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第72章 5 陈治平 肝炎治疗中降酶药的选用

肝炎病转氨酶指标升高的患者,除根据临床表现辨证论治之外,大体上分虚实两型选用降酶药物。

实证病变:如黄疸型肝炎发病急剧,身目发黄,厌食呕吐,脘胁痛,口苦,舌苔黄腻等,除选方泻化湿热而外,降酶药可选用茵陈、山栀、黄柏、龙胆草四味,一般服药3~5剂即明显下降。

虚证病变:如乙肝、慢活肝、迁延肝,症见黄疸不明显,消化功能稍差而有口干、脘胁不适、寐差、舌苔淡薄或淡黄等。临床除辨证处方外,降酶药常选用北五味子、生牡蛎、生白芍、生甘草4味,疗效满意。

如果病证虚实兼而有之,则茵陈、山栀、白芍、甘草为必用之品,其余可酌情选用或少用。6 陈继明重症肝炎的辨治

重症肝炎(急性、亚急性肝坏死)如不及时抢救,即可危及生命。本病的黄疸、腹水、昏迷和出血四大见症,陈氏临床经验,约分数端:

一、消退黄疸,在于通腑解毒

重症肝炎黄疸的发生,其势迅猛而急,预后险恶者,名为“急黄”,又称“瘟黄”,中医对急黄的认识,认为是受邪深重,湿热炽盛,充斥三焦,弥漫化毒,由脾胃肝胆迅即内窜营血,侵犯心包,在黄疸急剧加深的同时,往往发生昏迷出血之变。亟宜采取退黄的有力措施,阻断病势发展。临床上重用大黄、虎杖,配合清热解毒方药,通腑荡涤,泻浊消瘀,其效甚捷。

大黄善于荡涤胃肠实热,有凉血清瘀之功,其退黄之效,众所周知。虎杖既能清热解毒,又可利湿行瘀,用于肝胆湿热所致的黄疸,亦是良药,尤以鲜品,取效最速。治“急黄”伴见精神委顿或心烦少寐,舌苔黄厚腻,脉弦滑数者,辄以大黄(15~30克)、虎杖(30~45克)为主药,随证配合茵陈、黄连、山栀、黄柏、板蓝根、石菖蒲、滑石、生甘草等清热解毒、利湿泄浊之剂;如大便闭结者,并加玄明粉、全栝楼之属以通利;若见躁扰不宁,或伴有出血倾向,苔焦黄而燥,舌质红绛,脉弦滑数或弦细而数者,加水牛角、鲜生地、丹皮、赤芍、银花、连翘、紫丹参、大小蓟、白茅根等凉血散血之品,多能遏止病情的恶化。

在少数病例中,湿热并存,热处湿中,黄疸进行性加深,苔见白腻,舌不深绛,伴见胸痞呕恶,甚至得汤则呕者,又宜化湿泄浊,宣展气化,可用藿朴夏苓合茵陈蒿汤加减,呕逆症状显著者,加苏叶、黄连;大便溏软者,生大黄改用熟大黄。此等证候,不可恣用寒润清凉之剂,否则损及脾阳,后果不堪设想。

二、治疗腹水,着眼泻浊分消

重症肝炎常并发腹水,来势迅速。往往在黄疸上升阶段或高峰期出现。乃缘湿热邪毒炽盛,弥漫三焦,脉络瘀塞,决渎无权,以致湿浊潴留,停聚成臌。治应清热解毒,泻浊分消,黄疸趋退,腹水自可蠲除。

临床所见,急性黄疸型肝炎在治疗过程中,黄疸逐渐加深,腹胀溲少,其发展趋势虽不及暴发型肝炎之急速,但多是亚急性肝坏死的先兆,应引起足够的重视。此类患者,如见舌绛少苔,脉象细数,呈现湿热交阻,阴津耗伤,瘀凝气滞,清浊混淆之象者,在治疗上渗利则伤阴,滋阴则碍湿,最为棘手。重症肝炎急性进展期,湿热交阻是矛盾的主要方面,仍宜清泻湿热为主,以茵陈蒿汤为主方,伍入养阴而不碍湿之品,如女贞子、墨旱莲、地骨皮、楮实子、白茅根、冬瓜皮之类,腹水较多者,并加大量益母草(120克),泽兰叶(30克)消瘀利水,多能获效。

另,必须注意重症肝炎黄疸并发腹水,虽以祛邪为主,却不可妄行攻逐,尤其巴豆、商陆、甘遂、芫花、大戟等迅猛逐水之品,毒性较剧,对肝脏破坏甚大,药后下之不通,愈攻而腹愈胀大,加速病势恶化,造成不良后果者并非罕见。

