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第10章 人工流产

人工流产分为早期人工流产和中期妊娠引产。妊娠3个月内采用人工或药物方法终止妊娠称为早期妊娠终止。早期人工流产可以采用手术流产或药物流产,手术流产又分为负压吸引术和钳刮术。人工流产仅作为避孕失败而目前又不愿生育的一种补救措施,绝不是常用的节育方法。

一、器械人工流产

1.常用的人工流产术

(1)负压吸宫术:适用于妊娠10周内,自愿要求终止妊娠,而无禁忌证,或孕妇因某种疾病不宜继续妊娠者;或发现胎儿有先天性畸形和遗传性疾病者。

禁忌证包括各种疾病的急性阶段,生殖器炎症未经治疗者,术前两次间隔4小时1次,测体温在37.5℃以上者暂缓手术,全身健康状况不良者(严重贫血、心力衰竭、高血压伴有自觉症状等)不能承受手术,须治疗好转后,再进行手术。

(2)钳刮术:适用于妊娠10~14周,自愿要求终止妊娠,而无禁忌证,或某种疾病(包括遗传性疾病)不宜妊娠者,或其他流产方法失败者。禁忌证同上。

2.术前需行检查项目 需要向医生说明有无停经史、早孕反应及以往流产史、剖宫产史,是否正在哺乳。签署知情同意书。接受妇科检查,了解有无生殖器炎症,子宫的位置、大小、有无畸形及双附件情况。尿妊娠试验及B超检查,行白带常规(清洁度、滴虫、念珠菌)、血常规、尿常规检查。检查心肺,测量血压、脉搏、体温。

3.术前准备 术前需清洗外阴,避免性生活,手术一般在门诊手术室进行,合并有高危因素者需要住院进行手术。

4.术后处理 术后要留院观察1~2小时,注意出血及下腹痛的情况;休息2周,禁止性生活和盆浴1个月;必要时使用抗生素预防感染;选择适合自己的避孕方法,避免再次意外妊娠。

5.并发症 子宫穿孔、人工流产综合反应(在术中或手术结束时出现心律失常、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷,甚至晕厥、抽搐)、吸宫不全、漏吸、术中出血、术后感染、栓塞、宫颈裂伤,以及宫颈、宫腔粘连,慢性盆腔炎,月经异常,继发不孕等,可能对以后的妊娠、分娩有影响。

二、药物流产

药物流产是指早期妊娠应用药物终止妊娠的方法。常规限于56日(8周)以内。优点是方法简便,不需宫内操作。主要不良反应是药物流产后出血时间长和出血量多。目前以米非司酮和米索前列腺醇配伍作为常用方案。

1.适应证 妊娠小于56日,本人自愿要求使用药物终止妊娠,18~40岁健康妇女;手术流产的高危对象,如产后近期、哺乳期、剖宫产后近期妊娠,近期人工流产史,连续多次人工流产史,子宫极度倾曲,生殖道畸形,子宫穿孔史,盆腔、脊柱、肢体畸形不能采取膀胱截石位等。对手术流产有顾虑或恐惧心理者。

2.药物流产不良反应 因为药物可以刺激子宫收缩而有明显下腹痛;因为可以刺激胃肠道平滑肌,使蠕动加速而发生腹泻和呕吐;少数女性因药物扩张末梢血管的作用,有短暂的发冷、寒战、手足发红、发痒、麻木的感觉。另外,必须警惕异位妊娠误行药物流产甚至可导致休克,危及生命。必须在正规有抢救条件的医疗机构施行。

药物流产前要明确以下内容:用药方法、流产效果、可能出现的不良反应,以及如何随访。既往是否曾有过前列腺素药物过敏史。

3.给药方法

(1)米非司酮

①米非司酮分次服法。第1天清晨空腹首次服用米非司酮50毫克(2片),8~12小时后服用25毫克。第2天早晚各服米非司酮25毫克。第3天早上7时左右服用米非司酮25毫克(共6片、150毫克)。1小时后加用前列腺素。

