第九节 强直性脊椎炎
强直性脊椎炎，是一种侵犯脊柱为主，成慢性、进行性发展，最后，以整个脊椎受累变为强直畸形的炎性病变。曾有“类风湿性脊柱炎”“脊柱类风湿性关节炎”“类风湿性关节炎中枢型”之称，一时造成了认识上的混淆。本病，好发于20～30岁的男性青壮年。男性是女性的3～10倍。
病因与病理 本病的确切病因，迄今尚未完全清楚，可能与感染或遗传因素有关。
据报道，有83％男性强直性脊椎炎患者，合并前列腺炎。亦有溃疡性结肠炎和局限性结肠炎患者合并有本病。有人认为，本病与泌尿生殖系统和盆腔慢性感染有关，是通过淋巴途径和脊椎静脉系统，播散到骶髂关节和脊柱。感染还可通过血液循环，播散到全身，引起发热、乏力、消瘦等全身症状。
有人发现，在强直性脊椎炎患者的亲属中，本病的发生率，比当地居民高100倍。有许多病例，是同卵双胎，同时罹患本病。在不同民族中，本病的发生率差别很大，如北美洲印第安人中，发病率为27‰～63‰。；而非洲发病率仅2‰；在美国白人和黑人中，发病率之比为9．4∶1.故有人认为本病与遗传有关。
病理改变，首先累及骶髂关节，致关节间隙破坏、模糊、变窄和软骨下骨硬化以后上行侵犯腰骶关节，腰椎、胸椎乃至整个脊椎，但累及颈椎者相对少见。由于整个脊椎的韧带、软骨发生骨化，因而，脊椎变得强直。晚期，椎间隙被一层骨皮遮盖，骨化的韧带与椎间盘纤维环交织在一起。X线平片检查时，脊椎可成“竹节样”改变。但椎间隙可长期保持，椎体边缘可成浅凹状。
1．脊椎、骶髂等关节的活动范围较小，受韧带牵引、挤压的作用甚强。当韧带、关节囊附着部的炎症，使该部骨质破坏、缺损，被含有淋巴细胞和浆细胞的结缔组织取代，网状骨填充修补被侵蚀的骨表面，形成韧带赘。然后，网状骨再塑形成板层骨，椎间盘纤维外层纤维与前纵韧带所形成的韧带赘，不断地沿纵轴伸张，最终变为连接相邻的两椎体的骨桥。
2．由于慢性炎性细胞浸润，使骨膜、软骨和骨小梁，被肉芽组织取代，导致整个关节破坏和邻近骨质硬化，经过修复后，最终发生关节纤维性强直和骨性强直。
3．椎骨骨质疏松，肌肉萎缩和驼背畸形，轻微外伤后，可致骨折。
症状
1．早期为反复发作性下腰部疼痛、僵硬，受累的关节周围和韧带附着部疼痛。下蹲和腰部运动不灵，有僵硬感(尤其是晨僵感)。也可有间歇性，或两侧交替性坐骨神经痛。
2．绝大多数患者，先有骶髂关节受累，以后成上行方向发展。仅个别，首先是颈椎受累，而后下行相继发展到胸椎、腰椎。也有少数病例，颈、胸、腰骶段同时受累。患者，可有消瘦、乏力和原因不明的发热等全身症状。
3．晚期，因炎性疼痛消失，脊椎大部或全部强直，固定于“圆背”畸形姿势。颈椎屈曲畸形严重时，颏部抵于胸骨，头、颈转侧不灵，张口受限。胸椎显著后凸，胸廓扁平，因各肋椎关节僵硬，胸廓的扩张运动大受限制，可出现束带状胸痛，肺活量显著减少。腰椎生理前凸不仅消失，反而后凸，形成“圆背“畸形。致胸腹腔容量缩小，心肺、消化功能明显障碍，稍活动后，即感心慌、气短、疲乏、汗出等症状。
4．双髋关节，若已受累而强直，整个脊柱下肢变为僵硬的弓形。出现行走不便、上下台阶困难和不能下蹲等现象。
体征
1．检查时，可见病变处的脊椎段僵硬、疼痛，且有明显压痛或叩击痛。胸廓扁平，胸部扩张度限制在2．5cm之下。
2．颈椎前倾，胸腰段脊柱呈“圆背”畸形，多方向运动受限，双髋关节轻度屈曲畸形。
3．“4”字试验、骨盆旋转、分离、挤压试验均为阳性。并可出现“脊以代头、尻以代踵”的典型体征。
