邪得以排出。“假令脉浮,当以汗解之,”如果这个人脉浮,说明是表邪,湿热蕴积在肌表而发黄了,要用汗法。这又对黄疸病提出了一个辨证思路,就是表证黄疸,或者太阳,或者太阴。

黄芪,味甘微温。主痈疽久败创,排脓止痛,大风,痢疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。

“排脓止痛,大风”,这句说明它不敛邪啊,反而是排邪的。湿邪恋表而营卫虚,他去补营卫,排邪气。几百年都误解它了,什么黄芪敛邪、壅滞,要加行气药,什么黄芪是墙头草,都没有搞清怎么回事。那个玉屏风散说得天花乱坠,其实,就是桂枝加黄芪汤的孙子都不如。如果有四肢逆冷等虚寒现象,在这个方子基础上加个附子就成了。记住,还是要服后微似汗才能去湿。这个最关键。不会用,就说经方不灵。乱用的,就说经方治小病。

黄芪为什么治疗怕风厉害的病呢?黄芪是走表,生发。皮肤疮疡,溃烂不能收口,用了黄芪就长肉。它最能固表补表。补阳还五汤,大量用黄芪治疗中风。大量用黄芪的道理呢?它和柴胡差不多,大量用可以入巅顶而降内逆,还能修补上焦不足。你们用这个方子不灵的原因多数就在于用量上,不敢用。这个方黄芪的原量是多少?黄芪生用四两。要200克。我看他们用最多的只有120克,还有60克的,30克的,难怪无效啊。光走表而不入里。这个药,对证了不怕多,你吃了也不死人。它是血中气药,可以补血。现在都是人工种植,量要大才行。

这个方子的运用,有两个指征:①要左右寸口脉一个强,一个明显虚弱而沉;②要患者汗多畏风明显。掌握住这两个指标,就得心应手了,辨证正确,几付药就能恢复差不多。

“桂枝加黄芪汤主之。”这个黄疸一定有表证,周身黄疸酸痛,汗出怕风。湿邪不得化解。桂枝汤解表调和营卫,黄芪固表补表。

“男子黄,小便自利,当与小建中汤。”男子黄,小便自利,这条说得太简略,并且存在很多疑点。他还是指的这个女劳疸说的。小建中汤,治疗虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥。这样理解:男子黄,额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,小建中汤主之。

白芍,味苦平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。

饴糖,主补虚乏,止渴,去血。

蜂蜜,主心腹邪气,诸惊痫痓,安五藏,诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。

小建中汤这个方子温中缓急,养胃气。还解表去湿。白芍针对腹痛腹急,内有瘀血,还利水排湿。就是说,这个女劳疸,亏虚的厉害,是很急的里急证候,可以用小建中汤来针对解决。女劳疸,厥阴,寒热错杂,有血瘀,严重的,胃气不足,出现里急。胡老说这个方子不能去黄,要加黄芪才行。是的,如果有严重的汗出怕风,可以加黄芪的。没有的,就不要加黄芪。这个去黄,是间接去黄。

我喜欢用蜂蜜代替饴糖。不要小看这个白芍,白芍去里实瘀血,利水饮;桂枝能温通解表。其他的,都是护胃养胃的。寒热补泻都有了,在补中去实邪,缓急而不伤正。一般体弱的人,尤其老人体虚内伤,必然伴随这些许表证,正气不足嘛。这个方子可以内外双解,内外水湿去,津液足,胃气旺,燥热除。

23. 伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。

麻黄连轺赤小豆汤

麻黄(去节,二两) 连轺(连翘根是,二两) 杏仁(去皮尖,四十个) 赤小豆(一升) 大枣(擘,十二枚) 生梓白皮(切,一升) 生姜(切,二两) 甘草(炙,二两)

上八味,以潦水一斗,先煮麻黄再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。分温三服,半日服尽。(伤寒论262条)

太阳伤寒表不解,同时兼有阳明里热,里热外发,于肌表停运的津液水湿互结,不得外发而成黄疸。这条,如果这样讲就明白了,就是太阳伤寒有里热的黄疸,麻黄汤的加减变方,或者大青龙的变方。这样讲好理解些。这肯定是太阳阳明病,里有热,外有寒,互战肌表成湿热,不得发越。会有微上气。

麻黄,味苦温。主中风伤寒头痛温疟,发表,出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。

赤小豆。主下水,排痈肿脓血。

杏仁,味甘温。主咳逆上气,雷鸣,喉痹下气,产乳,金创,寒心,贲豚。

生梓白皮,主热,去三虫。

连轺,可以去黄疸。其性凉能泻热,兼善利湿。

这个方子没用过,药抓不全。我见过这个病,用麻黄汤加栀子柏皮汤加茵陈。黄疸病,无论是太阳的茵陈五苓散,还是阳明的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等,或者伤寒的麻黄连轺赤小豆汤黄疸,中风的桂枝加黄芪汤黄疸,还是少阳的柴胡汤黄疸,主症黄疸都表现在肌表上,有太阳的范畴共存,临证都要有照顾太阳的药来顾全药症。

还有一种黄疸,真的是血瘀黄疸,分阴阳。阳证多属于阳明、少阳,阴证多属于太阴、厥阴。这样的情况多数是重病积聚,难治之证。比如肝硬化黄疸、急性化脓胆管炎、胰头癌等。这个省事,以前讲过了。温习一下吧。这个是伤寒无汗,和22条桂枝加黄芪汤对比。一个实,一个虚,一个表中风,一个表伤寒而里热。这条只有归回黄疸篇来,才合理而明了完整。所以再次说明,伤寒和金匮原本是一体,后人给打乱了。

