2.有下列情况者应住院手术治疗病程48小时以上、怀疑有肠坏死、前述复位失败或复位后出现腹膜刺激征者。
（第四节）肠息肉和肠息肉病
肠息肉是一种从黏膜表面往肠腔内突起的病变，大小不等、数量不一、有蒂或无蒂，如肠道广泛出现大量息肉，数量大于100个并有特定的临床表现则称为肠息肉病。
一、肠息肉
小肠息肉可发生于小肠任何部位，一般为良性病变，多因引起消化道出血或肠梗阻而被发现；大肠息肉多位于乙状结肠和直肠，常为腺瘤型，直径超过2.0cm者易发生癌变。
［问诊要点］1.有无腹部疼痛小肠或回盲部息肉的患者可有反复发作腹部疼痛，伴****停止排气排便等肠梗阻或肠套叠表现。
2.有无便血部分空肠上段息肉可表现大量的暗红色血便，严重者出现休克；高位大肠息肉出血表现为粪中混血，低位表现为粪便表面附血，部分蒂长息肉便时可脱出****外，合并感染时出现脓血便。
3.有无大便习惯改变直肠息肉患者有此改变，如腹泻或排便次数增加，继发感染时加重。
［体检要点］1.腹部检查小肠和高位大肠息肉通常无明显腹部体征，如并发肠套叠则表现为右下腹部空虚感，可扪及肠管形肿块，轻度压痛，肠鸣音亢进。
2.直肠指检位于直肠中下段息肉可触及柔软、光滑、带蒂的肿块，退出指套可带血性或脓血性液体。
［辅助检查］1.纤维结肠镜检查由于息肉可广泛分布于大肠不同部位，单纯的直肠或乙状结肠镜检可造成遗漏，建议采用乙状结肠镜检。
2.消化道钡餐或钡剂****气钡双重对比造影分别适用于小肠和大肠息肉。可见肠腔内圆形或卵圆形充盈缺损。
3.血管数字减影造影对于表现为消化道大量出血、诊断不明、怀疑小肠息肉出血的患者可以选用。本方法适用于住院病人。
［诊断要点］1.有以上临床表现。
2.纤维结肠镜、消化道钡餐或钡剂****检查符合上述特征。
［病历记录要点］1.记录有无腹痛史，便血时粪便颜色是暗红色或柏油样，量的多少，是粪中混血还是表面附带鲜血，便时有无肿块脱出，有无排便次数增加和里急后重感。
2.直肠指检所触及肿块距****距离、方位、质地、大小，有无根蒂及其活动程度，退出指套是否带血迹。
3.记录纤维结肠镜、消化道钡餐或钡剂****结果。
［门急诊处理］1.当患者为下列情况者，可行纤维结肠镜息肉摘除术：（1）有纤维结肠镜检适应证；（2）巨大息肉，但根蒂部分直径＜2.0cm；（3）息肉本身直径＜2.0cm；（4）无明显凝血功能障碍；（5）分散型息肉。
2.当患者为息肉发生癌变者，应住院手术治疗。
二、家族性肠息肉病家族性肠息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。息肉多在青壮年期出现，由于婴幼儿时期无息肉生长，所以不属于先天性疾病。
病变主要累及直肠和结肠，容易发生癌变。
［问诊要点］1.家族中有无类似病史。
2.有无反复发作的腹痛、腹泻、解恶臭脓血便、消瘦和贫血。
［体检要点］急性发作期腹部有压痛，部分病例可触及包块，发生在直肠中下段的息肉，直肠指检可触及。
［辅助检查］1.纤维结肠镜检查肠黏膜布满息肉，大小不等、有蒂或无蒂，紫红色有光泽，息肉间黏膜正常。
2.X线钡剂****可见多形性充盈缺损，据此可确定病变范围和大致数量。
［诊断要点］1.有家族发病病史。
2.有反复发作的腹痛、腹泻、解恶臭脓血便等特征性表现。
3.纤维结肠镜和X线钡剂****检查结果证实本病。
［病历记录要点］1.家族中类似发病情况和起病年龄。
2.反复的便血、腹痛、腹泻和体重减轻等情况。
3.记录纤维结肠镜和钡剂****结果。
［门急诊处理］1.本病患者应住院手术治疗，手术方法：（1）经纤维结肠镜电灼或微波摘除；（2）全结肠切除术末端回肠直肠吻合术；（3）结肠直肠切除术加永久性回肠末段造口术。
2.手术前3天应进行肠道准备，处方：
（1）甲硝唑，0.2g×20片，用法：0.4g，口服，一天3次
（2）维生素K4，4mg×10片，用法：4mg，口服，一天3次
三、色素沉着息肉综合征（PeutzJeghers综合征）色素沉着息肉综合征是一种家族遗传性疾病，青少年时期起病，属于错构瘤类，可发生癌变。
［问诊要点］1.家族成员中有无类似的发病情况。
2.体表有无色素沉着，本病常在口腔黏膜、唇周、手足皮肤上出现黑色素沉着。
3.有无反复性腹部疼痛、血便或脓血便。
［体检要点］1.口腔黏膜、手足屈侧皮肤有黑斑沉着，直径2.0mm左右。
2.急性期腹部有压痛，严重者有反跳痛或肠鸣音亢进等，甚至出现休克。
［辅助检查］1.全消化道钡剂检查可见胃肠道广泛的细小充盈缺损，尤其是空肠和回肠最为明显。
2.纤维胃镜和纤维结肠镜检查可以摘除小的、带蒂的息肉，并对可疑病变进行活检。
［诊断要点］1.有本病家族史。
2.有反复性腹部疼痛、血便或脓血便。
3.体检有上述特定部位的黑斑沉着。
