多囊卵巢综合征(PCOS)是以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱症候群,于1935年Stein和Leventhal首次报道,故又称Stein-Leventhal综合征。
“诊断”
2003年欧洲人类生殖协会和美国生殖医学协会共同推荐的诊断标准是:①临床出现持续无排卵或偶发排卵。②临床和(或)生化指标提示存在高雄激素血症,并排除其他可能导致高雄激素的因素。③卵巢呈多囊样改变。④符合上述三项中的两项者可诊断为本病。
1.临床表现 因多囊卵巢综合征是一种内分泌、代谢障碍所致的症候群,所以在临床表现上有高度的异质性。
(1)青春期发病:本病患者的初潮年龄一般正常,各种症状多在初潮前后陆续出现。
(2)月经失调:患者常在初潮后即出现月经失调,主要表现为月经稀发、经量少或闭经,临床上可见从月经稀发到闭经的发展过程,少数患者表现为月经过多或不规则出血。
(3)不孕:由于本病患者持续的无排卵状态,导致不孕。即使有周期性卵泡发育,但卵泡期过高的LH诱导卵母细胞过早成熟,排卵时已是“老龄卵”,受精能力低下或受精后着床困难,表现为正常行经但不孕,或极早期的流产。
(4)多毛、痤疮:在高雄激素的影响下,本病患者呈现不同程度的多毛,体毛丰盛,尤其是阴毛,分布常呈男性型;过多的雄激素刺激皮脂腺分泌过盛,可出现痤疮。
(5)肥胖:40%~60%的本病患者的体重指数≥25,可能是由于雄激素过多或长期的雌激素刺激,或其他内分泌、代谢紊乱和遗传特征,引起脂肪的堆积,不但腹壁,而且腹腔内器官也出现脂肪堆积。
(6)黑棘皮症:指颈后、腋下、外阴、腹股沟等皮肤皱褶处呈灰棕色、天鹅绒样、片状、角化过度的病变,有时呈疣状,皮肤色素加深。
(7)远期并发症:持续的、无周期性的、相对偏高的雌激素水平和升高的E1与E1/E2比值对子宫内膜的刺激,且无孕激素抵抗,使子宫内膜癌和乳腺癌发病率增加;血脂代谢紊乱,易导致冠心病、高血压等;胰岛素抵抗状态和高胰岛素、肥胖,易发展为隐性糖尿病或糖尿病。
2.辅助检查
(1)内分泌检查
①血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮水平升高,性激素结合蛋白(SHBG)水平下降,部分患者血清总雄激素水平不高,但血清游离睾酮升高,由肾上腺产生的脱氢表雄酮或硫酸脱氢表雄酮正常或轻度升高。睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍。
②FSH、LH测定。血清LH水平升高,无周期性排卵前峰值出现,FSH正常或偏高,LH/FSH≥2~3.以GnRH刺激后LH反应亢进,FSH反应偏低。
③尿17-酮皮质类固醇正常或轻度升高,正常时提示雄激素来源于卵巢,升高时提示肾上腺功能亢进。
④雌二醇正常或稍升高,无周期性改变,无排卵前后升高现象,E1/E2比值>1.
