书城养生中老年医疗保健10000个为什么(下册)
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第15章 临床检查篇(12)

贫血是血液系统的疾病,腹泻是消化系统的疾病,两者在老年人中常见,而且有时两者发病原因相同、相互关联。老年人的胃常出现程度不等的黏膜萎缩,胃泌素细胞减少,胃液及胃酸分泌因而减少。胃酸的缺乏影响铁质的吸收,铁质是造血原料,铁质缺乏引起缺铁性贫血。腹泻的原因很多,有胃肠疾病引起的、胰胆疾病引起的和精神神经性腹泻等。老年人胃黏膜萎缩,胃酸分泌减少,也可致腹泻,称为胃源性腹泻。因此上面提到,缺铁性贫血和腹泻有时都是由于胃黏膜萎缩所致,而且慢性腹泻又可影响铁质的吸收,加剧缺铁性贫血,两者互相关联。

30.为什么不能以一般的病理诊断标准来对待老年病例

有些老年性衰老变化与疾病时的变化颇为相似。例如老年人胃黏膜常有萎缩,此时颇难分清究竟是萎缩性胃炎所致还是衰老时的生理性变化,故有人曾提出萎缩性胃炎随年龄增长而发病率增高,可能是一种半生理性变化。又如老年人的肾小球可发生萎缩及玻璃样变性,这种改变和慢性肾炎及高血压晚期所致的细动脉硬化肾颇为相似。所有上述这类情况,均可造成诊断上的困难。因此作为医生,熟悉机体的衰老性变化,同时结合病人的临床表现及病史进行综合分析,对正确诊断是十分必要的。

§§§第二节外科病理学检查

1.为什么有人建议将传统的外科病理学改称为诊断病理学

有人建议将传统的外科病理学改称为诊断病理学,说明病理学检查在临床诊断中具有举足轻重的作用,并且非其他方法所能代替。传统的外科病理学,主要是通过活体组织检查(简称活检),帮助临床对疑难病例进行诊断。活体组织即采用切割、钳取、摘取、搔刮、细针穿刺等方法从病人局部获得的组织,先经肉眼初步检查,接着用中性甲醛(福尔马林)溶液固定,取材制成病理切片,染色,在显微镜下进行观察,结合肉眼检查结果,经过分析,再作出病理诊断。在过去,这种方法主要用于外科领域,故称外科病理学。但是近几十年来,临床各科包括内科、皮肤科等,均广泛地采用内镜和影像学方法观察病变部位、大小、形态和性质,并采取活体组织,送病理科以作出病理诊断。因此,现在的病理诊断已远远超出外科范围,涉及医院各个临床科室,病理科已成为各级医院中一个重要组成部分。据此,有人认为将外科病理学改称为诊断病理学,则更能反映其确切地位。

2.为什么病理诊断是最正确、最可靠和最后的诊断

近几十年来,临床诊断技术发展很快,特别是对一些病理过程以功能变化或代谢障碍为主的疾病,如心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、酸中毒、碱中毒、低钾血症、高钾血症等,临床可以作出明确诊断;但是一般临床检验技术或影像学检查,对于许多涉及器质性病变的疾病只能作出初步诊断,而必须借助显微镜对这些作出最后结论,有时还要借助特殊染色、免疫组化方法,才能得到答案。比如对一些肿块的部位、大小等虽能作出判断,但对肿块的边界浸润及良、恶性质和组织发生等很难作出最后结论;又如对内镜中所见到的各种溃疡、局部僵硬及肿块,都需经活检才能对病变的性质作出正确的判断。所以,病理诊断在当前仍然是最正确、最可靠和最后的诊断。

另外,对同一病人通过多次活检还可了解疾病的动态过程和治疗效果,以使病人得到最合理的治疗。如白血病病人进行骨髓移植,则在移植前和移植后都需要做骨髓活检,以便了解原有的白血病细胞是否已被杀死、移植进去的骨髓细胞是否存活,以及宿主是否存在排斥反应等。

3.进行活检通常怎么取材

适于病理活检的材料主要有以下五种:

(1)钳取材料适用于皮肤和腔道黏膜的表浅性肿瘤。对外生性肿瘤,要钳取较深部的组织;对溃疡癌,要钳取溃疡边缘的肿瘤组织和边缘组织。

(2)切取材料适用于体积较大或位于深部的肿瘤的取材,也适用于体腔内肿瘤的探查性取材。取材要取最可疑的病灶;多发性病变要分别取材,即不仅要取最早出现的病灶,还要取新近比较明显的病灶。要避开坏死或继发感染区;不要沿病灶做水平取材,而应垂直取材;要切取病变与周围正常组织交界处的材料。

(3)切除材料适用于体积较小或位置较浅的肿瘤,完整切除后再送检。对外生性带蒂的肿瘤,要连同其蒂深部的组织一并切除送检;对淋巴结要完整切除送检,疑为恶性淋巴瘤者,最好取颈深部或腋窝淋巴结。

(4)涂片或刮片材料对女性生殖道、肺支气管、食管、胃肠道、泌尿道等脱落细胞,可利用表面涂片或刮片,或收集痰液、尿液涂片,或采用加压冲洗及各种内镜刷涂片、印片,也可收集胸腔积液、腹腔积液、脑脊液离心沉淀物涂片。

(5)细针吸取材料已应用到全身各个部位的穿刺活检,尤其适用于乳腺、甲状腺、涎腺、肺、肝、胰腺、前列腺、淋巴结及体表肿瘤的诊断。通常采用细针(外径0.6~0.9mm)进行细针吸取,有时是在影像(B超或X线)引导下操作。

4.细胞学检查是怎么回事

细胞学检查主要是通过对人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞进行细胞形态和性质的观察,作出病理诊断。细胞学检查应用于防癌普查、对浅表肿瘤的初步诊断、对深部肿瘤的诊断、观察治疗效果和随访、对内脏炎性疾病的诊断以及对女性激素水平的判断等。

细胞学检查的优点在于取材方便,操作简单,损伤小,病人痛苦少,快速,安全,经济。这项技术尤其适用于广大的社区普查,对人体的许多肿瘤如宫颈癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肺癌等都具有初筛的作用。

细胞学检查的缺点有:细胞无结构排列,无法了解与周围的关系,对主要有赖于区别组织结构的良恶性疾病(如小细胞性淋巴瘤与淋巴结反应性增生)无法辨别;脱落或分泌的细胞容易自溶,以致细胞结构模糊,影响诊断;有时会出现假阴性或假阳性。

5.组织学检查是怎么回事

从病人的身体切取部分或全部病变组织,用4%中性甲醛固定、石蜡包埋、切片、苏木素—伊红(HE)染色,即可进行组织学检查,结合眼观检查所见,即可作出病理诊断。必要时尚可辅以特殊染色、免疫组织化学、电镜和分子生物学等技术,完成病理学检查。常规制片、染色、镜检到发出病理报告,一般需要2~3天时间。

组织学检查是病理诊断的最重要部分,对多数病例是最后的诊断。病理报告一般由五个部分组成,即病人的基本信息(姓名、年龄、性别、临床诊断)、送检标本的肉眼观察所见、镜下所见、病理诊断和附注。

与其他几种病理学检查相比,组织学检查应该是最正确、可靠,也是最后的诊断。往往因为时间的要求、条件的限制,先进行其他检查,得出初步诊断,然后经组织学检查得出最后诊断。其缺点就是费时,不适于普查工作。但是,有时这些优缺点也是相对的,或者说是相辅相成的。例如骨髓涂片和切片检查是诊断骨髓病变两个不可或缺的检查,各有其特点。涂片检查时,血细胞被充分摊开、分散,各系、各期的血细胞形态容易辨认,便于各系、各期的血细胞计数;而切片检查可使骨髓造血组织的结构保特完整性,能了解各种造血细胞的分布、密度以及它们之间的比例,可观察到骨髓间质(纤维组织、血管等)的变化。又如淋巴结,如果我们的目的是观察转移癌,则用淋巴结穿刺所得材料做细胞学检查,也就够了;但如果是为了观察恶性淋巴瘤,就必须做组织学检查。

