书城养生碥石集(第四集)
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第12章 紫癜辨治经验

紫癜是一种症状,也是一组出血性疾病。现代医学从病理角度分为血管外因素、血管因素及血小板因素三类。它的起因纷繁,分类也较多,但临床以过敏性紫癜和原发性血小板减少性紫癜为常见。一般早期多属血热胃火,中期恒见阴虚内热,后期则多为脾肾阳虚。初病多实,久病多虚。

中医学认为紫癜是血分病,属于斑、疹、衄血等门,是血液外溢至皮肤、黏膜,形成出血点瘀斑以及鼻、齿龈、内脏组织出血的综合病态。因其以紫癜为主证,所以古籍称为“肌衄”。清《张氏医通·诸血门》说:“其衄血种种,各有所从,不独出于鼻者为衄也。”因为衄血是血液不循常道,或溢于口、鼻诸窍,或渗泄于肌肤而致。

过敏性紫癜和血小板减少性紫癜虽为两种不同的疾病,但在病机辨证上有其共同点,故中医辨治尽管有各种不同的分型意见,然总不出寒、热、虚、实四字。明·张介宾在《景岳全书·血证》中总结了出血的原因为火与气两个方面:“而血动之由,惟火、惟气耳。故察火者,但察其有火、无火;察气者,但察其气虚、气实。”并进一步明确指出:“动者多由于火,火盛则迫血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存。”我在临床实践中,根据脏腑、气血、阴阳等学说,对紫癜总结归纳为内热炽盛,迫血妄行;阴虚内热,血热失制;及脾肾阳虚,气不摄血3个类型,与张氏立论是一致的,并由此而拟出治疗法则和方药。

一、内热炽盛,迫血妄行型

证见:皮肤出现紫红色瘀点瘀斑、大小不等,常融合成片,发热,甚或高热,口渴,便秘,面黄,舌质红、苔薄黄,脉滑数。治宜清热解毒,凉血消瘀。

例1:陆××,男,9岁,学生。

初诊:高热后臀部及两下肢透发紫癜,伴见酱油状血尿,在某医院住院,诊为“过敏性紫癜——肾型”,经过抗过敏、抗感染,使用激素、维生素及对症治疗,有所好转,但不稳定,紫癜与血尿仍时轻时剧。患儿家长要求中医会诊。

面如满月,时有烘热感,口干欲饮。臀部与两下肢有散在瘀点,色紫红,按之不退。尿检:蛋白( ),白细胞( ),红细胞( ),透明管型少许。大便干结,苔少舌红,脉数。此内热炽盛,迫血妄行,外溢肌肤,内渗肾脏。法当清热解毒,凉血消瘀。

生地黄12g,水牛角15g,粉丹皮10g,小蓟10g,生大黄5g,枸杞子10g,旱莲草10g,炙僵蚕5g,甘草3g,4剂。

二诊:药后烘热口干显减,紫癜逐渐消退。尿检:蛋白少量,红、白细胞各( )。苔薄,舌红稍减,脉小数。内热见挫,血已循经,原法损益。

上方去生大黄,5剂。

三诊:精神颇好,紫癜已消,未再续透。苔薄,脉较平。瘀热渐清,肾功能损害尚未悉复,继当益肾培本。

生黄芪12g,淮山药12g,潞党参9g,全当归6g,白花蛇舌草15g,仙鹤草12g,益母草15g,白槿花6g,甘草3g,红枣5枚,7剂。

四诊:尿检基本正常,精神亦好,苔薄,脉细。症情稳定,惟体虚未复。再为培益,以善其后。

上方去白槿花,加菟丝子9g,覆盆子9g,7剂。

半年后随访:精神甚好,紫癜、血尿未再作。

例2:顾××,女,9岁,学生。

初诊:上月13日起病,腹痛甚剧,继则四肢、臀部出现淡红色圆形丘疹,其色逐步增深,而形成紫癜,呈对称性,即去某医院治疗,诊为“过敏性紫癜”,服用强的松、路丁等药,有所好转,迄未痊愈。紫癜以臀部及下肢为著,呈片状,口干欲饮。舌质红,脉弦带数。此热蕴营分,迫血妄行,溢于肌肤之肌衄也。治宜清热凉血,师犀角地黄汤意出入。

