书城医学实用内科疾病的诊治与护理
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第25章 消化系统疾病的诊治与护理(3)

胃泌素瘤亦称Zollinger—Ellison综合征,是胰腺非P细胞瘤分泌大量的胃泌素所致,特点是高胃泌素血症,高胃酸分泌,和难治性消化道溃疡。肿瘤往往很小(小于1cm),生长慢,半数恶性。因胃泌素过度刺激而使壁细胞增生,分泌大量的胃酸,使上消化道包括空肠上段经常浴于高酸环境中,导致多发性溃疡,以在不典型的部位(球后十二指肠降段和横段,甚或空肠近端)为特点。此种溃疡非常难治,常规胃手术后都见复发,且易并发出血、穿孔和梗阻。1/4—1/3病例伴有腹泻。诊断要点是:(1)基础胃酸分泌过高,常大于15mmol/h,BAO/MAO大于60%;(2)X线检查常示肖g典型位置的溃疡,特别是多发性溃疡,伴胃内大量胃液和增粗的胃黏膜皱襞;(3)难治性溃疡,常规胃手术不奏效,都见复发;(4)伴腹泻;(5)血清胃泌素大于200pg/ml(常大于500pg/ml)。用氏受体拮抗剂有效,但疗效不巩固,常须切除肿瘤或作全胃切除术。

癌性溃疡胃良性溃疡与恶性溃疡的区分非常重要,但有时比较困难。一些溃疡型胃癌在早期,其形态和临床表现可酷似良性溃疡,甚至治疗可暂愈合。故有主张对所有胃溃疡患者都应进行胃镜检查,在溃疡边缘多做点活检,明确溃疡的性质。胃恶性溃疡与良性溃疡的鉴别。

钩虫病钩虫可引起十二指肠炎,发生出血,甚至出现黑便,症状可酷似消化道溃疡。胃镜检查在十二指肠可见寄生的钩虫和出血点。凡来自农村而有消化不良症候者,应作常规粪便检查寻找钩虫卵,阳性者应积极驱虫,治疗后如症状持续,才能考虑消化道溃疡的诊断。

胃黏膜脱垂症本病可有上腹疼,由于脱垂间歇出现,故症状也呈间歇性。一般上腹疼痛并无溃疡的节律性或夜间痛,制酸剂不能缓解,但可被特殊体位(左侧卧位或床脚抬高)所缓解。诊断主要依靠X线钡餐检查显示十二指肠球部有“香蕈状”或状。

【并发症】

大出血消化道溃疡是上消化道大量出血(大于1000ml)最常见的病因,占患者的10%—25%。临床表现为黑便伴或不伴呕血,同时有昏厥、出汗和口渴等症状,出血后可的溃疡症状。

根据过去消化道溃疡的病史和发病前有溃疡病的症状,诊断一般并不难。确诊可依靠X线钡餐检查或胃镜检查。鉴别诊断包括:(1)食管—胃底静脉曲张破裂出血。这化者的症,别不,但考虑消化道溃疡在化患者中发病率高,以及在肝硬化严重期可发生出血性胃炎,后二者均可引起出血;(2)急性糜烂性(出血)胃炎。可根据有严重应激的特定之临床情况来诊断,必要时可通过胃镜检查确定之;(3)胃癌。胃癌有时可表现为上消化道大量出血,鉴别通过X线钡餐或胃镜检查;(4)食管—贲门黏膜撕裂综合征。有强烈呕吐和剧咳史,一般出血量少,诊断需依赖胃镜检查;(5)其他。如反流性食管炎、胃黏膜脱垂等。

穿孔消化道溃疡穿孔可引起3种后果:(1)破溃人腹腔引起弥漫性腹膜炎(游离穿孔);(2)破溃穿至毗邻实质脏器如肝、胰等(穿透性溃疡);(3)破溃人空腔脏器如结肠、胆管、胆囊等,前两种较多见,而后者罕见。

幽门梗阻约见3%的消化道溃疡病患者,主要发生在十二指肠球部溃疡或幽门管溃疡。溃疡急性发作时可由于炎症水肿和幽门平滑肌痉挛引起暂时的梗阻,可随着炎症的好转而消失。慢性梗阻主要由于瘢痕收缩,呈持久性。幽门梗阻时胃排空延迟,上腹胀满不适、疼痛,餐后加重,常伴有蠕动波,并有恶心、呕吐,大量呕吐后症状可时。呕吐食。呕吐可和性。