⑤高胰岛素血症。特别是肥胖患者,葡萄糖耐量试验时,血胰岛素反应高亢。
⑥PRL测定。10%~30%的患者PRL轻度升高。
(2)超声检查:可见双侧卵巢增大,包膜回声增强,间质丰富,卵巢皮质内有多个大小不等的无回声区围绕卵巢边缘,呈“轮辐状”,小卵泡也可散在分布于卵巢内。无成熟卵泡可见,连续监测也未见主导卵泡发育及排卵迹象。彩色超声多普勒可见卵巢基质血流明显增加。
(3)孕激素试验:因患有多囊卵巢综合征,月经稀发或闭经的患者有一定的雌激素水平,孕激素试验为阳性。
(4)基础体温测试:表现为单相型基础体温。
(5)诊断性刮宫:于月经来潮前数日或来潮6小时内刮出的内膜呈增生或增殖改变,无分泌期变化。35岁以上患者应常规行诊断性刮宫,可及早发现子宫内膜增殖症、不典型增生,甚至子宫内膜癌。
(6)腹腔镜检查:可见卵巢呈灰白色,单侧或双侧卵巢增大,包膜增厚,有新生血管,无白体缩痕,无成熟卵泡、血体或黄体,表面可见多个凸出的囊状卵泡,外表呈珍珠样,俗称牡蛎卵巢。镜下可行卵巢组织病理检查有助于诊断。
(7)血脂测定:高密度脂蛋白水平降低,低密度脂蛋白水平升高。
“鉴别诊断”
1.卵巢的多囊样改变 一些青春期或生育期有排卵功能的妇女的卵巢也可以表现出类似PCOS患者卵巢的多囊样改变,但超声下可见成熟卵泡,临床上缺乏PCOS的表现,各项检查指标没有PCOS的改变。
2.卵泡膜细胞增殖症 临床表现及内分泌检查与PCOS相仿,但更严重,本症患者比PCOS患者更肥胖,男性化更明显,睾酮水平更高,但硫酸脱氢表雄酮正常。
3.卵巢雄激素肿瘤 如睾丸母细胞瘤、肾上腺残迹肿瘤等,肿瘤一般是单侧、实性,逐渐增大。患者男性化更明显,可表现为进行性。可做B超、MRI或CT定位。
4.肾上腺皮质增生或肿瘤 当血清硫酸脱氢表雄酮大于18.2微摩/升时,应与肾上腺皮质增生或肿瘤鉴别。肾上腺皮质增生患者对ACTH兴奋试验反应亢进,做过夜地塞米松抑制试验时抑制率≤0.70;肾上腺皮质肿瘤患者则对这两项试验反应均不明显。
“治疗”
1.一般治疗 肥胖者加强锻炼和限制高糖、高脂饮食以减轻体重,因脂肪堆积过多会加剧高胰岛素和高雄激素的程度,也是导致无排卵的重要因素之一。体重下降10千克可减少胰岛素水平40%,减少睾酮水平3.5%,并有可能恢复排卵。
2.西药治疗PCOS以下丘脑-垂体-卵巢轴调节紊乱为主要表现,多因素相互作用的病理性恶性循环使病变发生发展,形成从青春期起始的、持续存在的卵泡发育成熟障碍,必须多途径打破异常作用的恶性循环环节。
(1)降低LH水平
①短效避孕药(如妈富隆)或达英-35,周期性服用,通过反馈作用降低LH的高频高幅异常分泌,减少卵巢源性雄激素,周期性子宫内膜剥脱还起到预防子宫内膜癌的作用。
②促性腺激素释放激素类似物(GnRHa),用于要求生育而难于控制的高LH水平的PCOS患者。如诺雷德(3.6毫克)、达必佳(3.75毫克)、达菲林(3.75毫克),月经第2天皮下注射,每月1次,最多可连续使用3个周期。
③醋酸甲羟孕酮,直接作用于下丘脑-垂体轴,减少GnRH产生及促性腺激素的释放,导致雄激素及雌激素降低,每日20~40毫克口服,或长效制剂150毫克肌内注射,每6周至3个月1次。
(2)改善PCOS的胰岛素抵抗状态
①双胍类。即二甲双胍每日1000~1500毫克,分2~3次口服,通过降低血胰岛素,纠正高雄激素血症。
②二氮嗪。每日300毫克,分2~3次口服,对降低胰岛素及血游离雄激素有明确效果。
