书城医学外科门急诊手册(第2版)
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第22章 胃十二指肠疾病(2)

2.胃癌患者上腹部可触及肿块、左锁骨上淋巴结肿大或肛检发现直肠前壁肿块均提示胃癌晚期。

3.辅助检查符合上述特征。

[病历记录要点]1.有无慢性胃病史,家族内有无消化道肿瘤患者。

2.患者的临床症状,既往药物治疗是否有效。

3.记录体检的结果。

4.胃镜检查和组织活检定性的结果。

5.X线钡餐明确病变所在部位和侵犯范围。

6.B超确定有无肝脏和胰腺转移。

[门急诊处理]本病患者一经诊断,应立即住院争取早期手术治疗,术后辅以化疗和放疗。

二、胃息肉

本病多见于男性,患者多为40岁以上。可单发或多发。胃黏膜表面散布着大量大小不等息肉者称为胃息肉病。真性息肉又称息肉样腺瘤,呈肿瘤性增生,是一种癌前病变;假性息肉为黏膜炎性增生所致。家族性胃肠道多发性息肉(黑斑息肉病)亦可表现于胃内,组织学呈现为良性腺瘤,但癌变较少。

[问诊要点]1.询问有无家族史。

2.有无胃酸缺乏或低下症状——有无上腹部隐痛不适、消化不良和体重减轻等。

3.有无间歇性或持续性黑便症状,此症常为息肉糜烂或溃疡出血所致。

[体检要点]患者无阳性体征。

[辅助检查]1.X线钡餐检查可显示胃内多个或散在斑点状充盈缺损。

2.纤维胃镜和组织活检此项检查可明确诊断。

[诊断要点]1.本病多见于成年人,可有家族史。

2.有上腹部轻度疼痛或不适,其他症状不明显。

3.X线钡餐检查显示胃内多个斑点状充盈缺损。

4.纤维胃镜和活检可明确诊断。

[病历记录要点]1.注意记录有无家族史。

2.有无胃酸缺乏症状,如上腹部隐痛不适、消化不良、腹泻、体重下降等。

3.有无黑便、恶心呕吐。

4.体征如巩膜苍白、上腹部压痛等。

5.X线钡餐、纤维胃镜和组织活检结果。

[门急诊处理]1.本病可在门诊经纤维内窥镜行息肉摘除,手术后留观2—3小时,观察有无活动性出血。

2.定期随访。

3.有癌变可能者应住院做胃部分切除或全胃切除。

三、胃平滑肌瘤

胃平滑肌瘤常向胃腔内突出形成黏膜下肿块,向胃壁外发展成浆膜下肿块,偶见呈哑铃状——同时累及黏膜下和浆膜下者,常为单发、大小不等,部分病例可发生癌变。

[问诊要点]1.一般无明显症状,在体检时发现。

2.肿块位于黏膜下者偶有上腹部隐胀不适或黑便。

3.肿块位于胃窦者,可以造成不全性幽门梗阻,如恶心呕吐症状。

[体检要点]病变位于浆膜下者,可于上腹部触及表面光滑活动的肿块。

[辅助检查]1.X线钡餐检查

胃腔内可见形状规则、边缘整齐的半圆形充盈缺损,周围黏膜和胃壁蠕动正常。

2.超声胃镜检查

对胃良性肿瘤的诊断以及是否发生癌变具有重要作用。

[诊断要点]1.一般无明显症状和体征,诊断比较困难。

2.X线钡餐和超声胃镜检查是诊断该病的主要方法之一。

[病历记录要点]1.有无上腹部隐胀不适。

2.腹部有无触及肿块及其大小和活动度。

3.X线钡餐和胃镜检查结果。

[门急诊处理]凡明确诊断为本病者均应住院择期手术。

(第四节)急性胃扩张本病多见于夏季,发病原因未明,发病前大多有诱因,多见于老年患者。

[问诊要点]1.询问发病诱因,本病常发生于上腹部手术后,在过度劳累和饥饿后暴饮暴食者也易发病。

2.有无腹胀和频繁呕吐,本病表现为,在饱餐后或术后早期出现毫不费力的频繁呕吐,24小时呕出量可>3000ml。

3.询问呕吐物的性状,本病患者常呕吐大量胃内容物或胆汁样液体,至后期呈咖啡样改变,无血块或粪便样臭味。

4.询问发病的伴随症状,本病通常不伴有阵发性腹痛或腹泻,呕吐后腹胀不缓解。

[体检要点]1.腹部呈不对称膨胀,尤以左中上腹明显,可伴有整个腹部弥漫性轻度压痛,肠鸣音减弱或正常。

2.胃振水音试验阳性。

3.上腹部仅有轻度弥漫性压痛,部分病例可突然出现上腹部剧烈疼痛,面色苍白,脉搏细弱,全腹压痛和反跳痛,移动性浊音阳性,表明胃壁坏死穿孔。

4.部分病例可出现上腹部明显压痛、反跳痛以及移动性浊音阳性,肠鸣音减弱或正常。

[辅助检查]1.血常规和血电解质血红蛋白和红细胞比容增加,部分病例白细胞总数和中性粒细胞分类计数上升;多见低钾性碱中毒、低钠血症,亦可出现氮质血症和碱中毒。

2.腹部X线立位平片左中上腹可见弥漫性致密阴影,胃泡水平面明显增宽,侧位片可见充气扩张的十二指肠影。

[诊断要点]1.有引起急性胃扩张的诱因。

2.有上述典型的临床表现。

[病历记录要点]1.病历应注意记载近期有无手术或暴饮饱餐史。

2.有无无痛性呕吐,呕吐物的量、颜色及其性状。

3.有无脱水体征。

4.腹部有无压痛或反跳痛,胃区振水音试验是否阳性。

5.实验室检查结果。

[门急诊处理]急性胃扩张一般采用内科保守治疗,尤其上腹部大手术所致之急性胃扩张禁忌手术治疗。暴饮暴食所致胃扩张,胃内有大量食物和黏稠的液体不易吸出,或出现腹膜炎体征者可考虑手术治疗。

1.禁饮食、留置胃管胃肠减压并以大量温等渗盐水洗胃。这一过程大致持续1—3周不等,至吸出液量明显减少呈正常性状为止。

然后开始进少量流质饮食,如无不适可逐步向半流质和普通饮食过渡,这一时期可辅助给予胃动力药,处方:

吗叮啉胶囊,10mg×40片,用法:10mg,一天3次,口服2.取右侧卧位,略微抬高身体下部以利于十二指肠内容物经胃管内引出,缓解十二指肠横部压力。

3.经上述处理后,若症状仍不缓解,患者应住院治疗。

(第五节)胃扭转

[问诊要点]1.有无饱餐后剧烈运动史。

2.有无频繁的干呕和上腹部剧烈胀痛。

3.呕吐物有无胆汁。

[体检要点]1.上腹部膨隆、下腹部平坦,可见胃蠕动波。

2.上腹部压痛。

3.胃区振水音试验阳性,肠鸣音亢进。

4.胃管插入困难。

[辅助检查]腹部X线检查可见胃轮廓阴影增大、腔内充满大量液体和气体,经胃管内注入钡剂可以进一步明确诊断。

[诊断要点]1.多见于体格瘦弱、饱餐后即从事剧烈运动者。

2.突发上腹部剧烈疼痛、频繁呕吐,呕吐物量少、不含胆汁。

3.上腹部膨隆、下腹部平坦,可见胃蠕动波,胃区振水音试验阳性。

4.有急性胃扭转三联症——突发上腹剑突下胀痛、反复性干呕、不能将胃管置入胃内,此是诊断该病的重要依据。

5.结合X线检查可以明确诊断。

[病历记录要点]1.有无餐后从事剧烈运动史。

2.有无突发上腹部剧烈胀痛、反复干呕以及不能将胃管插入胃内的三联症。

3.有无上腹部膨隆、下腹部平坦,有无胃蠕动波、胃区振水音试验阳性。

4.记录X线检查结果。

[门急诊处理]1.急性胃扭转或慢性胃扭转急性发作时,首先尝试放置胃管。

如果吸出大量胃液和气体,待急性症状缓解后进一步检查以明确病因。

2.无法插入胃管者,应及早手术治疗,以免因血液循环障碍导致胃壁缺血坏死。

3.体检偶然发现无症状或症状较轻的胃扭转,通常不需要手术治疗,注意饮食习惯。

(第六节)良性十二指肠淤滞症

本病亦称肠系膜上动脉综合征,系十二指肠横部受肠系膜上动脉压迫所致,临床上分为急性和慢性两种类型。

[问诊要点]1.有无急剧呕吐多在饭后2—3小时或夜间出现。

2.询问呕吐物的性状呕吐物为所进食物和胆汁。

3.询问病史有无胸腰部外伤后躯干过伸位石膏固定、牵引或卧于过度伸展的支架病史。

4.改变体位症状有无缓解急性或间隙性反复发作,于侧卧、俯卧和胸膝位时缓解。

[体检要点]1.上腹部隆起,可见胃形和胃蠕动波。

2.胃区振水音试验阳性,腹部轻压痛,一般无反跳痛,肠鸣音亢进。

3.改变体位则前述体征减轻或消失。

[辅助检查]1.X线钡餐检查(1)胃或十二指肠降段明显扩张;(2)造影剂于十二指肠水平部脊柱中线中断,部分逆流入胃内;(3)改变体位后钡剂迅速通过十二指肠水平部。

2.动脉造影患者往往需住院进行该项检查,局部麻醉下经股动脉穿刺置管,以60%泛影葡胺40ml,分别经腹主动脉和肠系膜上动脉造影,测算两者之间夹角度数,若<13°,应考虑该综合征。