生地黄15g,水牛角15g,丹皮10g,玄参12g,生地榆15g,旱莲草12g,炙僵蚕6g,甘草3g,5剂。

二诊:药后肌衄渐止,精神亦振,口干已减。舌微红,脉小弦。营热渐清,血循常道,此佳象也。药既获效,守方继进。

上方加枸杞子10g,5剂。

三诊:症情稳定,血热已清,紫癜未再透布。有时头眩神倦,纳谷欠香,苔薄脉平。此邪去正虚,脾虚气弱之征。继予培益之品以调之。

潞党参8g,枸杞子12g,淮山药15g,炙黄芪8g,仙鹤草10g,生白芍8g,甘草3g,6剂。

二月后随访:紫癜未再作,已获痊愈。

“按”内热炽盛,迫血妄行型,一般以犀角地黄汤为首选之代表方。因该方是清热解毒、凉血止血、化斑散瘀的名方,随证加味,屡收佳效。以水牛角代犀角,不仅价格低廉,而且疗效亦好,它既可缩短凝血时间,又能提升血小板,用于本症,殊为切合。生地、丹皮、小蓟凉血止血。大黄泻热毒、行瘀血,长于止血,并有升高血小板之作用。僵蚕《别录》称其能“灭诸疮瘢痕”,用之可以促使紫癜加速消退,确有良效。血热炽甚者,可加地榆以增强凉血止血、清热解毒之功。紫癜肾病的紫癜控制后,而肾功未复者,仍当以益气养血之品,以益肾培本。邪去正虚,脾虚气弱者,又宜培益脾肾,以治其本。

二、阴虚内热,血热失制型

证见皮肤紫红色瘀点瘀斑,伴见头晕、乏力、心烦、肌肤烘热,手足心热,或潮热、盗汗。舌质红,苔黄,脉细数。此型病人一般病程都较长,或紫癜时多时少。治宜养阴清热,凉血止血。

例1:周××,女,37岁,工人。

初诊:近年来经常下肢透布紫癜,时多时少,有时牙龈亦渗血,经行量多。检查血小板仅50×109/L,诊为血小板减少性紫癜。伴见头眩、口干、失眠。舌质红,脉弦微数。乃阴虚内热,血热妄行,不能制约之候。治予养阴清热,凉血止血,以二至丸加味消息之。

旱莲草20g,女贞子20g,生地黄15g,枸杞子15g,生地榆20g,甘草3g,7剂。

二诊:药后诸象均见好转,嘱其继服10~20剂。

三诊:复查血小板升至90×109/L,紫癜未再见,乃以归脾丸、二至丸晨晚分服,每次8g,善后之。

“按”此例为阴虚内热,血热妄行,故取二至丸为主,以养阴清热、凉血止血,加生地、枸杞子增益其养阴清热之功;选地榆加强其凉血止血之效。药精力专,奏效显著。随后再以养阴补血之丸剂巩固疗效,以善其后。

三、脾肾阳虚,气不摄血型

证见紫癜色紫暗或暗淡,时起时消,反复发作,遇劳加重。兼见神疲乏力,头晕目眩,心悸,气短,食欲不振,面色苍白或萎黄。舌质淡,脉细弦。部分病人还有怯冷的表现。此乃脾肾阳虚,气不摄血之咎,治宜培益脾肾,补气摄血。

例1:沈××,女,23岁,工人。

初诊:从去年下半年开始,头眩乏力,经常两下肢透布紫癜,此起彼伏,经行量多如崩,乃去某医院治疗。血检:白细胞4. 6×109/L,红细胞3. 1×1012/L,血小板54×109/L。诊为“血小板减少性紫癜”。连续使用利血生、VitB4等药,一度好转,终难痊愈,遂来院门诊。

肌衄之候,起已经年。体秉素虚,面?形羸,怯冷倍常,纳少便溏。苔薄舌淡,脉细而软。脾肾阳虚,气不摄血,血溢肌肤,紫癜以作。治病求本,理当培益脾肾,补气摄血。

炙黄芪20g,全当归10g,潞党参12g,仙灵脾15g,枸杞子12g,骨碎补12g,油松节20g,鸡血藤20g,炮姜炭3g,甘草5g,15剂。

二诊:药后精神较振,紫癜消退,已不续透。复查血小板为10万。苔薄,脉细。药既奏效,毋庸更张。原方继服6剂,然后以丸剂善后巩固。晨服人参养荣丸,晚服归脾丸,每次6g。