③噻唑烷二酮类。包括罗格列酮和吡格列酮,是新一代胰岛素增敏药,可增加靶组织对胰岛素的敏感性,改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症,通过调节脂代谢,纠正血脂异常,同时也是卵巢细胞分裂信号途径的抑制药。本类药物为妊娠B类药物,因此,妊娠、哺乳期妇女不宜服用。
(3)降低雄激素水平及其受体活性:上述降低LH及调节胰岛素分泌的药物均可降低血雄激素水平。
①糖皮质激素。适用于PCOS雄激素过多为肾上腺来源或混合性来源者,常用地塞米松0.25毫克,每晚口服,剂量不宜超过0.5毫克/日。
②螺内酯。人工合成的17-螺内酯甾类化合物,具有抑制卵巢和肾上腺合成雄激素,并在毛囊竞争雄激素受体,其抗雄激素剂量为50~200毫克/日,治疗多需用药6~9个月,出现月经不规则者可与口服避孕药联合应用。
(4)促进排卵:详见本章第二节功能性子宫出血的促排卵治疗,由于PCOS患者诱发排卵时较易并发卵巢过度刺激综合征,必须加强预防措施:①HMG-HCG不作为PCOS患者促排卵的首选方案。②多个卵泡达到成熟期或卵巢直径>6厘米时,不应加用绒毛膜促性腺激素(HCG)。
3.手术治疗 适合于有高LH水平的患者,而对于肥胖、胰岛素抵抗的PCOS患者,不推荐作为优先考虑的措施。
(1)腹腔镜手术:适用于严重的PCOS对促排卵药物治疗无效者,在腹腔镜下对多囊卵巢用电凝或激光技术穿刺打孔。
(2)卵巢楔形切除术:明确诊断后将双侧卵巢楔形切除1/3组织。
4.中医中药治疗
(1)辨证施治
①属肾阳虚痰实证。补肾化瘀为主,方药以俞氏温补方加减。药用黄精、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、熟地黄、山药、皂角刺、山慈姑、昆布;胸闷、痰多恶心者,加厚朴、竹茹;怕冷者,加附子、肉桂;乳胀者,加炒麦芽、柴胡。
②属肾阴虚损,瘀痰交阻证。滋肾清热,化痰祛瘀为主。方药以天癸方加减。药用生地黄、白芍、龟版、知母、枸杞子、当归、桃仁、制香附、石菖蒲、皂角刺;痰多者,加昆布、海藻;胃部不适者,加吴茱萸。
(2)验方
①采用补肾阴为主的中药治疗,以生地黄、熟地黄、黄精、麦冬、当归、皂角刺等组方,于月经中期酌加活血化瘀中药,月经期可继续服药。
②补肾化瘀汤。熟地黄、山茱萸、巴戟天、肉苁蓉、紫石英、当归、川芎、桃仁、红花、三棱、莪术、穿山甲、丹参、甘草。
③按肾虚、肾虚兼血瘀痰阻和肝胆郁热分为三型,并按月经周期的不同时间,分别服用补肾活血胶囊Ⅰ号、Ⅱ号、Ⅲ号或Ⅳ号(Ⅰ号胶囊主要由淫羊藿、鹿角胶、羊肾、紫河车等组成;Ⅱ号胶囊主要由肉苁蓉、巴戟天、穿山甲、女贞子、菟丝子、怀牛膝、茺蔚子等组成;Ⅲ号胶囊主要由穿山甲、皂角刺、昆布、海藻等组成;Ⅳ号胶囊主要由柴胡、夏枯草、大黄、生地黄等组成)。月经前12天服用Ⅰ号胶囊,后16天用Ⅱ号胶囊。根据分型不同肾虚Ⅰ型只用Ⅰ号、Ⅱ号胶囊,肾虚Ⅱ型、Ⅲ型均在使用Ⅰ号、Ⅱ号的基础上分别加用Ⅲ号、Ⅳ号胶囊。
(3)中成药
①乌鸡白凤丸。适用于血气两亏。
②当归丸。适用于血虚,月经不调。
③逍遥丸。适用于肝气不舒,月经不调。
(4)针刺治疗:取穴关元、中极、子宫、三阴交。每日1次,共3~5日,针刺刺激30分钟,手法平补平泻,或用电针仪,频率3赫,强度适合病人感觉,不宜过强。
“预防”
养成健康的饮食习惯,参加适当强度的体育锻炼,出现症状时早期就诊,注意纠正各种代谢紊乱现象,以免病变发展,预防和监测代谢异常、心血管疾病等远期并发症的发生。