三、醒脑开窍,必须辨证用药

重症肝炎出现昏迷,多属湿热化火,邪毒攻心,以致神昏躁扰,甚或谵语狂妄,四肢抽搐,一般皆从清热解毒论治,佐以清心开窍之剂,促使昏迷苏醒,常用安宫牛黄丸或醒脑静注射液等。但须知醒脑开窍,非止一端,重症肝炎神志昏迷,属于湿热化火,邪毒攻心者固属多见,而出现湿热酿痰,蒙蔽清窍者亦不乏其例。再说邪热内闭心包,每易引动肝风痉厥,故清心开窍法往往配合清营凉血或凉肝熄风等法同用;又须分别湿热痰浊之偏重,邪正之消长,审证用药,才能恰到好处。

概言之,重症肝炎发生昏迷,不外乎火、风、痰、湿等病理因素,其临床表现极为复杂,必须抓住矛盾的主要方面辨证用药,如火毒炽盛,腑气内闭,其证面赤气粗,口臭唇焦,谵语躁扰,大便秘结,腹大溲少,舌质红绛,苔黄糙腻或焦黑,脉弦滑而数者,治宜清热解毒,通腑泻浊,可用大黄、虎杖、茵陈、黄连、山栀、玄明粉、枳实、栝楼、甘草等,配合安宫牛黄丸以解毒清心开窍;若热极生风者,即宜加入羚羊角、钩藤、地龙、全蝎等凉肝熄风之品,配合紫雪丹,以镇痉开窍;若系热灼津液,炼液为痰,证见神志模糊,喉中痰鸣者,又须伍以清热涤痰之品,如竹沥、天竺黄、石菖蒲、广郁金、胆星之类,并配合至宝丹以辟秽豁痰开窍。至于湿热阻遏,浊阴弥漫,蒙蔽心神的窍闭,其证多在黄症急剧加深之时,神志时明时昧,倦怠嗜睡,脉象濡滑,舌苔白腻,与热闭神昏迥然不同,宜投清热化湿,豁痰宣窍之剂,以菖蒲郁金汤加减,方中玉枢丹尤为主药。

总之,重症肝炎发生昏迷,病机错综复杂,火、风、痰、湿等证候表现,在一定时期内往往同时出现,务应分清主次及其发展趋势辨证施治。

邪实内闭之神昏,设若正气不支,脏气伤绝,邪从内陷,导致气阴两竭,内闭外脱,证见昏迷不醒,两手抖动,渐见气息低微,汗出肤冷,脉细如丝或沉伏不见者,应亟投益气固阴、回阳救逆,如桂附龙牡、生脉散以及三甲复脉、大定风珠之类,随证选用。不过病情至此已很难收拾,虽经中西医结合抢救,往往难于挽回。可见治疗重症肝炎,贵在邪实正胜之时,争取时间,阻断病势恶化,始为上策。

四、出血倾向,治宜凉血散血

由于重症肝炎多在黄疸进行性加深之时出现齿衄、鼻衄,或在并发腹水之时发生呕血、便血,其病机责之于邪毒深入营血,瘀凝脉络,络脉损伤,迫血妄行,故其治疗原则,仍宜清热解毒为主,参以凉血消瘀,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等。因为邪热深入血分,耗血动血,出现吐血、衄血、便血、溲血以及外透斑疹等症,必有邪郁瘀滞的一面,如不注意化瘀,不仅难以达到止血目的,相反地可能增剧出血的发生,此乃凉血散血法的精当之处。所以对重症肝炎的出血倾向,多用犀角地黄汤与黄连解毒汤组合成方,随证加入凉血消瘀之品。临床上辄以上方加玄参、紫草、大小蓟、鲜茅根等;伴见吐血、呕血者,加用生赭石、参三七、茜草炭、乌贼骨等;大便下血者,则加地榆、槐花、贯众炭、银花炭之类;不论吐、衄、便血,总加生大黄一味,如来势骤急者,用生大黄粉2克吞服,或藕汁调服,止血效果甚佳。

临床所见,重症肝炎的出血倾向,大多发生在重度黄疸腹水之际,或在伴见昏迷之时,患者气阴已受伤残,一旦大量失血,往往阳气随之以脱,不及抢救者甚多,所以在重症肝炎病势进展期,亟宜大剂清热解毒,佐以活血化瘀,以防邪郁瘀阻,热伤血络,如有出血倾向,更应及早防微杜渐,重用清热消瘀、凉血散血之剂,使其脉络不致瘀阻,防其络损血溢,或可避免大量出血的发生。若已失血,仍宜清其邪毒为主,不可单纯着眼于止血。至于突然大量出血,脱证毕现,往往气随血脱,不及救治而死亡。