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第168章 31 丁光迪 崩漏病的诊治

一、辨别升降,掌握病机

崩漏之病,根据李东垣认为“皆由脾胃有亏,下陷于肾,与相火相合,湿热下迫,经漏不止”(《兰室秘藏·妇人门》)。并且果断地说:“宜大补脾胃,而升举血气,可一服而愈。”(同上)其治,归结为“升降”两字,丁氏体会良多。

元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,饮食入胃,阳气上升,津液与气,入于心,贯于肺,充实皮毛,散于百脉;脾禀气于胃,而浇灌四旁,荣养气血。这是正常人阴阳气血的升降。假如内伤脾胃之气,元气不能充,谷气下流、下泄而久不能升,乃生长之用,陷于殒杀之气,而有百病皆起。这又是反常的阳气下陷,有降而无升,崩漏病就是其中之一端。

此种崩漏有两个特点:①就月经本身而言,是一种蓄泄、潮汐、升降的自然状态,但有阳气为之主,阳旺能生阴血,阳气统摄经血。而现在一反常态,由内之因,为崩为漏,淋沥不止,可知阳气下陷,有降无升。②于实中别虚,辨其非热。阳陷有漏,一般并无腹痛,痛者为实,不痛多虚,大都腰脊酸坠,头昏疲乏,这是冲任脉虚,督带受损,正是李东垣所谓脾胃病久不愈者,与冲任督三脉之病有关。同时,阳陷崩漏,尽管下血多,阴已伤,而无口渴心烦,便坚溺涩,舌赤脉数;漏血亦无臭气,即没有热盛迫血之证;偶有燥热,亦属于“阴火”,非实热之比。

二、升阳举陷,力争效机

治疗阳陷崩漏的原则:升阳举陷,治崩止漏。这是针对主要病机而设的。同时,应考虑治崩与调经的密切关系,分别病情之缓急。急者先治,即先止其崩,而后调经;缓则顾本,治崩与调经同时进行。又须斟酌于妇检情况,妇检无特殊严重病灶者,可以专任此法;反之,就应作更多的设想,甚至手术治疗。

常用“举经汤”,治漏兼以调经的,病急治标亦拟了一方,称为“急挽崩漏汤”。可以预制,以备急需。

1.举经汤:

适应证:月经不调,或先或后,经血量多,经期延长,有逾十日半月的,漏下不止。甚时经信错乱,前期刚净,后期又至,漏无宁日。一般无腹痛,无显著病灶,但有腰酸下坠感。妇检或有病变,如重度宫颈糜烂、子宫息肉、肌瘤等,或者戴环不正,均可相机应用。

药物组成:炒防风10克,荆芥炭10克,白芷10克,藁本10克,柴胡5克,炒白芍10克,炙黑甘草5克,炒当归10克,白术10克,茯苓10克,木香5克,鲜藕(打)250克。

方意:荆、防、芷、藁为主药,升举阳气,即陷下者举之之义。辅佐逍遥、归脾,和肝脾,调经期,使以茯苓,取其引药入于下焦,前人尝说:将欲升之,必先降之,即是此意。鲜藕为引,养血、活血、涩血。合而用之,扶脾条肝,举经止痛。

用法:先用煎剂,将前方连服5帖,一般能够见效,再服5帖,可以收功。如见效而不全止者,仍可用前方,服至经净为期。下一次经潮5日后,不问经血如何,再服前方5~10帖,第3个月一般能够调整。

在第3个月开始,可将前方改成煮散。取药10帖,研成粗末,分作20包,每月经前煎服10包,每日1包;或用汤剂,每月5帖,分作10日服完,以收全功。

随证加减:如腰酸坠重,为督带虚损,加羌活、独活各8克,续断10克。

如经崩血多,为气虚下陷,不能摄血,白芷、防风各加5克,再加黄芪10克;如血色鲜红,去黄芪,加蒲黄炭10克。

月经初行,血多紫块,为气虚血瘀,加红花、炮姜各5克;如兼腹痛者,白芍加5克,再加茴香5克。

如白带多,经色淡,为气虚湿胜,白芷、藁本各加5克;带多如水,再加龙骨、赤石脂各15克(有伏龙肝最佳,用250克煎汤代水),亦可加苍术10克。

如经期即大便泄泻,加苍术10克。

注意事项:此证一般忌寒药寒饮食。“血得寒则凝”的方法,在此不能援以止血,因为虚实异治之故。亦不能过用敛涩,治标而不顾本,未为上策。中年得此病易反复多变,尤当注重调理巩固。

