治疗尼古丁依赖的心理行为方法有很多,目前证实有效的是行为治疗(包括5A简单干预)。研究发现,5A简单干预是最好的简短干预方法之一,特别适用于工作繁忙的内科医师治疗尼古丁依赖者。5A是指Ask(询问烟草使用情况)、Advise(建议戒烟)、Assess(评估尝试戒烟的意愿)、Assist(帮助制定戒烟计划)、Arrange(安排随访)。
行为疗法要求医生首先要有敏感的意识,抓住吸烟者患病的时机(如心、肺疾病),切入烟草危害的宣传,并与患者进行动机启发性交谈,帮助患者挖掘戒烟动机。然后,医生与患者及其家属一起制定戒烟的行动计划,包括药物(替代治疗减轻渴求)、心理和行为治疗,如患者合并其他精神障碍(焦虑、抑郁等),则需要转诊到精神科。
1.动机干预
(1)动机在治疗中的作用:促发动机能为患者进行治疗做准备,使患者能投入和坚持治疗;增加参与治疗的积极性;提高治疗效果。如果出现戒断和复吸症状,应鼓励其尽快回到治疗中。
(2)尼古丁依赖者的动机干预:广义上指以促进患者改变动机为目标的任何临床干预策略。其理论基础认为,内在动机是改变的真正动力,以患者为中心,治疗者通过一定的技术来激发其自身的改变动机,然后制订计划,强调改变的主体是患者本人。而治疗者在治疗中的角色主要是激发者、教育者和合作者。
1)FRAMES模式:
·反馈(feedback):通过对患者使用药物的方式与相关问题进行评估,个体化反馈信息;
·责任(responsibility):尊重患者的选择,相信改变是患者自己的责任;
·对改变的建议(advice):以非评判性方式对患者的改变提出建议;
·改变菜单(menus):为患者提供一切可供选择的治疗方法;
·通情咨询方式(empathic):强调治疗师对患者应热情、尊重、理解;
·自信(selfefficacy)或者乐观:培养建立患者自信与乐观情绪来鼓励改变。
2)动机强化访谈(motivational interviewing,MI):是接纳和成功帮助患者的技术,主要帮助解决来访者的矛盾心理,引导患者自己发现问题并认识到改变的必要性。MI帮助其选择如何改变问题的方法,激发每个人积极改变自己的内在潜能。
·表达共情(express empathy):尊重理解,而非认同。
·显现差距(develope discrepancy):帮助找到改变的理由与原因。
·避免争论(avoid argumentation):讨论而非说教与强加。
·化解阻力(roll with resistance)。
·支持自信(support selfefficacy):灌输希望与坚定信心。
·鼓励表达对烟草使用的负性感受。治疗师可采取提问的方式,如询问患者:可不可以告诉我吸烟后你有什么不好的感觉?你吸烟后感觉最不好的方面是什么?吸烟使你得到了什么呢?
·帮助患者看到差别(如改变与不改变的差别,目前行为与理想和价值观的差别):①假如你一如既往,那么5年后你会是什么样?②你说身体健康是你最看重的,但你的吸烟问题和你的愿望如何能达成一致呢?
