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第9章 流产

妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克而终止者称为流产。孕12周前终止者称为早期流产,孕12周至不足28周终止者称为晚期流产。然而,这一定义不是固定不变的,随着对早产儿抢救水平的提高,会发生改变。如美国等国家把流产定义为妊娠20周之前终止妊娠者。

“诊断”

1.临床表现

(1)先兆流产:停经后出现少量阴道出血,常为暗红色或血性白带,无妊娠物排出,出血后可出现轻微下腹痛或腰骶部胀痛,宫颈口未开,子宫大小与停经时间相符,经休息及治疗,症状消失,可继续妊娠,如症状加重,则可能发展为难免流产。

(2)难免流产:又称为不可避免流产,在先兆流产的基础上,阴道出血增多,腹痛加剧,或出现胎膜破裂,检查见宫颈口已扩张,有时可见胚囊或胚胎组织堵塞子宫颈口内,子宫与停经时间相符或略小。B超检查仅见胚囊,无胚胎或胚胎血管搏动亦属于此种类型。

(3)不全流产:难免流产继续发展,部分妊娠物排出宫腔,或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于子宫颈口,影响子宫收缩,导致大量出血,甚至休克,检查可见宫颈已扩张,宫颈口有妊娠物堵塞及持续性出血,子宫小于停经时间。

(4)完全流产:有流产的症状,妊娠物已全部排出,随后出血逐渐停止,腹痛逐渐消失,检查见宫颈口关闭,子宫接近正常大小。

(5)稽留流产:指宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者。有正常的早孕过程,有先兆流产的症状或无任何症状,随着停经时间延长,子宫不再增大或反而缩小,子宫小于停经时间,早孕反应消失,宫颈口未开,质地不软。

(6)习惯性流产:指连续自然流产3次或3次以上者。近年有学者将连续两次流产者称为复发性自然流产。常见原因为胚胎染色体异常、免疫异常、甲状腺功能低下、子宫畸形或发育不良、宫腔粘连、宫颈内口松弛等。每次流产往往发生在同一妊娠月份,临床过程与一般流产相同,宫颈内口松弛者,于妊娠中期无任何症状而发生宫颈口扩张,继而羊膜囊突向宫颈口,一旦胎膜破裂,胎儿迅即娩出。

(7)流产合并感染:多见于阴道出血时间长的流产患者,也常发生于不全流产或不洁流产时,临床表现为下腹痛、阴道有恶臭分泌物,双合诊检查有宫颈摇摆痛,严重时引起盆腔腹膜炎、败血症及感染性休克。

2.辅助检查

(1)B超:可以测定妊娠囊的大小、形状、胎心搏动,并可协助诊断流产的类型,如仅见胚囊而迟迟不见胎儿,或有胎儿而迟迟不见胎心出现,均提示预后不良。也可与异位妊娠相鉴别。

(2)妊娠试验:连续测定β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)的动态变化,有助于妊娠的诊断和结局判断。妊娠6~8周时,血β-HCG是以每日66%的速度增加的,如果血β-HCG每48小时增加不到66%,则提示妊娠预后不良。但此血或尿β-HCG的阳性并不提示胚胎或胎儿的存活,也不能表示其为宫内或宫外妊娠,这点必须切记。

另外,孕激素、胎盘生长激素(HPL)的连续测定也有益于判断妊娠的结局;习惯性流产的患者可行妊娠物和夫妇双方的染色体检查。

“治疗”

1.先兆流产

(1)一般治疗:应卧床休息,严禁性生活,足够的营养支持,保持情绪稳定。

(2)西药治疗:黄体功能不足者,可给予黄体酮10~20毫克,每日或隔日肌内注射1次。20周以前者,可予地屈孕酮10毫克口服,每8小时1次,首剂口服40毫克;HCG 3000国际单位,隔日肌内注射1次;维生素E每次10毫克,口服,每日3次。甲状腺功能低下者,可口服小剂量甲状腺素。若症状消失,B超证实胚胎存活,可继续妊娠。