4．实验室检查，红血球沉降率增高。30％的病人，可有轻度贫血。血浆蛋白减少，纤维蛋白、α2和γ球蛋白增加。HLA—B27阳性。
5．X线平片检查
（1）病变一般从骶髂关节下2／3处开始，早期显示骶髂关节下被侵蚀，不伴有关节间隙的破坏和狭窄。中期，显示关节间隙变窄，关节边缘呈锯齿状。晚期，受累关节间隙消失，发生骨性强直。骶髂关节断层摄片，更有助于诊断。
（2）韧带赘，是本病特有的X线征象。以腰段较显著，胸椎较少见，颈椎则无。相邻的两个椎体间的韧带，互相融合为骨桥，连续数个椎体间，由这样的骨桥连接起来，脊椎呈典型的“竹节样强直”。棘上韧带骨化，在前后位片上，显示为棘突间的“单条正中致密带”。关节突间关节之关节囊骨化，在前后位上呈现“两条平行的纵行致密带”。椎体间隙一般仍保持正常，在正位片，有时出现椎体的双凹形改变。严重病例，椎间盘可骨化。由于脊椎强直固定，腰肌有废用性萎缩，腰大肌阴影变窄，其密度也降低。
鉴别诊断本病，应与慢性腰肌劳损、增生性脊椎炎、致密性髂骨炎、结核性骶髂关节炎、结核性脊椎炎和椎体骨骺炎等病变相鉴别。
一、结核性脊椎炎本病，主要表现为：颈项部或腰背部疼痛、僵硬，并常有臂丛神经或坐骨神经放射痛。以椎体破坏、椎间隙狭窄为主。在颈椎X线平片上，可见咽后壁脓肿；在胸椎，可见椎旁脓肿；在腰椎，可见腰大肌脓肿。椎骨，有融骨性破坏、脊柱曲度改变等征象。同时，可伴有全身结核中毒症状。
二、椎体骨骺炎本病，又称“青年性驼背”。好发于13~17岁的男性青少年。发病与腰前屈活动损伤骺板有关。临床主要表现为：顽固性慢性腰痛，站立活动或行走时疼痛加重，卧床休息后减轻。背肌紧张，压痛明显且广泛。早期，畸形较轻；后期，可出现固定性“圆背”畸形。X线平片检查，提示多个椎体的上下缘，出现斯摩尔氏结节。并可在椎体上下角，看到与椎体分离的三角形小骨块，椎体前薄后厚的楔形变和脊柱后凸等。
治疗
一、治则缓解肌肉痉挛，促进血液循环，加速病变产物的吸收，滑利关节，防止畸形。
二、取穴身柱、阳关、命门、肩井、大杼、风门、膈俞、脾俞、胃俞、肾俞、大肠俞、膀胱俞、秩边、环跳、承扶、委中、气冲、阳陵泉、绝骨、阿是穴。
三、手法
1．背腰骶部揉压法。
2．脊柱揉拨法。
3．腰骶部揉压、弹拨法。
4．腰部牵抖法。
5．脊柱颤压法。
6．臀部揉压、弹拨法。
7．腘绳肌揉拿、提弹法。
8．髋关节旋转运动法。
9．股四头肌揉拿、提弹法。
10．仰卧位腰部前屈运动法。
以上手法，可每日1次，或隔日1次。
四、加减
1．下腰痛甚者，加腰部机械牵抖法，腰骶部踩压、蹂拨法；减腰部牵抖法，腰骶部揉压、弹拨法。
2．坐骨神经痛重者，加臀部踩压、蹂拨法，腘绳肌踩压、蹂拨法；减臀部揉压、弹拨法，腘绳肌揉拿、提弹法。
3．腰髋运动受限者，加髋关节牵动法、“4”字按压法、髋膝关节过屈运动法。
4．脊椎大部，或全部强直者，加背腰骶部踩压法、脊柱踩压法、背腰骶部揉搓法、脊柱滚动法；减背腰骶部揉压法、脊柱颤压法。
5．胸廓运动受限者，加上部胸椎整复法、扩胸运动法。
注意事项
1．按摩对早期病例，不仅能缓解疼痛，帮助脊椎及髋关节恢复功能，而且，还能防治和延缓“圆背”畸形的发生和发展。如骨性强直形成，手法治疗无效。
2．应坚持正常的生活和工作，不宜长期卧床休息。休息或睡眠时，应低枕平卧硬板床。并应加强营养，补充足够的蛋白和糖分。
3．注意保暖，避免外伤。如兼有泌尿生殖系感染者，应积极抗炎治疗。
4．应坚持扩胸运动和深呼吸训练以及后背双手的下蹲起立锻炼。