·开放式提问(openended questions):了解患者的处境、想法与感受。
·反应性倾听(listen reflectively):尊重、理解患者。
·找到切入点(elicit concerns):激发患者改变的愿望,使其感到有理由改变,感到需要改变。
·支持肯定(affirm)。
·小结(summarize)。
2. 行为治疗
行为治疗师常用非药物治疗的方法来帮助患者戒烟。戒烟实际上是一个改变行为的过程,除上面介绍的动机促发和动机强化访谈外,亦可采用行为治疗的方法。其治疗步骤包括:
(1)对吸烟史进行分析:包括影响吸烟的情景、何时吸烟欲望最强等。
(2)对既往戒烟史进行分析:特别是那些直接导致再次吸烟的情景都要一一进行分析。
(3)制订计划:帮助患者确定一个开始戒烟的日期,应该越快越好。
(4)为戒烟日做准备:患者在确定的戒烟日的前一天,扔掉所有的香烟、火柴、火机和烟灰缸。告诉家人、朋友、同事自己将尝试戒烟,请他们支持和监督。同时请求其他吸烟者尊重这一决定。
(5)实施戒烟行为:
1)一次性戒烟或循序渐进逐渐戒烟。在吸烟量降低到每天15~20支后,可采用一次性戒烟法。若每天吸烟超过20支的吸烟者可先采用避免不良吸烟习惯的方法。
2)避免不良的吸烟习惯。如习惯醒来后吸烟,那么戒烟期间醒后就去沐浴或立即去准备早餐;如果习惯饭后吸烟,吃完饭后马上离开餐桌;如果习惯坐在某张椅子上吸烟,应在一段时间内避免坐这张椅子。
3.其他心理和行为治疗
(1)电针刺激厌恶治疗。在厌恶情绪反应与吸烟行为之间建立反应性条件反射,从而消除吸烟行为。
(2)松弛训练。以放松来代替吸烟,并对抗环境不良刺激所致的不良情绪。
(3)纠正歪曲的认知,提高戒烟动机。重塑患者认知是维持戒烟成功的重要因素。
(4)处理负性情绪。
(5)建立积极的应对方式。
(二)尼古丁依赖的药物治疗
1.尼古丁替代疗法
尼古丁替代疗法(nicotine replacement therapy,NRT)是采用小剂量、安全性好的非烟草形式的尼古丁制剂,取代吸食烟草中的尼古丁。其所提供的尼古丁小于吸烟所得,但足以减少戒断症状。在治疗一段时间后,戒烟者尼古丁的摄取量逐渐减至最低,进而达到戒烟成功。微量的尼古丁并不直接对人体造成危害。同时,尼古丁不仅仅存在于烟叶之中,也存在于多种茄科植物的果实之中。例如,番茄和枸杞等植物中就含有尼古丁,而这些蔬菜和药材却被公认为是对人体有益的健康食物。使用尼古丁替代疗法戒烟始于1978年,且早已得到世界卫生组织(WHO)和美国卫生部的认可和推荐。WHO在20世纪90年代就在全球大力推广“尼古丁替代疗法”进行戒烟。NRT取代了以往从香烟中获得尼古丁的方式,帮助人们在生理和心理上克服对尼古丁的依赖,使戒烟成功的概率增加1倍以上。我国对NRT缺乏深入的调研,应用也不广泛,有些部门和消费者不认为尼古丁依赖是一种病,且对尼古丁替代疗法的安全性和有效性尚存质疑,致使我国尼古丁替代疗法及其产品的研发相对发展缓慢。
在美国和其他国家,已经有5种剂型的药物作为治疗尼古丁依赖的一线药物,包括经皮尼古丁缓释贴剂(TNP),快速作用的剂型如尼古丁口胶剂(口香糖型)、尼古丁喷鼻剂、尼古丁吸入剂,以及最近研发出的尼古丁锭剂。当吸烟者开始使用这些产品时,必须停止使用所有的烟草,原因是考虑到NRT和烟草同时使用的毒性。速效NRT看起来更有利于满足由吸烟而吸入尼古丁的积极效应(如吸烟满足感、想吸烟获得积极效应)和减少急切渴求。TNP采取持续低水平地供给尼古丁的方式,一旦给了足够的剂量便可缓解尼古丁戒断症状。
2.缓释安非他酮——苯胺甲酮类非典型抗抑郁药物安非他酮
苯胺甲酮类非典型抗抑郁药物安非他酮(bupropion)的缓释剂型在1997年由美国FDA认证,并首次作为非尼古丁类药物治疗戒断症状,现在被认为是尼古丁依赖吸烟者的一线治疗药物。它在治疗尼古丁依赖时的作用机制可能包括轻度阻滞多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NA)再摄取,也可能与拮抗高亲和力N型乙酰胆碱能受体(nAchR)有关。该药治疗尼古丁依赖的理想剂量是300mg/d。目标戒烟日(TQD)前7天开始服用,150mg/d;3天后增至2次/天,每次150mg,以期在停止吸烟之前达到稳定的水平。安非他酮的主要禁忌证是有癫痫病史,此药物引起的癫痫发作率小于0.1%,主要见于剂量超过450mg/d。安非他酮的主要不良反应是头痛、震颤、口干、失眠和胃肠症状。但是,安非他酮在多数吸烟者中仅发挥有限的作用,而且成本较高,因此其应用的药物经济学值得进一步考虑。
3.伐尼克兰——α4β2尼古丁乙酰胆碱能受体部分激动剂