书城医学外科门急诊手册(第2版)
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第11章 甲状腺和甲状旁腺疾病(1)

甲状腺疾病多见于女性,主要临床表现为甲状腺肿块,甲状腺可以是弥漫性肿大或结节性肿大,弥漫性肿大以功能性病变为主;肿块疼痛者往往为炎症性病变。

(第一节)单纯性甲状腺肿

单纯性甲状腺肿是由于碘缺乏引起的甲状腺代偿性肿大,是甲状腺功能不足的表现。本病多发于缺碘的山区,青春发育期、妊娠期和经绝期妇女多见,病程较长,可达数年或十数年之久。

[问诊要点]1.何时发现颈部增粗,颈部有无肿块。

2.有无疼痛、肿胀等伴随症状。

3.有无性情急躁、易激动、怕热多汗、消瘦、心悸等甲状腺功能亢进的症状。

4.有无肿块压迫周围脏器引起的相应症状,如呼吸困难、声嘶、吞咽困难和头颈部血流回流困难等。

5.询问是否生活在(缺碘的)山区,是否处于青春发育期、妊娠期、绝经期或哺乳期。

[体检要点]1.甲状腺呈弥漫性肿大,腺体表面光滑,质地柔软,随吞咽上下运动。

2.甲状腺有无明显的肿块。

3.病程较长者可形成多个结节,结节多光滑、质软,不同于甲状腺癌。

4.甲状腺有无触痛,有疼痛者应考虑甲状腺炎。

5.患者有无突眼、心动过速等甲亢的高代谢体征。

[辅助检查]1.基础代谢率正常或偏低,基础代谢率=(脉率+脉压)-111,正常值为±10%,该检查要求患者在完全安静、空腹时进行,可由患者自己在家中完成,甲亢患者的基础代谢率大多增高。

2.B超和放射性核素显像均为甲状腺弥漫性肿大,病程较长者可有结节样变。

根据临床表现加前两项检查。大多数病人能确诊,极少数病程长、主述症状多的患者须进一步检查,明确诊断。

3.血清中T4

总量和游离T4偏低,T3正常或偏高,而甲亢患者的T3或T4高于正常值。放射免疫法(RIA)测定TT4正常参考值为64,35—154,44nmol/L,TT3正常参考值为1.54—3,08nmol/L。

用平衡透析法测定FT3和FT4,FT3正常参考值为7.39pmol/L,FT4。

正常参考值为16,19—49,4pmol/L。

4.甲状腺摄碘率明显增高,48小时尿排碘量明显减少,正常甲状腺24小时内摄取131I量为人体总量的30%—40%。在检查前,应停用含碘丰富的物品,如海带、碘造影剂和甲状腺激素等。

5.甲状腺素抑制试验可用于本病与甲亢鉴别,先做甲状腺摄131I测定,然后口服甲状腺素片60mg/次,一天3次,连服1周,第8天再行甲状腺摄131I测定,本病甲状腺素抑制率大于50%,甲亢的抑制率小于50%。

[诊断要点]1.缺碘的山区、青春发育期和妊娠经绝期妇女发病。

2.甲状腺弥漫性肿大,无特殊不适。

3.体格检查及辅助检查未发现甲状腺肿块。

4.基础代谢率正常或偏低,T3和T4。

基本在正常范围,甲状腺摄碘率明显增高。

5.排除以下疾病:

(1)甲状腺功能亢进患者有食欲亢进但人却消瘦,有性情急躁、易激动、怕热多汗、消瘦、心悸,基础代谢率、T3和T4增高。

(2)甲状腺炎甲状腺肿大但质地较硬,有疼痛等症状。

[病历记录要点]1.病人的年龄和居住的地区。

2.在出现结节性甲状腺肿大时,病程长短的描述对疾病的诊断和随访观察很有帮助。

3.病史中须有和其他疾病鉴别的记录,如有无甲亢的症状。

4.体检中要描写甲状腺的大小、质地以排除甲状腺功能亢进和甲状腺其他疾病。

5.基础代谢率和血清中T3、T4的测定是本病与甲状腺功能亢进鉴别的主要依据,必须记录,可用于治疗效果的判定。

[门急诊处理]1.青春发育期和妊娠期的生理性甲状腺肿患者不需药物治疗,可多食富含碘的食物,如海带、紫菜等。

2.25岁以前的单纯性甲状腺肿,禁忌手术治疗,可口服甲状腺素片门诊治疗,3—6个月为一疗程,处方如下:

甲状腺素片,40mg×100片,用法:40mg,口服,一天2次

3.患者应定期随访,服药期间观察甲状腺的大小和全身表现,随时调整药物剂量,如甲状腺肿大有无明显好转、有无甲亢症状的出现。

4.有以下情况者应考虑手术治疗:(1)甲状腺肿大引起压迫症状;(2)结节性甲状腺肿继发甲亢;(3)结节性甲状腺肿疑有恶变;(4)胸骨后甲状腺肿。

(第二节)结节性甲状腺肿

结节性甲状腺肿是指在长期缺少甲状腺激素的情况下,甲状腺不均匀地增生和结节样变,大多数为良性病变,部分可转变为继发性甲亢和恶性肿瘤,本病女性多于男性。

[问诊要点]1.何时发现颈部肿块。

2.肿块有无快速增长,短期内增长明显者要警惕恶性变的可能。

3.询问患者的工作和生活地区,本病以高原、山区等缺碘地区发病率较高。

4.在儿童和青少年期是否曾患单纯性甲状腺肿。

5.肿块有无疼痛、红肿等炎症表现。

6.有无食欲亢进、消瘦、性情急躁、易激动、怕热多汗、心悸等甲亢症状。

7.有无压迫周围脏器的表现,如吞咽和呼吸困难。

[体检要点]1.体检时可见颈部双侧甲状腺肿大,不对称,随吞咽上下运动。

2.甲状腺质地不均匀,表面可触及多个大小不等的结节,有时一个结节较大,其他结节不明显,体检时易误诊为甲状腺腺瘤。

3.甲状腺有无红、肿、热、痛等炎症表现。

4.颈部淋巴结有无肿大。

[辅助检查]1.甲状腺B超和同位素扫描能明确甲状腺肿块是囊性或实质性肿块,多发性结节或单发性结节。

2.基础代谢率和血清中T3、T4含量均在正常范围,血清中TGAb、TMAb的测定均为阴性,有助于和慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别。

3.怀疑是结节性甲状腺肿有恶变者,可行甲状腺细针穿刺细胞学检查。

[诊断要点]1.发生于高原、山区等缺碘地区和地方性甲状腺肿流行区。

2.颈部增粗或颈部肿块,无其他不适。

3.体检时可扪及甲状腺多发性肿块,质地不均匀,肿块大小不一,随吞咽上下运动。

4.本病无特异性的检查,甲状腺B超和同位素扫描能显示甲状腺肿块的数目和囊性或实性变;怀疑恶性变时可行细针穿刺细胞学检查。

[病历书写要点]1.记录发病情况,在青少年、儿童期有无单纯性甲状腺肿的病史;当地是否是地方性甲状腺肿流行区。

2.尤其注意病程的描写,有长期单纯性甲状腺肿的病史,常为本病的诊断提供强有力的依据。

3.体检中要描述肿块的数目、大小、质地和与甲状腺癌的鉴别;记录有关辅助检查结果。

[门急诊处理]结节性甲状腺肿病程较长,易产生压迫症状和发生癌变、继发甲亢,一般都需收住入院行手术治疗。

(第三节)甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进症(简称“甲亢”)可分为原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤,原发性甲亢最常见,占85%—90%。该病的病因未明,目前认为是一种自身免疫性疾病,多见于女性,年龄在20—40岁之间。