4.全消化道钡剂、纤维胃镜和结肠镜检查符合前述所见。
［病历记录要点］1.患者何时开始在身体特定部位有色斑沉着。
2.有无相应的胃肠道症状表现。
3.家族中有无类似的发病情况。
4.记录全消化道钡剂检查、纤维胃镜和纤维结肠镜检查结果。
［门急诊处理］1.部分患者经纤维内窥镜摘除分期分批摘除息肉，定期随访。
2.为下列情况者应住院手术治疗：（1）病变主要位于小肠，内窥镜难以达到；（2）出现并发症如肠梗阻或急性肠坏死；（3）巨大息肉；（4）癌变；（5）反复腹部疼痛和便血致营养不良者。
（第五节）肠肿瘤
一、小肠肿瘤
小肠肿瘤发病率低，占胃肠道肿瘤的1%—2%。较常见的良性肿瘤有平滑肌瘤、腺瘤；恶性肿瘤以恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、腺癌等较常见，占60%—70%。
［问诊要点］1.有无腹痛，腹痛是本病最常见的临床症状，可为胀痛或隐痛，严重者出现阵发性绞痛。
2.有无消化道症状，本病可伴有呕吐、腹泻和食欲不振等。
3.有无肠道出血，本病可为便血或柏油样便，乃至排大量的鲜红色血便。
4.有无类癌综合征表现，本病可表现有头面部以及躯干以上皮肤潮红、腹泻、心慌、胸闷和气急等，多见于小肠类癌肝转移患者，常见诱因如肿瘤受挤压、饮酒或情绪激动等。
［体检要点］1.常可触及活动的、移动范围大的肿块。
2.腹部有压痛，肠鸣音亢进等。
［辅助检查］1.X线钡剂检查以全消化道钡剂检查为主，但仅约20%患者获得阳性结果，对疑有十二指肠肿瘤的患者，采用低张性钡剂造影可提高检出率。
2.纤维十二指肠镜、纤维小肠镜检查可提高小肠肿瘤诊断率。
3.选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉造影对肿瘤急性出血有诊断价值，适用于：（1）出血部位造影剂向肠腔内溢出；（2）肿瘤区血管狭窄或堵塞；（3）动静脉分流现象；（4）肿瘤轮廓影；（5）肿瘤新生血管等。
4.尿液检查尿中5羟吲哚乙酸（5HIAA）明显增加有助于类癌的诊断。
［诊断要点］1.有间断性腹痛伴便血。
2.相关辅助检查符合上述特征。
3.本病的早期诊断极其困难，大多在剖腹探查时发现。
［病历记录要点］1.中下腹部疼痛反复发作病史。
2.消化道出血史。
3.类癌综合征表现。
4.相应检查结果。
［门急诊处理］由于本病诊断困难，常因便血多、治疗无效而行剖腹探查时发现。
1.诊断明确者应早期手术治疗。
2.由于长期出血，贫血严重者在术前应予纠正。
二、结肠癌
结肠癌是消化道常见恶性肿瘤。发病因素包括过度高脂高蛋白饮食、遗传易感性、缺乏适度体力活动等，一般认为家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫性肉芽肿等与本病发生有明显关系。肿瘤可发生于结肠任何部位，但以乙状结肠居多，其次为盲肠、升结肠、肝曲和脾曲结肠。
［问诊要点］1.有无排便习惯和粪便性状改变，这些都是本病最早出现症状，可表现为大便次数增加、腹泻或与便秘交替、粪便中带脓血或黏液。
2.有无腹痛，本病多有持续性隐痛。
3.有无腹胀、阵发性绞痛、****排气排便消失等表现，有者表示肿块已引起肠梗阻。
4.有无全身消耗性表现，如贫血、消瘦、乏力和低热等。
［体检要点］1.腹部可以触及质硬、表面不光滑、比较固定的肿块，轻度压痛。
2.肿瘤发生穿孔时出现反跳痛和腹肌紧张。
3.可有贫血貌。
4.由于肿块位置较高，肛检大多为阴性。
［辅助检查］1.X线钡剂****或气钡双重造影肿块型表现为肠腔充盈缺损、狭窄、黏膜破坏或不规则；溃疡型表现为龛影和黏膜破坏；浸润型表现为肠壁僵硬、肠腔不狭窄。
2.纤维结肠镜检查可见肿块、溃疡、狭窄等，活体组织病理检查可明确诊断。
3.血清癌胚抗原测定正常值2.5—5ng/ml，本病患者癌胚抗原值大多明显增高，可以帮助判断预后和复发。
4.B超检查对明确是否有肝脏、胰腺和腹主动脉周围淋巴结转移有诊断意义。
［诊断要点］1.有排便习惯和粪便性状改变。
2.体格检查中腹部触及肿块。
3.X线检查结肠腔有充盈缺损或龛影。
4.纤维结肠镜加组织学检查进一步明确诊断。
5.有上述临床表现的老年患者，尤其要警惕本病。
［病历记录要点］1.患者有无排便习惯改变如无故腹泻或便秘，或腹泻与便秘交替出现。
2.大便性状改变，如粪便是否带血、黏液或脓性液体。
3.腹部检查触及质地较硬、比较固定肿块。
4.记录X线钡****和纤维结肠镜检查结果。
［门急诊处理］1.本病患者应住院手术治疗，术后辅以化疗。
2.手术前3天应有充分的肠道准备，处方：
（1）甲硝唑，0.2g×20片，用法：0.4g，口服，一天3次
（2）维生素K4，4mg×20片，用法：4mg，肌内注射，一天3次
（胡浩）