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第69章 2 汪履秋 漫谈臌胀

汪氏在20世纪60年代中,曾专门从事肝病病房工作,对肝病的臌胀,积有丰富经验。

一、辨证要点,“三虚三实”为纲

臌胀病的形成是在肝脾肾受损的基础上,气血水停聚腹中所致,病理性质属虚实挟杂,或实中有虚,或虚中挟实,纯虚证或纯实证比较鲜见。汪氏将本病分为三虚三实三大证型,确可执简驭繁,便于临床应用和参考。

1.脾虚不运,气滞湿阻证:右胁作痛,腹部臌胀,朝宽暮急,肢体困重,面色萎黄,纳差便溏,神疲乏力,轻度腹水,舌质淡、苔薄白,脉细濡或细弦。

2.脾肾阳虚,水湿泛滥证:腹大胀满,按之如囊裹水,高度腹水,上犯胸膈,气喘胸闷,难以安卧,面色白,形寒淅淅,小便清少,舌质淡嫩,苔薄白腻,脉象沉细。

3.肝肾阴虚,湿热瘀阻证:腹大如瓮,脐突,高度腹水,腹皮绷急,脉络显露,面色黧黑或深黄,或见赤丝血缕,齿鼻衄血,或有低热,舌光红无苔,脉细而数。

上述三证均为标本虚实相互错杂,以脾虚不运、脾肾阳虚、肝肾阴虚为本,气滞湿阻、水湿泛滥,湿热瘀阻为标。诚然临床并非所有病证皆如此,但据观察统计大部分患者有此规律。并且上述标本虚实之间的关系亦可随着病情的演变而转化,一般初期标实为主,本虚为次,后期本虚为主,标实为次,或本虚标实均甚。

二、治疗大法,健脾消水并进

臌胀形成的病理基础主要在于肝、脾、肾的损伤,其中尤以脾气受损为要,脾为三阴之长,乃阴中之至阴,唯脾气虚衰,水邪力能窃踞腹中。故臌胀的治疗必须首先注重健脾补气,消除腹水。

消除腹水主要有淡渗分利和泻下攻逐两法。淡渗利湿法作用缓和,但对臌胀患者尤其病至晚期往往无效;攻逐之法作用迅猛,用后旋即水去胀消,但若用之不当,则徒伤正气,甚至加重病情,因而对逐水法的运用从古至今意见纷纭。逐水一法必须根据病人的体质、病情等情况综合考虑能否使用,不可执一而论。凡病程较短,正气尚未过度消耗,饮食未减,而腹水持续增长,溲少便秘,脉象有力者,可暂用攻逐以缓其急;而对于正虚体弱,饮食甚少,发热,黄疸日深,脉象细弱,或有出血倾向,或有心肾功能不全者,均不宜使用,并且对胜任攻逐者,尚需注意“衰其大半而止”,不可过剂伤正。常用控涎丹3克,或大戟、甘遂、芫花、黑白丑等任选一种,取1克研末吞服。还可加服沉香粉2克,琥珀粉1克。此外蟋蟀、蝼蛄粉吞服,皮硝、田螺加冰片或少许麝香外敷腹部,均有利水消胀之作用。

1.调气化瘀,以利行水宽胀:腹水的形成与气滞、血瘀密切相关。故治疗应调气化瘀,以利行水宽胀。对初起肝郁气滞,胸闷嗳气者,以疏肝理气为主,可用柴胡疏肝散加减;气虚而滞者,则健脾行气,方如异功散之类;水邪壅盛者,可酌加槟榔、苏子、大腹皮之类行气消水,然理气之品性多辛燥,易于伤阴动血,不可过用、久用,对阴虚臌胀或有出血现象者宜用绿萼梅、川朴花、佛手片、玫瑰花等轻清之品,理气而无伤阴之虞。

“血不利则为水”,瘀血内停,又可进一步影响水湿的运化,加重臌胀的程度。王肯堂调营饮对血瘀水停者甚为合拍,既能活血化瘀,又能行气利水。即使无明显血瘀征象者,临床亦每加入泽兰、红花之类,意即“血行则水行”。胁下结症者,当加入炮山甲、炙鳖甲等软坚消症,血结较甚者还可适当加用地鳖虫等。不过臌胀病人对活血特别是破血药必须谨慎使用,对有出血倾向者可用三七粉等化瘀止血之品。

2.养阴温阳,慎防助湿伤津:臌胀后期往往会出现脾肾阳虚,肝肾阴虚。阳虚臌胀宜平温阳,但温阳之品性多温燥,易伤津劫液,而患者每有不同程度的阴津耗伤,治疗中应注意助阳而不伤津,附、桂等大辛大热之品不宜过用,久用,同时可佐以地黄、萸肉等养阴生津之品,既防温阳之品劫伤阴液,又有阴中求阳之妙。

阴虚臌胀治疗最为棘手,单用滋阴必助水湿。纯投分利则更伤阴津,治疗必须两者兼顾,六味地黄丸较为对证,既有地黄、萸肉滋养肝肾,又有茯苓、泽泻渗湿利水。对于腹水明显者,养阴只可用沙参、麦冬、石斛等甘寒之品。对生熟地、白芍、龟板等阴柔滋腻药则不宜使用。对轻度阴虚而腹水已成者,用兰豆枫楮汤(泽兰、黑料豆、路路通、楮实子)加减可获效机。

3.病证多变,随机化裁变通:证候变化多端,有腹胀、胁痛、黄疸、出血等,临床必须随机化裁,灵活处理。

腹胀,实证腹胀用行气、活血、消水之法,虚证腹胀以枳术丸为代表方;另外,用鸡金粉、莱菔子粉、沉香粉各1.5克和匀,分2~3次吞服,还可用皮硝60克,丁桂散3克,和匀敷扎脐部。

胁痛,初起用四逆散之类,病久则用东垣复元活血汤。若疏通无效,“百病多因痰作祟”,可加用化痰通络的白芥子、制南星、橘络等。若疏泻不应,还可改投养阴柔肝之法,取首乌、枸杞子、生地、黑料豆、白芍、桑椹子等。

黄疸,湿热所致之黄疸,多用茵陈四苓汤、栀子柏皮汤;急黄如金者,可用千金犀角散;面色黧黑,状如黑疸者,用仲景硝石矾石散。此外,常用明矾、青黛退黄。

出血,齿鼻衄血、吐血等,可用犀角地黄汤合泻心汤,加明矾、人中白、秋石等以加强止血之功;便血者,可选用槐花散,赤小豆当归散。三七粉、云南白药对各种出血均有效,可随证酌用。

三、吉凶顺逆,“十易十难”可鉴

臌胀预后较差。曾统计104例臌胀病例,其中死亡61例,病死率高达59%。根据文献记载,结合临床实践,汪氏将本病的预后转归,吉凶顺逆归纳成“十易治”与“十难治”:

1.女性患者易治,男性患者难治;

2.逐渐形成易治,暴腹胀大难治;

3.初次腹水易治,多次腹水难治;

4.阳虚臌胀易治,阴虚臌胀难治;

5.病机单纯易治,病机复杂难治;

6.治程顺利易治,治程逆转难治;

7.遍身浮肿易治,单腹胀大难治;

8.腹臌而软易治,腹臌而硬难治;

9.无黄疸者易治,有黄疸者难治;

10.证小成臌易治,证大成臌难治。