10个月后随访:紫癜迄未再作。

例2:王××,女,27岁,干部。

初诊:两下肢透布紫癜,反复出现,已历八月,逐步增多,并见牙龈渗血,县人民医院诊为“血小板减少性紫癜”。素日头昏,神疲,夜寐不实。血小板检查为65×109/L。苔薄舌淡,脉细缓。气血亏虚,气不摄血,血溢肌肤之肌衄也。治宜补气摄血。

炙黄芪20g,潞党参10g,全当归10g,仙鹤草20g,枸杞子12g,鸡血藤20g,油松节12g,牛角角思20g,夜交藤20g,炙草5g,10剂。

二诊:药后紫癜逐步消失,血小板复查已>100×109/L万,精神亦振,夜寐趋安,苔薄脉细。前法既合,率由旧章。

上方去牛角角思、油松节,加熟地黄15g,6剂。

“按”脾肾阳虚,气不摄血用当归补血汤加味以补气摄血。黄芪,《本草求真》称其“为补气诸药之最”,对一切气衰血虚之证有强壮补益之功。当归长于补血,为血中之圣药。因此,取其作为主药,而配以益肾养肝、补气生血、止血和血之品。仙灵脾甘温,补肾壮阳,《本经》称其“益气力,强志”,且有类激素之作用。枸杞子不仅能补益精气,滋养肝肾,且有止血作用。骨碎补有补肾、活血、止血、生血之功。油松节能通气和血,并有升高血小板、白细胞之功,但因其性温,阴虚血燥者宜慎用之。鸡血藤为强壮性之补血药,与松节同用,有增强升高白细胞及血小板的作用。炮姜,《本草正》云:“阳虚不能摄血,而为吐血、衄血、下血者,但宜炒熟留性用之,最为止血之要药。”《本草经疏》谓其“能引诸补血药入阴分,血得补则阴生而热退,血不妄行矣。”但性辛热,血热妄行者忌服。甘草能补五劳七伤,一切虚损,有肾上腺皮质激素样作用及抗炎、抗变态反应的作用。党参对气血两亏者有益气补血功用。夜交藤有养心、安眠、补血作用。仙鹤草有促进血液凝固的作用,为强壮性收敛止血剂。熟地黄《珍珠囊》谓其“大补血虚不足,通血脉,益气力”。以上是脾肾阳虚,气血两亏,气不摄血的常用方药。

§§张琪

张琪,男,出生于1922年12月,河北省乐亭县人,研究员,主任医师。

张琪研究员出身于中医世家,先后毕业于哈尔滨汉医讲习所、哈尔滨中医进修学校。1955年在黑龙江省中医进修学校任教,1956年调黑龙江省祖国医药研究所(黑龙江省中医研究院前身)历任内科主任、副所长,中国中医药学会常务理事、黑龙江省中医药学会副理事长,第五、第六届全国人大代表,第七、第八届黑龙江省政协常委等。现任黑龙江省中医研究院技术顾问,黑龙江中医药大学兼职教授、博士生导师,为首批国务院有突出贡献专家津贴获得者,1990年被国家确认为首批全国继承老中医药专家学术经验指导老师。

张琪研究员是全国著名中医学家,精于仲景学说,对金元四大家及明、清各家学说亦多有涉猎,尤以对温病学说研究精深,更服膺中西汇通学派,如王清任、张锡纯等家。善治多种疑难病症,如肾病、心病、痹症、消渴、肝病等。其中对慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭等肾病的研究有较深的造诣。

为黑龙江省中医肾病重点学科学术带头人。主持完成了“中医药治疗劳淋的临床与实验研究”“补脾肾泻湿浊解毒活血法治疗慢性肾功能衰竭的临床与实验研究”多项科研课题,获得省部级科技进步奖多项。代表著作有《脉学刍议》《临床经验集》《张琪临证经验荟要》《张琪临床经验辑要》等。发表学术论文70余篇。