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第15章 热论篇第三十一

“病之形能”,出自《素问·阴阳应象大论》一篇,“能”通“态”。病形是指病的症状而言,病态指病的发展变化的趋势。病之形态就是疾病的临床证候表现及其发生、发展、变化趋势。

《内经》记载的疾病约三百余种,有的是专篇论述,有的则散在于各篇之中,本篇对很多疾病的病因、病机、症状、传变、治疗及预后预防等都作了扼要介绍。

篇解

热是指热病而言,主要指一切外感病具有发热性质的一类疾病。本篇详细论述了外感发热性疾病的成因、症状、传变、治疗、预后和禁忌等,所以全篇以“热论”命名。

原文601

黄帝问曰:今夫热病者,皆伤寒1之类也,或愈或死,其死皆以六七日之间,其愈皆以十日以上者何也?不知其解,愿闻其故。岐伯对曰:巨阳2者,诸阳3之属4也,其脉连于风府5,故为诸阳主气也。人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死;其两感6于寒而病者,必不免于死。

注释

1.伤寒:病名,外感性热病的总称。有广义与狭义两种。广义伤寒,是指一切外感病的总称;狭义伤寒,感受寒邪感而即发的疾病。

2.巨阳:即太阳。

3.诸阳:指督脉和阳维脉。

4.属:统率、聚会之意。

5.风府:督脉经穴,在项后正中入发际一寸处。

6.两感:表里两经同时感受邪气发病。

释义

黄帝问道:现在所说的外感发热性疾病,都归属在伤寒的范畴中,其中有的能够痊愈,有的会导致死亡,死亡的往往在六七天之间,好转的要在十天以上,这是什么道理呢?我不知如何解释,想听听其中的道理。岐伯回答说:太阳经是六经之首,有统摄阳分的功能,太阳经的经脉循行在上部和风府穴,与督脉、阳维脉相会合,走行于头顶及后背,运行于体表,所以太阳掌管着一身的阳气,有统领体表各个部位的功能。人体感受寒邪以后,就要发热,发热虽重,一般不会死亡;如果互为表里的阴阳二经同时感受寒邪而发病,死亡的几率就大了。

按语

本段经文主要阐明了热病与伤寒的关系,热病是指发病的性质而言,也就是发病过程都会有发热这一症状表现;伤寒是指感受的外来邪气,这里的寒代表一切外来病邪,当时所流行的外感发热性的疾病,都统称为伤寒。此外文中还论述了外感病的特征及其机理。太阳经是六经之首,有统摄阳分的功能,太阳经的经脉循行在上部和督脉的风府穴相连,风府穴又是督脉和阳维脉的会合处,督脉为阳脉之海,阳维脉维系三阳经,所以太阳经主持全身阳经之气。当体表受到外来邪气的侵袭就会表现为阳气的温煦功能下降,会出现怕冷、恶风、恶寒等症状,太阳经循行后项、后背,所以还会有脖子转动受限等症状。最后文中还提出了外感热病预后的一般规律。值得注意的是这里提到的七天、十天只是表示邪气在经脉中停留的粗略的时间,并不是确切天数,临床不能拘泥于提到的天数。

现今意义

本段经文向我们讲解了外感病发生的一般规律。中医理论认为,太阳经受邪,就会出现头疼、发热、怕冷、脖子的转动不灵活等症状,这是因为,太阳经是掌管着全身的阳气的,所以有邪侵犯到这一经,就会表现为阳气功能失职,除出现怕冷外,还会有头疼,甚至全身关节酸痛等症状。病情表现的轻重和预后可以因人而异,如果病人身体素质较好,可以完全通过自身的正气来战胜病邪防止其向体内蔓延,一周左右的时间就可以痊愈,所以有好多人感冒可以不治疗而自愈。另外《内经》还提示我们:一般情况,外感病发病时间短,病情较轻,病程也不会太长,预后较好;但是对于一些症状较重的外感病,则有向里传变,波及相关脏腑的可能,所以不可忽视。比如,老年人本身脏腑功能下降,也就是中医讲的正气不足,所以得了外感病就要及时治疗及时截断病程,以免引发其他疾病。