发生营养不良和体重减轻。如果清晨空腹时检查胃内有震水声,插胃管抽液量大于200ml。则应考虑本病的存在,应作进一步的X线或胃镜检查。

癌变少数胃溃疡可癌变,但十二指肠溃疡则否。胃溃疡癌变发生在溃疡边缘,癌变率估计在1%以下,最高也不超过5%。慢性胃溃疡,年龄在45岁以上,症状变得顽固,而经1个月左右之严格内科治疗无效,且同时粪便隐血试验持续阳性者,应考虑有癌变的可能,需作进一步的检查。

【治疗】治疗的目的在于消除症状,促使溃疡愈合、预防复发和避免并发症。要将整体治疗和局部治疗相结合,要强调治疗的长期性和持续性。消化道溃疡是多种因素引起,在不同患者其病因不全相同,所以对每一个病例应分析其可能涉及的病因,给予适当的处理。

一、一般治疗

将本病的有关知识教给患者,调动其积极性,增强其战胜疾病的信心。生活要有规律,宜劳逸结合和避免过度精神紧张和情绪不宁。大多数患者只需门诊治疗,少数门诊治疗无效时或有并发症时才需休息或住院治疗。

饮食疗法是本病治疗的一项重要内容之一。原则上强调进餐的规律性,并避免粗糙,过冷过热和刺激性的饮食,并各自摸索并排除某些引起胃部不适或疼痛的食物。症状严重者可暂进流食,少食多餐,以减轻胃部的刺激。

戒酒及戒烟为治疗的一部分。饮酒能促使胃酸分泌和破坏胃黏膜屏障,对溃疡不利。吸烟能延缓溃疡的愈合。烟叶中的尼古丁能降低幽门括约肌的张力,促进胆汁反流,也具有抑制胰泌素分泌HCO一、的作用;长期吸烟还能力强迷走神经张力,促进胃酸分泌。应禁用损伤胃黏膜的非甾体类消炎药如阿司匹林、消炎痛、保泰松等。精神紧张,情绪波动时可用安定药如延胡索乙素、利眠宁、安定或多虑平等,以稳定情绪,除,宜长期。

二、药物治疗

阻断壁细胞分泌胃酸之各类药物和制酸剂的作用环节。

(一)减轻损害因素的药物

1.制酸剂:制酸剂能降低胃、十二指肠内的酸度,缓解疼痛,促进溃疡愈合。主要有可吸收及不吸收两类。可吸收制酸剂主要有碳酸氢钠(小苏打)和碳酸钙,具有快速止痛和中合胃酸的作用。碳酸氢钠可被完全吸收,长期服用可引起代谢性碱中毒和钠潴留。碳酸钙本身不溶于水,但与胃酸发生化学反应可产生可溶的氯化钙,吸收可引起高钙血症,反过来刺激胃酸分泌(反跳现象)。长期高钙血症还可引起乳—钙综合征(milk—alkalisyndrome)小于多见于与牛乳同用后,在我国罕见,这将导致肾损害(由于钙的沉积)。因此,应尽可能避免长期服用这些可吸收制酸剂,必要时宜以小剂量并配合其他制酸剂同用一个短时期。中药乌贼骨粉(乌贝散)、珍珠粉的主要成分也是碳酸钙。不吸收制酸药是相对不溶性弱碱,因其不良反应小,故临床上常用,可单独服用一种或数种联合服用。可供选用者有:氢氧化铝凝胶(10—20ml)或片剂(0.6—2.0g);氢氧化镁乳剂(镁乳,10—20m);氧化镁(0.6—2.0g);三矽酸镁(0.6—10g);次碳酸铋(0.6—1.0g)。它们能与胃酸起反应形成一不吸收或吸收差的盐类,提高胃内PH值,使胃蛋白酶失去活性(pH大于4时),有些如氢氧化铝凝胶还能吸附胃蛋白酶。其中有些可致便秘(如氢氧化铝,铋剂),另一些可治腹泻(如镁制剂),故常配伍成复方制剂以相互抵消不良反应。复方剂的剂型以液体(如凝胶)效果最佳,粉剂次之,片剂最差。常用的制剂有氢氧化铝—镁乳合剂,每次15—30ml,在餐后1—2小时服1次(目的在于中和食物所致酸分泌),睡前加服1次,也可与抗胆碱能药物同用。一般服用6—8周或疼痛消失后2周。如上述给药法仍不能控制症状,可增加给药次数而不增大剂量,一般可在餐后1小时及3小时各服1次。这种给药法不能超过1周。