②米非司酮顿服法。用药第1天,空腹顿服米非司酮200毫克,服药后36~48小时(第3天上午)加用前列腺素。

(2)前列腺素类药物

①卡前列甲酯栓。在首次服用米非司酮后36~48小时(第3天上午)再到医疗单位,由医务人员将药物1枚(1毫克),放置于阴道后穹隆,卧床休息1小时,留院观察6小时。

②米索前列醇。在首次服用米非司酮后36~48小时(第3天上午)到医疗单位,空腹1小时后服用米索前列醇600微克(3片),留院观察6小时。

4.药物流产效果评定标准

(1)完全流产:用药后胎囊自行完整排出;或未见完整排出,但经B超检查未见妊娠图像,出血自行停止,尿HCG阴性,子宫恢复正常大小,月经自然复潮。

(2)不完全流产:用药后胎囊自然排出,但在随诊过程中,因出血过多或时间过长而施行刮宫术者。

(3)失败:至用药第8天未见胎囊排出,经B超检查证实胎囊继续增大、胎心搏动存在者为继续妊娠;胚胎停止发育,最终采用负压吸引术终止妊娠者,均为药物流产失败。

5.用药后的观察 服用前列腺素类药物应在医疗单位使用,并定时测量体温、血压、脉搏,观察是否有恶心、呕吐、腹泻、头晕、腹痛、药物过敏等不良反应,警惕过敏性休克和喉头水肿,因为这是两种会致命的药物不良反应。因此,必须在有抢救条件的医疗单位使用前列腺素类药物。胎囊排出后需再观察1小时,无异常情况方可离开,并嘱2周后随诊。胎囊未排出者,需观察6小时后,如无活动性出血才可离开,并嘱1周后随诊。用药1周后随访。胎囊仍未排出者,行B超检查或HCG测定;确诊为继续妊娠者,应做负压吸引流产术;如胚胎停育、出血不多,预约用药2周后(本次随诊1周后)随诊;胎囊已排出者,预约用药2周后(本次随诊1周后)随诊。用药2周后随访,如胎囊排出后,至来诊时出血尚未终止,应行B超检查或HCG测定。诊断为不完全流产、出血如月经量者,应行清宫术;如出血不多,根据临床情况可继续观察或酌情处理。如有多量出血或发热等异常情况,及时就诊。用药5周后随访做流产效果评定和了解月经恢复情况。如尚未恢复正常月经或出血未净者,继续随访。

注意:在开始阴道出血后,大小便应使用专用便器,以便观察有无组织物排出,如有,应及时送至医院检查。如胎囊排出后3周仍有阴道出血,应立即就诊。如突然发生大量活动性阴道出血、发热、持续或剧烈腹痛,均须及时急诊。药物流产后转经前应禁止性生活,转经后应及时选择适合彼此的避孕措施。药物流产过程中如未见胎囊排出,医护人员应告诫用药者警惕异位妊娠或葡萄胎的可能。

6.关于对药物流产的误解 药物流产是一种非手术的人工流产,它虽然能减轻女性对手术的恐惧心理和痛苦,但还存在流产后出血时间长和潜在有大出血的危险。它只能是避孕失败的补救措施,绝不能因为在此向读者介绍了详细的使用方法而将其当作避孕措施。药物流产不能替代手术人工流产,因其各有利弊。负压吸引流产术是一种安全、成功率高、方法简便和经济的终止早孕方法,并具有出血量少、出血天数短和流产所需时间短等优点;但对子宫内膜有一定损伤,手术时比较疼痛,有可能发生人工流产综合征、子宫穿孔和宫颈裂伤或粘连等并发症。而药物流产具有损伤小、痛苦轻、不需要手术、精神负担小等优点;但完全流产率仅90%左右,流产过程较长,流产后出血量较多、时间较长,并潜在有大出血的危险。因此,需要根据具体情况进行选择。