高催乳素血症(HPRL)系指由内外环境因素引起的,下丘脑-垂体失调所致的内分泌疾病,以催乳素(PRL)升高(>25纳克/毫升),闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征。高催乳素血症在正常成人中发生率为0.4%,多半发生在妇女,偶见于儿童和青少年,是妇产科医生所重视的疑难病症。在非妊娠及产褥期,正常生育年龄妇女血清催乳素应在30微克/升以下,超过30微克/升即认为是高催乳素血症,超过50微克/升,应给予治疗。高催乳素血症的发病原因可能为:①下丘脑疾患。②垂体疾患。③其他内分泌、全身疾患,如原发性甲状腺功能减退症、多囊卵巢综合征、肾上腺瘤、异位性肿瘤、肾衰竭、肝硬化影响全身内分泌稳定、手术切除卵巢及子宫后的PRL异常升高。④长期服用氯丙嗪、利舍平、西咪替丁、吗啡、避孕药、抗抑郁药等的影响。⑤胸部疾患引起的反射性PRL升高。⑥特发性高催乳素血症。
“诊断”
1.临床表现
(1)闭经或月经紊乱及不育:重点了解月经史、婚育史、闭经和溢乳出现的始因、诱因、全身疾病及引起HPRL相关药物治疗史;高水平的催乳素可影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能,导致黄体期缩短或无排卵性月经失调、月经稀发,甚至闭经,无排卵或卵巢黄体功能不全而致不孕或孕早期流产。
(2)溢乳:乳房检查注意大小、形态、有无肿块、炎症溢乳(双手轻挤压乳房),溢出物性状和数量。患者在非妊娠和非哺乳期出现溢乳或挤出乳汁,或断奶数月仍有乳汁分泌,通常是乳白、微黄色或透明液体,非血性,部分患者催乳素水平较高但无该症状。全身查体,注意有无肢端肥大、黏液性水肿等征象。妇科检查,了解性器和性征有无萎缩和器质性病变。
(3)头痛、眼花及视觉障碍:垂体疾患是高催乳素血症的最常见原因,微腺瘤一般无明显症状,大腺瘤可压迫蝶鞍隔出现头痛、头胀,当腺瘤向前侵犯或压迫视交叉或影响脑脊液回流时,也可出现头痛、呕吐、眼花,甚至视野缺损和动眼神经麻痹。
(4)性功能改变:部分患者因卵巢功能障碍,出现低雌激素状态,阴道壁变薄或萎缩,分泌物减少,性欲减低。
2.辅助检查
(1)垂体功能:FSH、LH降低,LH/FSH比值升高。PRL升高≥25纳克/毫升。有学者建议,周期性测量,仅凭一次化验不能作出诊断,并排除应激因素。一般认为<100纳克/毫升多为功能性。≥100毫克/毫升应注意排除PRL腺瘤。肿瘤越大PRL越高。如肿瘤直径≤5毫米,PRL为171(±38)纳克/毫升;直径为5~10毫米,为206(±29)纳克/毫升;≥10毫米,为485(±158)纳克/毫升。巨大腺瘤出血坏死时PRL可不升高。血清PRL>1.14纳摩/升(25微克/升)可确诊。
需指出:目前临床所用PRL放射药箱仅测定小分子PRL(MW 25000),而不能测定大分子(MW 5~100000)PRL,故某些临床症状明显而PRL正常者,不能排除所谓隐匿型高泌乳素血症,即大分子高催乳素血症。
(2)影像学检查:当血清PRL>4.55纳摩/升(100微克/升)时,应行蝶鞍CT或MRI检查,明确是否存在垂体微腺瘤或腺瘤。