阻断胃细胞分泌之各类药物和制酸药物的环节1.H2受体措抗剂2.抗胆碱能药物3.抗胃泌素药物4.前列腺素5.阳离子泵(H加—K加—ATP酶)阻滞剂6.碱性药物氢氧化铝能与磷酸盐结合阻碍其吸收,引起缺磷。导致患者软弱无力、食欲缺乏;老年人长期服用应警惕引起骨质疏松。服镁乳可有小剂量镁吸收,对肾功能不良者要注意镁中毒。

2.抗胆碱能药:这类药物因能抑制迷走神经而减少胃酸分泌,可解除血管痉挛而改善黏膜血运,并能松弛平滑肌以延缓胃排空,从而延长制酸药和食物中和胃酸的作用。这是其止痛机理之一。本类药物的抑制泌酸作用不强(仅氏—受体拮抗剂之一半),且其药效剂量与中毒剂量甚相接近,已很少使用。服用后易出现心率加快、口干、闭汗、瞳孔散大和排尿无力等不良反应,故对老人和青光眼患者慎用。因其使胃排空延长,故不宜用于有幽门梗阻的患者,且胃排空的延长可持续刺激胃泌素的分泌,此为胃溃疡发病机理之一,故对胃溃疡患者也要慎用。

常用的抗胆碱药有:颠庙(浸膏15—30mg,酉了0.5—0.1ml)、阿托品(0.3—0.6mg)、山莨胆碱(5—10mg)、普鲁本辛(15mg)、胃肠宁(1—2mg)、安胃(0.5mg)、异丙胺(5mg)、胃欢(15mg)等,每次餐前1/2—1小时服1次,睡前服1次,常与制酸药同用。因能减少夜间胃酸分泌,如在应用氏—受体拮抗剂的基础上,睡前加服1次,可加速的。

现在主张采用选择性抗胆碱能受体阻滞剂类药物如哌吡氮平(pyrenzepine),具有选择性抑制胃部迷走神经之特点,而对其他部位的迷走神经影响较小,故不良反应较少,而且作用较抗胆碱能药物要强,每次剂量50mg,日服2次,4—6周为1疗程,其疗效接近于甲氰咪胍。

3.H!—受体拮抗剂:组胺与壁细胞上的H!—受体结合导致壁细胞分泌胃酸。组胺的这种作用可被H2—受体拮抗剂所阻断。这类拮抗剂合成多种,是强烈的胃酸分泌抑制药物,常用的有甲氰咪狐(cimetidine)和块喃硝胺(ranitidine)两种。甲氰咪狐每次剂量200mg,每次餐后服1次,晚间睡前加服400mg,4—6周为1疗程。用这样的剂量,可使基础胃酸分泌减少95%,使进餐刺激胃酸分泌减少75%,在服用1个疗程后,有75—85%的溃疡可愈合。一般不良反应少,主要为乏力、SGP(0)T升高、血肌酐升高和皮疹,均可在停药后逆转。偶致男性乳房发育和阳痿。长期服用偶可发生精神紊乱(特别是有肝、肾功能不全的老人),也偶有粒细胞减少症。甲氰咪胍能抑制细胞色素酶P—450的活力,减弱肝脏对某些药物如苯妥英钠、安定、利眠宁、消炎痛及普萘洛尔(心得安)等的代谢,加强和延长了这些类药物的药理作用,故长期给药时应予注意。甲氰咪胍作用短暂,1次服药后作用仅约6小时,故停药后胃酸分泌很快恢复,因而溃疡复发率高(1年内可达50%以上)。有人主张在溃疡愈合后给每晚睡前服400mg,持续1年以上,能明显减少复发率。呋喃硝胺作用比甲氰咪胍强5(10倍,用150mg,日服2次可收到同样的效果。呋喃硝胺不如甲氰咪胍容易透过血脑屏障,故无精神错乱等不良反应。氏—受体拮抗剂法莫替丁(famotidine),作用更强而持久,每日服40mg(20mg,日服2次)亦获得同样的效果。