原文602

帝曰:治之奈何?岐伯曰:治之各通其藏脉1,病日衰已矣。其未满三日者,可汗而已2;其满三日者,可泄而已。帝曰:热病已愈,时有所遗3者何也?岐伯曰:诸遗者,热甚而强食之4,故有所遗也。若此者,皆病已衰而热有所藏,因其谷气相薄,两热相合,故有所遗也。帝曰:善。治遗奈何?岐伯曰:视其虚实,调其逆从,可使必已矣。帝曰:病热当何禁之?岐伯曰:病热少愈,食肉则复,多食则遗5,此其禁也。

注释

1.各通其脏脉:通,即疏通、调理。脏,泛指内脏,即五脏六腑。脏脉:即脏腑之脉。

2.其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已:汗,即发汗。泄,即泄热。《内经》治疗热病所采取的汗、泄等治疗方法,主要指针刺疗法。

3.遗:指病邪遗留未尽,迁延不愈。

4.热甚而强食之:在余热还比较严重时就勉强进食。

5.食肉则复,多食则遗:复,病愈而复发。热病之后,脾胃气虚,运化力弱,吃肉后则会不消化,多吃后谷气残留,与余留的热相互搏结,所以产生病情的迁延不愈。

释义

黄帝说:怎么治疗呢?岐伯说:治疗时,应判断疾病发生在哪个脏腑哪个经络,再分别给予相应的治疗,病势就会一点点衰退而痊愈。对这类病的治疗原则,如果病在三天之内,而病邪仍然在表的,可通过发汗的方法治愈;如果病程已经到了三天以上,病邪已经入里了,这时就要通过泄热的方法治愈了。黄帝说:热病已经痊愈,但常常会有余邪不尽的的情况,是什么原因呢?岐伯说:凡是有余邪不尽的,都是因为在发热较重的时候让病人勉强进食,所以产生了余热遗留的现象。这样的病人,病势虽然已经有所减弱,但仍有余热蕴藏于体内,这时候勉强进食,势必会导致食物不能正常消化而又生热,与疾病残留的余热相互交结,这两种热相互作用,又会重新发热,所以会有余热不尽的情况出现。黄帝说:好。怎样治疗余热不尽呢?岐伯说:应该诊察疾病的病性是属于虚证还是实证,或者用补法或者用泻法,给予适当的治疗,可使疾病痊愈。黄帝说:发热的病人在护理上有什么禁忌呢?岐伯说:当病人热势稍见衰退的时候,吃了肉食,病就会复发;如果吃的过多,就会出现余热稽留不尽的情况,这都是热病所应当禁忌的。

按语

本段经文主要论述了外感热病的主要治疗原则。也就是通过辨别疾病发生在哪个脏腑经络,并判断疾病的虚实性质,通过针刺或者用补法或者通过泻法来治疗,同时还给出了一般治疗原则,即病程在三天之内,如果邪气仍停留在表,这时就可以通过发汗的方法治疗,这也正符合了经文中提到的“在皮者,可汗而已”之意。但是在临床中还应注意的是,不是所有的人在外感病的初期都适合用汗法,比如体质较虚弱的人,这时候就要通过“虚人伤寒建其中”的办法,先将体内正气补充起来,再通过调动正气的力量,一同将邪气驱逐出去。如果病程超过了三天,绝大多数的情况,病邪已经循着经脉入里了,就要相应的采取泻下的办法来治疗。当然这里的泻下范围比较广,如果单纯热入里,热势明显,会表现为全身的发热,口渴严重,想喝凉的东西,并有大汗出现,这时就要运用辛寒的药物如白虎汤一类的方剂来清泻里热;如果热邪入里后与体内原有的实邪相结合,如停留在肠中的粪便等,这时就要用攻下的办法,如大承气汤一类的方剂达到攻下里热实的目的。当然临证还要注意一下患者的体质情况,如果较虚就要采取攻补兼施的办法。这即经文所提到的的“视其虚实,调其逆从”。