24. 黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。

大黄硝石汤

大黄 黄柏 硝石(各四两) 栀子(十五枚)

上四味,以水六升,煮取二升,去滓,纳硝,更煮取一升,顿服。

这一看就是阳明病。腹胀满,有里实,里热则小便黄赤而不利。我们都上过火,都知道上火了,要尿黄,尿道灼热啊。衡量是否有里热实火,可以看尿的颜色和感觉。

“自汗出,此为表和里实。”阳明里热,故蒸蒸汗出。不要认为这个汗出是太阳中风的汗出,因此强调这是表和,不是真表证。真的太阳汗出中风,要恶风恶寒的。

这条啊,我们还要记住一点,就是多找证据。什么证据?阳明里实的证据,比如舌苔、脉象、大便等,证据越多,辨证越准。这条和酒疸的病理基本一样。用大黄硝石汤治疗。《脉经》原文是:“黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实。当下之,用大黄黄柏栀子芒硝汤。”还是硝石好些。因为现在的芒硝,质量不理想。治疗癌症的药里就用的硝石,不用芒硝。这个硝的分别,后人搞的乱七八糟的。

学生:最好的芒硝是马牙硝,硝石攻坚好。

芒硝,味苦寒。主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固,留癖,能化七十二种石。

硝石,味苦寒。主五藏积热,胃胀闭,涤去蓄结饮食,推陈致新,除邪气。

陶弘景说,这两个药功用相同。这两个药到陶弘景的南北朝时期,基本不分彼此。都有通下作用。朱良春说,大黄硝石大清其热,大散其结,硝石和芒硝,均能消物,硝石咸而兼辛味,《本经》谓“化五金八石”故均称硝,芒硝为硫酸钠,硝石为硫酸钾,攻坚则硝石为强,润便则芒硝为优……

这四味药,大黄、芒硝都是泻下,栀子清里热湿邪烦满,黄柏去黄清热利湿。

25. 治黄疸方:瓜蒂 秫米 赤小豆(各二七枚)

上三味治,下筛,病重者取如大豆二枚,纳注鼻孔中痛缩鼻,须臾当出黄汁或从口中出汁升余则愈。病轻者如一豆,不瘥,间日复用。(千金)

这个鼻药方治疗黄疸还是不错的,对急性黄疸效果最好。对一些乙肝效果也还算可以。其中主要的药是瓜蒂,用了很遭罪的。有的鼻子要出血的,面部浮肿,头痛头晕。

记得有个患者和我讲过,他小时候得了急性肝炎黄疸,是20世纪50年代的时候。医院说有传染性,医疗条件也不好,用药无效,病危了,邻居都离得老远,怕传染。病重的那天晚上,有个过路的人去他家问路,看到这个情况,就让他母亲买瓜蒂,研成末,给他往鼻子里吸,说2天后准好。结果呢,一天不到,就好了。

这个药吸入以后,鼻腔里黄水不断的外流。我们这里农村有个无证行医的土大夫,就用这个治疗黄疸和乙肝,搞的很火。这是湿邪在上焦,效果就会好。在下焦的,怕是要打折扣。危险没有,津血不足的人要谨慎,鼻药也属于汗法。下焦的就用大黄硝石汤啊。

26. 酒疸,心中热,欲吐者,吐之愈。或无热,靖言了了,腹满欲吐,鼻燥。其脉浮者,先吐之。

瓜蒂 赤小豆

上二味,各等分,异捣筛,合纳臼中,更治之,别以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓取汁,和散一钱匕,温顿服之。不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。

酒疸用吐法,有法无方,就整理了一下,加进来了。泻法有了,是对中下焦的。中上焦的泻法,就用吐法。他要吐,就让他吐,病就顺势清除了。这是针对阳明的两种泻法,吐下二法。

27. 诸黄,猪膏发煎主之。

猪膏发煎

猪膏(半斤) 乱发(如鸡子大三枚)

上二味,和膏中煎之,发消药成,分再服。病从小便出。

这条问题不少。有人说是治疗虚人的轻度黄疸的,也对。其实呢,这条也是治疗黑疸或者女劳疸的。这个黄疸一定是津亏内燥,伴有血瘀,小便不利。

乱发,味苦温。主五癃,关格不通,利小便水道,疗小儿痫,大人痓。

猪油,润阳明之燥,养胃气。

这就看出,这是个病情寒热燥湿混杂,还有血瘀的病。还是厥阴啊。虚的厉害,不能大补,不能大下。这样的情况不多见,反正我没见到过。剖析一下理论,以后谁见到了就用用。

28. 黄疸病,茵陈五苓散主之。

茵陈五苓散

茵陈蒿末(十分) 五苓散(五分)

上二味和,先食饮方寸匕,日三服。

第一条,脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄。这条就是针对它的治疗。水饮不化津液,就要渴,要饮水,还喝不了多少,甚至要水入口就吐。这就是水饮不化的现象,也自然会小便不利。膀胱藏津液,气化则能出。这个水饮不化的黄疸,还要夹带有热,水热!蕴湿热而不得尿出,就泛发肌表而黄。因此要用五苓散治水化气,用茵陈利湿热退黄。

这个证是太阴太阳合病黄疸。为什么说太阳呢?因为五苓散证也要有表证存在的;茵陈呢,也主风寒湿,热结黄疸。太阴水湿,太阳风邪有表热,二者互结而发黄疸。

5. 疸而渴者,其疸难治;疸而不渴者,其疸可治。发于阴部,其人必呕;阳部,其人振寒而发热也。