(第一节)大隐静脉曲张
大隐静脉曲张系指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态,多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高或久坐少动的患者。静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉压力过高是引起浅静脉曲张的主要原因。大隐静脉曲张大多继发于下肢深静脉瓣膜功能不全,单纯性下肢静脉曲张极少见,两者的临床表现相似,本文主要叙述继发性大隐静脉曲张。
[问诊要点]1.何时发现下肢血管曲张,近来病情有无加重。
2.有无诱发该病的诱因,如长期站立工作、重体力劳动、慢性咳嗽和习惯性便秘等腹内压增高的因素。
3.患肢有无沉重、酸胀、乏力等不适,尤以久站后明显。
4.足踝部有无湿疹、瘙痒,有无色素沉着、易感染。
5.患肢有无疼痛、发冷、麻木等缺血表现。
[体检要点]1.下肢浅静脉扩张、迂曲。
2.踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化,包括皮肤萎缩、脱屑、色素沉着、皮肤及皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。
3.足背动脉搏动存在,患肢血供良好。
4.比较双下肢粗细有无差别,患肢明显粗者,要考虑深静脉血栓形成。
5.大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenberg试验):病人平卧、下肢抬高,使静脉排空,在大腿根部上止血带,压迫大隐静脉,然后让病人站立,10秒钟内释放止血带,如出现自上而下的静脉逆向充盈,提示瓣膜功能不全。
6.深静脉通畅试验(Perthes试验):用止血带阻断大腿浅静脉主干,嘱咐病人用力踢腿10余次。此时,由于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流,使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显,张力更高,表明深静脉不通畅。
7.交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验):病人仰卧,抬高受检下肢,在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至膝缚缠第一根弹力绷带,再自止血带处向下,扎上第二根止血带。让病人站立,一边向下解开第一根弹力绷带,一边向下继续缚缠第二根弹力绷带,如果在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉,即意味着在该处有功能不全的交通静脉。
[辅助检查]1.静脉造影深静脉全程通畅,明显扩张,瓣膜影模糊或消失。
在逆行造影中,造影剂可向远处逆流。同时可发现有无深静脉血栓。
2.彩色多普勒超声可发现有逆向血流和深静脉血栓。
[诊断要点]1.下肢浅静脉扩张、迂曲。
2.足靴区皮肤营养性变化,包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤及皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。
3.彩色超声波、血管造影检查证实本病。
4.排除下列疾病:
(1)原发性下肢深静脉瓣膜功能不全各种症状相对更严重,做下肢浅静脉测压试验时,站立活动后压力下降率减少,一般在20%—25%以内。下肢静脉造影能够观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。
(2)下肢深静脉血栓形成后遗综合征浅静脉曲张,并伴有活动后肢体肿胀,下肢静脉造影有助于鉴别诊断。
(3)动静脉瘘患肢皮肤温度升高,局部可扪及震颤或有血管杂音。
[病历记录要点]1.下肢静脉曲张的时间长短、发展进程。
2.是否从事长期站立工作或重体力劳动,是否有慢性咳嗽、习惯性便秘等。
3.下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲的程度。
4.Trendelenberg、Perthes、Pratt试验结果。
5.尤其要鉴别有无深静脉血栓存在。
[门急诊处理]1.患者穿弹力袜或用弹力绷带可缓解病情,此外,还应避免久站、久坐,间歇抬高患肢。
2.腿部静脉曲张不明显,对工作生活影响不大者,可行激光、注射等微创手术。
3.不适症状严重影响工作生活者,应行手术治疗,手术是本病的根本治疗方法。
(第二节)深静脉血栓形成
深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结,阻塞静脉管腔,导致静脉回流障碍,全身主干静脉均可发病,但以下肢多见。
[问诊要点]1.了解起病情况,本病起病急骤,左侧发病多于右侧。
2.是否为一侧肢体突然发生肿胀、疼痛。
3.询问疾病的特征,患肢行走和久站后症状加重,平卧及晨起时症状减轻。
4.有无发病的诱发因素如长期卧床、大手术等。
5.患肢有无张力性水泡,有无发热等全身症状。
[体检要点]1.患侧肢体肿胀且有深压痛,伴有胀痛、浅静脉扩张。
2.做膝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛(Homans征阳性)。
在全下肢深静脉血栓形成常伴有体温升高和脉率加速(股白肿)。
3.如病程继续进展,肢体极度肿胀,对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛,可导致下肢动脉血供障碍,出现足背动脉和胫后动脉搏动消失,进而小腿和足背往往出现水泡,皮肤温度明显降低并呈青紫色(股青肿)。
4.重者可发生静脉性坏疽。
5.在慢性患者,小腿可出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。
[辅助检查]1.彩色多普勒超声可了解血栓及静脉通畅的情况。
2.静脉造影可有效判断有无血栓形成、血栓形成的位置、形态及有无侧支循环的形成。
[诊断要点]1.一侧肢体突然发生肿胀、疼痛、浅静脉扩张。
2.查体可见患侧肢体肿胀且有深压痛,Homans征阳性。
3.静脉造影见深静脉主干被血栓完全堵塞而不显影。
4.本病根据临床表现大多能确诊,不需行静脉造影。
[病历记录要点]1.患者是否久病卧床,是否从事久坐不动的工作。
2.患肢是否有该病的三大主症:肿胀、疼痛、浅静脉曲张。
3.皮温和体温是否正常。
4.静脉造影结果。
5.记录有无其他部位栓塞的症状。
[门急诊处理]1.一般处理卧床休息,抬高患肢,适当使用利尿剂,以减轻肢体肿胀。当全身症状和局部压痛缓解后,即可进行轻便活动。起床活动时,应穿弹力袜或用弹力绷带。
2.药物疗法病程不超过72小时的病人,可给予溶栓、抗凝治疗,处方:
(1)尿激酶80万—100万U+5%葡萄糖溶液250—500ml,用法:静脉滴注,一天1次,用7—10天
(2)低分子肝素,5000U×10支,用法:5000U,一天2次,皮下注射抗凝药物最严重的并发症是出血,且剂量的个体差异很大,故药物必须在严密的监护下使用,每天检测凝血功能,以调整药物剂量。
溶栓前可考虑放置下腔静脉滤器,以防血栓脱落。
(3)低分子右旋糖酐,500ml,用法:静脉滴注,一天1次
(4)阿司匹林,25mg×100片,用法:25mg,一天3次,口服(5)双嘧达莫(潘生丁),25mg×100片,用法:50mg,一天3次,口服3.髂股静脉血栓形成而病期不超过48小时,病情继续加重者,可住院急诊手术,方法主要是采用Fogarty导管取栓术,术后辅用抗凝、袪聚疗法。
(秦磊樊宝瑞)