(3)终止妊娠:若临床症状加重,B超发现胚胎发育不良,β-HCG持续不升或下降,表明流产不可避免,应终止妊娠。

2.难免流产 一旦确诊,应及早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及早行刮宫术,仔细检查妊娠物,并送病理检查;晚期流产时,子宫较大,出血较多,可用缩宫素10~20单位加入5%葡萄糖注射液500毫升中,静脉滴注,以促进子宫收缩,当胎儿及胎盘排出后检查是否完整,必要时刮宫以清除宫内残留的妊娠物。

3.不全流产 一经确诊,应及时行刮宫术,以清除宫内残留组织。出血多并有休克者,应同时输血、输液,并给予抗生素预防感染。

4.完全流产 症状消失,B超检查宫腔内无残留物,如无感染,一般不需特殊处理。

5.稽留流产 因胎盘组织有时机化,与子宫壁紧密粘连,造成刮宫困难,死亡胎儿及胎盘组织在宫腔内稽留过久,可发生严重的凝血功能障碍,导致弥散性血管内凝血。故在处理前,应先检查血常规、凝血功能、血浆鱼精蛋白副凝试验等,并做好输血准备,若凝血功能正常,可口服炔雌醇,每次1毫克,每日2次,或己烯雌酚,每次5毫克,每日3次,连用5日,以提高子宫对缩宫素的敏感性。子宫小于12孕周者,可行刮宫术,术中肌内注射缩宫素,术中谨防子宫穿孔,一次不能刮净者,可于5~7日后再次刮宫。子宫大于12孕周者,应静脉滴注缩宫素,也可用前列腺素或依沙吖啶等进行引产。如凝血功能障碍,应尽早使用肝素、纤维蛋白原、输新鲜血等,待凝血功能好转后,再行引产或刮宫。

6.习惯性流产

(1)染色体异常的夫妇应于孕前进行遗传咨询,确定可否妊娠;还可行夫妇血型鉴定及丈夫精液检查,明确女方有无生殖道畸形、肿瘤、宫腔粘连、宫颈内口松弛等。

(2)宫颈内口松弛者应在孕前行宫颈内口修补术,或于孕12~18周行宫颈内口环扎术。

(3)有学者对不明原因的习惯性流产患者行主动免疫治疗,将丈夫或他人的淋巴细胞在女方前臂内侧或臀部做多点皮内注射,妊娠前注射2~4次,妊娠早期加强免疫1~3次,妊娠成功率可达86%以上。

(4)习惯性流产患者确诊妊娠后,可按黄体功能不足治疗,直至妊娠10周或超过以往发生流产的月份。

7.流产合并感染 治疗原则为积极控制感染,尽快清除宫内残留物。若阴道出血不多,应用广谱抗生素2~3日,待控制感染后再行刮宫。若阴道出血多,在静脉滴注抗生素及输血的同时,用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出,使出血减少,切不可用刮匙全面搔刮宫腔,以免造成感染扩散。术后应继续给予广谱抗生素,待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者,应积极抢救休克,若感染严重或腹腔、盆腔有脓肿形成,应行手术引流,必要时切除子宫。

“预防”

1.婚前医学咨询 通过婚前咨询和医学检查可以筛查出遗传性疾病,以及对子代有影响的疾病。

2.选择适当的生育年龄 选择工作学习不是特别紧张、收入相对稳定的时机受孕。

3.孕前应避免接触对妊娠有害的物质 对使用长效避孕药者,停药后最好隔6个月后再怀孕。

4.治疗不良孕产史 若以往有不良孕产史,应及时针对造成不良孕产史的原因进行诊治,同时应积极治疗对妊娠有不良影响的疾病,待疾病痊愈或好转后再选择合适的时间妊娠。

5.孕期注意休息及营养 保持心情愉快,提高孕期保健意识,建立规范的产前检查,做到劳逸结合,养成规律的生活起居习惯。