2.急挽崩漏汤:

适应证:血崩突发;或反复发作;或漏下与崩中交替出现。腹不痛,腰脊酸坠,头额昏沉,四肢无力,面色萎黄,肤凉畏寒,或时燥热,脉细、按之微弦,甚时空大,舌淡微胖,苔薄。

药物组成:炒防风10克,荆芥炭10克,白芷15克,藁本15克,羌活10克,独活10克,白术10克,升麻5克,柴胡5克,炙黄芪15克,炙黑甘草5克,当归10克。

另,红参20克(或用炒党参100克代)另煎浓汤频饮。

干莲蓬2个,炙炭存性,参汤调服。

方意:升阳固奇,益气摄血。血脱益气,是治崩的关键,而陷者举之,又为目前的当务之急,立方用药,即循此而设。

用法:平时先用干莲蓬10个,炙炭存性备用。红参或党参亦最好平时准备,一见血崩,随时煎汤调服,而后再根据病情用汤药。

随证加减:如经血鲜红,为气虚血脱,冲任大损,加陈阿胶15克(黄酒烊),调入药汁服,艾叶炭10克。假如时发燥热,脉洪大,为有阴火,改用酒炒黄柏10克,大生地15克。

如初时血有紫块,为气虚兼有瘀血,加炒红花、炮姜各5~10克。

如经血色淡清稀,为气虚湿胜,加苍术10克,伏龙肝500克煎汤代水。

崩漏病人,往往有自我恐惧感,出血量多,害怕病危,可加茯神、远志肉各10克,交通心肾。

注意事项:血崩是急诊,得效与否,往往在一两日之间,服药须及时,一日夜2帖,连服2个头煎,而后服2煎;甚时可连服3个头煎。温服、缓服,服后以美食压之,得血少血止,再从常规用药。

血大崩不止者,可适当配合输液输血。

以上两方,从多年临床观察,效机情况如下:第一方,见效在3~4日之间,第二方在1~2日之间;如过时未效,说明药病不相当,应另想别法。药后病人反映有一种全身舒适感,是药已合病;进一步自感困倦欲睡,微微有汗,是药效已显著;最后身温足暖,上下身均似微汗,为病渐向愈,这是阴阳相和,气血周流之象。

三、善后调理,重在脾肾

这类崩漏病人,有的目前症状治愈,其病亦即痊愈,这是多数。但亦有反复发作的,尤其中老年妇女,往往过半年、一年又作,甚至一年反复几次,这与善后调理很有关系。其复发多因中焦气虚,对于此种崩漏,从始治至善后,补中升阳,实不可忽视。善后调理,当以补脾为中心,兼顾心肾。常用方是补中益气汤合黑归脾汤。可据当时病情,略事出入,改成煮散,服之为妙,丸剂虽方便,往往效果较差。

中年妇女,肝脾两病者多,逍遥散是妙方,可与补中益气相合。中老年患者,冲任日衰,往往出现阴虚、阳虚,或阴阳气血俱虚的变化。此时补脾与补肾同等重要,可以补中益气与杞菊地黄、知柏地黄相出入;最欣赏的是还少丹一方,“大补心肾脾胃”,可以随证加减用之,较地黄丸制剂别有巧妙,屡获功效。另外东垣对崩漏之治,在用升阳风药和温肾除寒之时,提出“以黄柏之大寒为因用,又为向导”之说,临床亦有深意,在错综复杂的病情中,从标本多方面兼顾用药,这是一个很大的技巧,值得注意。