6.手术中的快速诊断是怎么回事

快速诊断是外科病理学中的一个特殊领域,要求病理医师在接到标本后15分钟到半小时内作出诊断,电话报告手术医师,让在手术台旁等待的手术医师可以决定手术切除范围。

手术中的快速诊断采用冷冻切片或快速石蜡切片技术,其适用范围包括:确定病变性质,肿瘤的良、恶性及类型,以便确定手术方案;了解恶性肿瘤的浸润程度,以便确定手术范围;了解恶性肿瘤的扩散情况,包括肿瘤周围及远处淋巴结是否有转移,以便决定治疗措施和估计病人预后;确定所取标本是否含有足够作出诊断的组织。在少数情况下用以鉴定或识别某些特殊组织,如肠壁肌间神经丛,确定手术范围。

手术中的快速诊断方法有一定局限性,组织学图像不如常规石蜡切片好,要求诊断时间短,因此其作出诊断的准确率不如常规病理诊断;有部分病例,病理医师甚至无法作出肯定诊断,此时只能等待常规切片诊断。

7.怎么理解外科病理检查报告中的常见术语

(1)异型性肿瘤组织与其来源的正常组织,无论在细胞形态上或组织结构上,都有不同程度的差异,这种差异称做异型性。异型性小者,说明肿瘤与其来源的组织和细胞相似;异型性大者,表示肿瘤与其来源组织和细胞差异很大,甚至难以识别其来源组织。异型性的大小是识别肿瘤与非肿瘤、良性与恶性、恶性程度高低的重要依据。

(2)分化分化在胚胎学上系指幼稚细胞在生长发育过程中,向既定方向演变而渐趋成熟的过程;病理学上则借用其描述由正常细胞起源的肿瘤细胞“发育”、“成熟”的过程,或肿瘤细胞与其起源的正常细胞相似的程度。分化好表示良性或恶性程度较低;分化差表示恶性或恶性程度较高。

(3)间变间变是指恶性肿瘤细胞缺乏分化,异型性显著。间变性肿瘤几乎都是高度恶性的肿瘤。

(4)转移癌肿细胞自原发灶脱落,侵入血管、淋巴管或体腔,被带至他处继续生长与原发癌肿相同类型肿瘤的过程,称为转移;所形成的肿瘤称为转移瘤。一般来说,癌从淋巴道转移,肉瘤从血道转移。

(5)癌前病变癌前病变是指某些具有癌变潜在可能性的病变,如长期存在即有可能转变为癌。因此,早期发现和及时治愈癌前病变,对预防肿瘤的发生有积极意义。常见的癌前病变有:黏膜白斑、慢性宫颈炎和宫颈糜烂、乳腺增生性纤维囊性变、结肠和直肠的息肉状腺瘤、慢性萎缩性胃炎和胃溃疡、慢性溃疡性结肠炎、皮肤慢性溃疡、肝硬化等。

(6)非典型性增生非典型性增生是指癌前病变的形态学改变。增生上皮细胞出现一定程度的异型性,但尚不足以诊断为癌,则诊断为非典型性增生。

8.怎么认识病理检查中的组织染色和化学方法

病理检查包括眼观检查和组织切片检查,在组织切片检查中首先要将组织切片染色,才能放在显微镜台上进行观察。常用的染料是苏木素(Hematoxylin)和伊红(Eosin),用这两种染料染色的,简称H.E染色,能把细胞核染成蓝色、把细胞浆染成红色。一般的组织病理变化多能用这种染色方法观察得到,但是有些组织或物质,仅用H.E染色则无法区别出来,例如胶原纤维和弹力纤维都染成红色,真菌、霉菌或孢子菌、隐球菌等致病菌都染成蓝色。为了区别这些东西,有时我们必须用特殊的染料和特殊的方法。这样,我们就称H.E染色为常规染色,称特殊染料染色的为特殊染色。利用特殊染色,除以上提到者外,还可以把许多东西显示出来,例如脂肪、淀粉样物质、脱氧核糖核酸、纤维蛋白、胆红素、橙色血质、黑色素、网状纤维、黏多糖、麻风杆菌、神经轴突及其髓鞘等。

组织化学是在形态学基础上研究细胞或组织中物质的化学组成、定位、定量及代谢状态的一种方法,其目的是联系形态、化学成分和功能来了解组织或细胞的代谢变化。有许多组织化学方法已划入特殊染色,无绝对界限可把特殊染色和组织化学区别开来。利用组织化学方法,在显微镜下可显示组织中的无机物、色素、脂类、糖类、蛋白质、核酸、酶等物质。