[诊断要点]1.有无胸腰部外伤后躯干过伸位石膏固定、牵引或卧于过度伸展的支架病史。

2.记录有无反复呕吐所进食物和胆汁,体位改变时症状减轻。

3.有无胃区振水音试验阳性,腹部轻压痛,肠鸣音亢进。

4.结合X线钡餐和血管造影均可做出诊断。

[病历记录要点]1.记录有无腰背部过伸牵拉史。

2.有无反复腹胀呕出胃内容物和胆汁样液体,改变体位后症状缓解。

3.有无胃区振水音试验阳性,腹部轻压痛,肠鸣音亢进。

4.X线钡餐检查或动脉造影结果。

[门急诊处理]1.禁食、胃肠减压、侧卧位。

2.补液、解痉、抗酸治疗,处方如下:

(1)山莨菪碱(654.2),10mg,用法:立即肌内注射

(2)5%葡萄糖盐溶液500ml+维生素B60.2g+西咪替丁0.6g+10%******10ml,用法:静脉滴注,一天1次

3.经上述治疗效果不显著者,应住院施行手术恢复胃肠道通畅。

(第七节)十二指肠憩室

十二指肠憩室是部分肠壁向外局限性扩张所形成的囊状突起,多位于十二指肠降段****周围,部分深入胰腺实质难以发现,临床症状多与憩室颈部狭窄、内容物排出受阻有关。

[问诊要点]1.绝大多数十二指肠憩室无任何症状。

2.少数病人可有上腹部疼痛、饱胀不适、嗳气和腹泻等胃肠或胆道疾病的症状。

3.部分病例因憩室压迫胆总管可出现黄疸。

[体检要点]1.急性发作时注意巩膜皮肤是否黄染。

2.常有右上腹或剑突下压痛,一般无反跳痛,无法触及包块。

[辅助检查]1.X线钡餐检查可见憩室呈圆形或椭圆形突出于肠腔外,外形光滑,其憩室黏膜与十二指肠黏膜皱襞相延续,站立位见憩室腔内气、液、钡分层现象。

2.十二指肠低张造影可以提高憩室发现率。

3纤维十二指肠侧视镜检查可以明确憩室与胰胆管的关系。

4.CT检查可以排除腹腔其他病变,并发现突入胰腺的憩室。

[诊断要点]1.有间歇性上腹部隐胀不适或疼痛。

2.恶心、嗳气,饱餐后加重,空腹时较轻,服抗解痉药物或改变体位常能缓解。

3.钡餐检查结果或纤维十二指肠侧视镜检查结果符合前述特征。

4.本病大多在检查胃、胆道疾病时发现。

[病历记录要点]1.患者是否有上腹部隐胀不适或疼痛。

2.是否有恶心和嗳气,症状在饱餐后加重、空腹时或改变体位后较轻。

3.辅助检查结果。

[门急诊处理]1.无症状的十二指肠憩室者不需治疗。

2.临床症状由十二指肠憩室引起者,首先采用调节饮食、抗酸、解痉、抗炎和体位引流等非手术治疗。处方如下:

(1)甲氧氯普胺(胃复安),10mg×100片,用法:10mg,一天3次,口服(2)雷尼替丁,150mg×30片,用法:150mg,一天2次,口服3.当患者为巨大憩室,出现穿孔、出血或合并胆道结石和胰腺炎时应考虑住院手术治疗。

(胡浩)