现今意义

经文主要提出了“遗热”“食复”等对患者病情的影响,阐述的十分详细,提示了在病后护理中需要注意的诸多事项,对后世有很大指导意义。传统医学认为,病人在大病初愈的短时期内,虽然疾病症状有所减轻,但毕竟在患病期间,正邪气相争导致了元气的内耗,况且气血也不能一时恢复,此时身体仍然处于虚弱阶段,如果马上进食大量的东西就会加重脾胃的负担,从而出现不能正常消化食物而郁积体内的现象,再加上患者体内残存的余留邪气,两者交结在一起,使正气无力抵抗,势必会导致疾病迁延不愈。

中医理论认为脾胃为气血生化之源,后天之本,所以对于大病初愈的患者,十分强调病后对脾胃的护养。饮食上要吃那些软、精、细、易于消化的食物,如米粥等,即使这样也不要一次性进食过多,要少食多餐,逐渐增加。

另外在饮食护理中还十分强调食物的忌口,如《金匮要略》中说:“所食之味,有与病相宜,有与身为害,若得宜则补体,害则成疾。”这段话告诉我们药物和食物一样,有性味的偏重,如果与食物性味与体质所需相吻合,就会起到补益的目的,如果不加注意,不仅不能起到补养身体的作用,还会伤害脾胃,加重病情。比如家属在护理过程中,看到病人终于有胃口,想吃东西了,便马上给病人吃各种高蛋白、高热量的食物,鸡鸭鱼肉等一应俱全,结果长期处于虚弱状态的脾胃接纳了大量这种油腻的东西势必会引起运化呆滞,造成消化不良,尤其胃肠疾病患者更是应该注意。

可见,只有调护得当才有利于正气的逐步恢复,才能从根本上促进患者的早日康复。

原文603

凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑,暑当与汗皆出,勿止。

注释

暑当与汗皆出,勿止:汗出过程中暑邪也会随之外泄,所以不可以见汗止汗。

释义

大凡感受寒邪而成为温热病的,在夏至日以前发病的就叫做温病,在夏至日以后发病的就叫做暑病。暑病汗出,可使暑热通过汗液外散,所以暑病见到汗出,治疗时不要见汗止汗。

按语

本段话提出了外感热病按照发病时间的不同,有温病和暑病的区别。这就提示我们临床通过患病的时间可以判断病人感受了什么邪气,进一步指导治疗。这是因为病如果发生在夏至日之前的多是由于冬天感受寒邪,但没能发病,到了春季在外界因素的诱发下,比如气候过于温热或过于干燥等,引动了体内停留过久邪气,引起新的疾病,这就促成了温病的产生;至于暑病多是在夏至节气之后感染了暑邪而引起的疾病,所以在治疗时就要仔细分析这些病产生的原因,将各种致病因素都考虑进去,才能做到分析全面,正所谓找到疾病的症结所在,才能达到根治的目的。经文着重提出了暑病在治疗的时候要注意不要用敛汗的办法,这是因为在这一过程中“暑当与汗皆出,勿止”,暑邪也要通过汗液这一出路排泄体外,这时如果一味的止汗势必会造成“闭门留寇”的后患。

现今意义

这段经文告诫我们对于暑病的治疗仍应当根据实际情况,遵从病邪在表,宜用汗法治疗的原则,而不能见到汗出就冒然止汗。这是临床常见的一种情况,因为暑病发生在夏季,本身天气较热,患者本身会有大量的汗出,另一个面,暑邪属于阳邪,有升散疏泄的特性,人体感受了暑邪后也会有出汗的症状,两种因素放在一起会导致病人出汗过多,引起津液的消耗过多。对于这样一个发病状态医生普遍认为,再发汗会导致病人脱水而危及生命。其实正如经文告诫我们的那样,即便这样,也不能见汗止汗,而应该审因论治,该发汗仍然不能犹豫。因为暑邪毕竟是外来的邪气,伤及到体表,典籍告诉我们“在皮者,汗之可已”,把握了这样一个准则我们就应该大胆的用汗法来将它驱逐出去。但还要结合实际情况,不要一味的发汗,可以在发汗的同时酌加些补气生津的药物避免引起脱水,另一方面还能使汗源得到补充。这样,不仅起到了病邪随汗液排出体外的作用,同时又扶助了正气,就可以万无一失了。