4.丙谷胺:丙谷胺(proglumide)是异谷氨酸的一种衍生物。其降低胃酸分泌的作用被假设为与胃泌素竞争其受体。剂量为1g,分3(4次口服,4(6周为1疗程。此药抑制泌酸的作用不如氏—受体拮抗剂,故疗效较差。

5.前列腺素E2的合成剂:前列腺素E2(PGE2)的甲基化物(misoprostol,enpros—til),对消化性溃疡的治疗有效,其作用:(1)干扰壁细胞制造cAMP,减少基础胃酸的分泌和食物刺激后的胃酸的分泌;(2)加强黏膜对损伤的抗力(“细胞保护作用”)。此外前列腺素还能促进黏液的分泌,刺激上皮细胞分泌hco一、;维持黏膜血流,维持黏膜电势差及加强黏膜上皮细胞的更新。这些均对溃疡的愈合有利。迷索前列醇(misoprostol)的剂量为2009g,日服4次;恩前列素(enprostil)剂量为35pg,日服2次,4周为1疗程。主要不良反应是腹泻。

6.奥美拉唑洛赛克(omeprazole):本药具有强烈的抑制阳离子泵(H加/K加—ATPH)的活力,阻断被泌至壁细胞体外。它几乎能完全抑制胃酸的分泌,而且作用持久,是最强的抑制胃酸分泌的药物。其解痛及促进十二指肠溃疡愈合的作用远较氏—受体抬抗剂为强。omeprazole的剂量为20mg,日服2次,试用于少数十二指肠溃癀,2周时治愈率达80%,4周时可达95%。动物实验显示omeprazole能刺激G细胞分泌大量的胃泌素,促使胃黏膜增生肥厚,最后导致类癌形成。但在临床上尚未见到这种不良反应。

加强保护素的物

1.硫糖铝:硫糖铝(sucralfate,ulcermin)是一种八硫酸蔗糖的氢氧化铝盐,在酸性环境下,有些分子的氢氧化铝根可离子化而与硫酸蔗糖复合离子分离,后者可聚合性电的,能溃疡电的物合,保护盖溃疡面,促使溃疡愈合。硫糖铝还具有吸附胆汁酸和胃蛋白酶的作用;硫糖铝还有促进内生前列腺素的合成,并能吸附表皮生长因子(EGF)使之在溃疡处浓集。本药对十二指肠溃疡和胃溃疡均有良好的效果。因其不吸收,不良反应较少,偶可致便秘。硫糖铝最好用粉剂,一定要在餐前口服,这样可更好地与溃疡面接触,有利于溃疡的愈合。如用片剂,应咀嚼成糊状后用温水吞服,剂量每次1g,日服4—5次。

2.二钟二橡络合秘:二钟二橡络合秘(tripotassium dicitrato—bismuthate,TDB,商品名Denol)在酸性环境下,可络合成蛋白质形成一种保护膜覆盖溃疡面,促进溃疡愈合。有液体和片剂两种,以液体为优。一般剂量为5ml,用温水在饭前吞服,日服3次,睡前1次。此药不吸收,铋可使粪便呈黑色;不良反应较少,但有氨味,有些患者不能接。

3.生胃酮:生胃酮(carbenoxolone)是中药甘草的衍生物,有促进黏液分泌,促进黏膜的更新,促进上皮细胞分泌HC0—,和防止H加的反弥散作用,对胃溃疡颇有效,但对十二指肠溃疡效果差。生胃酮有醛固酮样作用,能S一钾潴钠,故有水肿、高血压、低钾性碱中毒及低血钾性肌病等不良反应,剂量为50—100mg,日服3次,4—6周为1疗程。

为了避免醛固酮样不良反应,已制成去甘草酸的甘草制剂(deglycyrrhizindted licorice),但去掉不良反应的同时,也削弱了其疗效。

(二)抗素治疗