(3)眼底检查:由于蝶鞍腺瘤可侵犯或(和)压迫视交叉,因而眼底检查可了解垂体腺瘤的大小、部位。
(4)卵巢功能检查:E2、P降低,T升高。
(5)甲状腺功能检查:HPRL合并甲状腺功能减低时TSH升高、T3、T4、PBI降低。
(6)肾上腺功能检查:HPEL合并库欣症和男性化症候时,DHT、DHEA、17KS升高、血浆皮质醇升高。
(7)胰腺功能检查:HPRL合并糖尿病、肢端肥大症时,应测定胰岛素、血糖、胰高血糖素和糖耐量试验。
3.泌乳素功能试验
(1)泌乳素兴奋试验
①促甲状腺素释放激素试验。正常妇女一次静脉注射TRH100~400微克,15~30分钟PRL较注药前升高5~10倍、TSH升高2倍。垂体肿瘤时不升高。
②氯丙嗪试验。氯丙嗪经受体机转,阻抑去甲肾上腺素吸收和转化多巴胺功能,促进PRL分泌。正常妇女肌内注射25~50毫克后60~90分钟,血PRL较注药前升高1~2倍,持续3小时。垂体肿瘤时不升高。
③甲氧氯普胺试验。该药物为多巴胺受体拮抗药,可促进PRL合成和释放。正常妇女静脉注射10毫克后30~60分钟,PRL较注药前升高3倍以上。垂体肿瘤时不升高。
(2)泌乳素抑制试验
①左旋多巴试验。该药为多巴胺前体物,经脱羟酶作用生成DA而抑制催乳素(PRL)分泌。正常妇女口服500毫克后2~3小时,PRL可明显降低。垂体肿瘤时不降低。
②溴隐亭试验。该药为多巴胺受体激动药,强力抑制PRL合成和释放。正常妇女口服2.5~5.0毫克后2~4小时,PRL降低≥50%,持续20~30小时。功能性HPRL和PRL腺瘤时下降明显,而GH、ACTH下降幅度低于前两者。
“治疗”
1.一般治疗 对于特发性高催乳素血症、催乳素轻微升高、月经规律、卵巢功能未受影响、无溢乳且未影响正常生活时不必治疗,应定期复查,观察临床表现和PRL的变化。
2.西药治疗
(1)溴隐亭:抗催乳素药物溴隐亭为非特异性多巴胺受体激动药,可兴奋多巴胺D1和D2受体,抑制催乳素的合成,是治疗高催乳素血症最常用的药物。一般每日2.5~5.0毫克溴隐亭可降低催乳素水平,抑制溢乳,恢复排卵,但少数患者需每日12.5毫克才见效。其不良反应主要有恶心、呕吐、眩晕、疲劳、直立性低血压等,但用药数日后可自行消失,所以治疗应从小剂量开始,逐渐增加到维持有效剂量。对于垂体腺瘤患者应长期用药,可使部分腺瘤萎缩、退化或停止生长,对无腺瘤者不必长期用药,一般1年后停药,观察PRL情况,再做处理。
溴隐亭在治疗垂体微腺瘤时,常用方法为:第1周1.25毫克,每晚1次;第2周每次1.25毫克,每日2次;第3周,每日晨服1.25毫克,每晚服2.5毫克;第4周以后,每次2.5毫克,每日2次,3个月为1个疗程。新型溴隐亭长效注射剂用法是50~100毫克,每28日1次。
(2)诺果宁:选择性多巴胺D2受体激动药,不良反应较溴隐亭更少,若溴隐亭不良反应无法耐受或无效时可选用诺果宁。
(3)维生素B6:与多巴胺受体激动药起协同作用,用量可达60~100毫克,每日分2~3次服用。
3.手术治疗 当垂体肿瘤产生明显压迫视神经症状或药物治疗无效时,应考虑手术治疗。术前可用溴隐亭使肿瘤减小,减少术中出血。术后应观察PRL水平和垂体的其他功能状况。
4.放射治疗 放疗适用于药物治疗无效或不能坚持和耐受、不愿手术或因其他禁忌证不能手术的患者,以及术后患者的辅助治疗。也可用γ刀技术治疗垂体肿瘤。
5.高催乳素血症引起不孕的治疗 要想查清是否患有高催乳素血症,只要做一个内分泌激素的定量测定就可一清二楚,可是患了高催乳素血症要想彻底的治愈,尤其是伴有不孕者想恢复生育,却不是一件简单的事情,患了高催乳素血症必须进行正规而行之有效的治疗,不要期望于三五天就可解除病情,同时患了这种病也不要产生心理压力,就目前的医学科学技术,这种病是完全可以治愈的,其综合治疗的妊娠率在80%以上。
其中常用的治疗方法有如下三种。一是病因治疗,假如是药物引起的应先停药,假如是甲状腺功能减退引起的,则可服用甲状腺素片替代治疗,假如是垂体肿瘤引起的可根据肿瘤的大小或药物治疗或手术治疗。二是抑制催乳素的分泌,溴隐亭为首选药物,这种药可抑制催乳素的合成与分泌,可控制垂体微腺瘤的生长,甚至使肿瘤明显缩小,溴隐亭的常见不良反应是恶心、头痛乏力和便秘。因此,要在医生的指导下用药。资料显示用药1周催乳素即可明显下降,用药2~4周溢乳停止,月经恢复,用药3~6个月可出现排卵并可妊娠。三是联合治疗,有生育要求的高催乳素血症患者,可先用溴隐亭治疗,如仍不能恢复排卵,加服促排卵类药物:溴隐亭-CC-HCG,溴隐亭-HMG-HCG,GnRH,以及脉冲疗法-溴隐亭等。综合疗法可以节省抗泌乳素,缩短治疗周期,并提高排卵率和妊娠率。
6.中医中药治疗 高催乳素血症属中医学“乳汁自溢、乳泣、月经失调、闭经、不育”等范畴。本病的病机主要有三:一是由肝失疏泄,致气滞或郁而化火,肝火上升,血随肝气上逆;二是由肝肾不足,血海空虚,肝失所养,疏泄失职,气血逆乱;三是由脾虚痰阻,气机不畅,经脉受阻,统摄失职,气血紊乱。综上所述,本病发生与肝、脾、胃、肾四脏功能失调有关。
(1)验方
①疏肝敛乳方。熟地黄、当归、白芍、柴胡、郁金、茯苓、白术、泽兰、淫羊藿、枳壳、生麦芽,每日1剂,水煎服。
②康乳散。黄芪、白芍、山楂、麦芽、沙苑子、枸杞子、柴胡、甘草。每日1剂,水煎分2次服。
③消乳方。炒麦芽、当归、川芎、神曲、熟地黄。每日1剂,水煎服。湿重者,加茯苓皮、桑白皮、薏苡仁、车前子;气虚者,加黄芪肾虚者,加枸杞子、菟丝子;有热者,加半枝莲、黄芩;气郁者,加柴胡、郁金。
④清肝降乳汤。生麦芽、丹参、益母草、茯苓、当归、白芍、女贞子、墨旱莲、续断、泽兰、白术、淫羊藿、香附、牡丹皮、栀子、柴胡、川牛膝、陈皮。每日1剂,水煎服。
(2)敷贴疗法:用白芷、小茴香、红花、当归、肉桂、细辛、益母草、延胡索,制成流浸膏,与适量的含有95%的乙醇乳香、没药液混合,烘干后研末,加樟脑少许,封瓶备用。用时每次取9克,用黄酒调成糊,外敷肚脐上,每日换药1次,连续治疗3~6日。另用当归、益母草、片姜黄、透骨草、乳香、没药、川芎、红花、蚕沙共研末,纱布包裹,蒸15~30分钟,热敷小腹,每日1次,20日为1个疗程。
(3)针灸疗法:取期门、公孙、足临泣为主要止乳穴,归来、关元为通经局部穴,结合全身辨证配穴,针法以留针、间歇捻转为主,辨证选择电针、艾灸和梅花针等。
7.原发病治疗 对其他原因引起的继发高催乳素血症应积极进行原发病的治疗。