[问诊要点]1.何时发现颈部增粗或何时发现双眼突出。

2.有无性情烦躁、易激动、失眠、怕热、多汗、双手颤动等交感神经功能过度兴奋的表现。

3.有无心悸、胸闷、消瘦、易疲劳、内分泌功能紊乱(如月经失调)等表现。

4.有无吞咽、呼吸困难等周围器官受压迫症状。

5.是否在其他医院就诊,诊治过程如何、疗效如何。

[体检要点]1.甲状腺呈弥漫性肿大,无明显的单个结节,扪诊可有震颤,听诊可闻杂音。

2.典型的患者表现为双侧眼球突出、眼裂增宽和瞳孔散大。

3.脉快有力(脉率大于100次/分钟,休息和睡眠时仍快)。

[辅助检查]1.基础代谢率增高,>15%(参见本章(第一节)之“辅助检查”)。

2.甲状腺摄碘率增高,3小时>25%,24小时>45%,吸碘高峰提前。

3.血清T3或(和)T4增高,T3可高于正常4倍左右,T4为正常的2倍半。放射免疫法(RIA)测定TT4正常参考值为64.35—154.44nmol/L,TT3正常参考值为1.54—3.08nmol/L。用平衡透析法测定FT3和FT4,FT3正常参考值为7.39pmol/L,FT4正常参考值为16.19—49.4pmol/L。

[诊断要点]1.患者多为20—40岁女性。

2.临床表现有甲状腺肿大、心动过速和突眼三联征,还有食欲亢进、消瘦、性情急躁等表现。

3.基础代谢率、甲状腺摄碘率和T3、T4增高。

4.对于甲状腺不肿大、无突眼症状的病例必须通过甲状腺功能状态的测定才能做出诊断。

[病历记录要点]1.记录患者的年龄、性别等一般情况。

2.病史中应记录甲亢的相关症状如甲状腺肿大、心动过速、突眼等甲亢症状。

3.甲亢实验室检查是主要的诊断手段,必须予以记录。

4.记录治疗过程,为药物的选择提供依据。

[门急诊处理]1.甲亢患者应先转入内科,使用药物治疗和放射性131I治疗。

2.药物治疗可选用丙基或甲基硫氧嘧啶,也可选用他巴唑或甲亢平。药物过敏和血液中白细胞<3×109/L为药物治疗禁忌证。

处方如下:

甲基(丙基)硫氧嘧啶,100mg×30片,用法:100mg,口服,一天3次

或,他巴唑(甲亢平),5mg×30片,用法:5mg,口服,一天3次

用药后,病人症状缓解,T3、T4恢复正常时,每2—4周减量一次。症状消除,体征明显好转,可减至最小量[甲基(丙基)硫氧嘧啶50—100mg/天,他巴唑(甲亢平)5—10mg/天],维持1.5—2年。

3.有下列情况者为131I治疗的适应证:(1)甲亢术后复发的患者;(2)抗甲状腺药物过敏或长期使用无效或治疗后复发者;(3)合并心、肝、肾等疾病不宜手术者。

4.有下列情况的病人应收住入院行手术治疗:(1)继发性甲亢或高功能腺瘤;(2)中度以上的原发性甲亢;(3)腺体较大伴有压迫症状和胸骨后甲状腺肿;(4)抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者;(5)妊娠早、中期的甲亢患者。

5.甲状腺危象。此为甲亢的严重合并症,主要表现为:高热(>39℃)、脉快(>120次/分),同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。若不及时处理,可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡,死亡率20%—30%。治疗包括:

(1)肾上腺素能阻滞剂,利血平2mg肌内注射,每6小时1次;或普萘洛尔5mg加5%—10%葡萄糖溶液100ml静脉滴注,或口服40—80mg,每6小时1次,以降低周围组织对肾上腺素的反应;(2)碘剂,口服复方碘化钾溶液,首次3—5ml,或紧急时用10%******5—10ml加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注,以降低血液中甲状腺素水平;(3)氢化可的松,每日200—400mg,分次静脉滴注,以拮抗过多甲状腺素的反应;(4)镇静剂,常用苯巴比妥钠100mg,或冬眠合剂II号半量,肌内注射,6—8小时1次;(5)降温,用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法,保持病人体温在37℃左右;(6)静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧,以减轻组织的缺氧;(7)有心力衰竭者,加用洋地黄制剂。

(第四节)亚急性甲状腺炎

亚急性甲状腺炎又称DeQuervain甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎,病因尚未明确,认为和病毒感染有关。本病多见于30—40岁女性。

[问诊要点]1.甲状腺疼痛是该病的特点,询问颈部疼痛的时间和疼痛部位。

2.颈前区疼痛是否为突发性肿胀、疼痛,吞咽时加剧。

3.疼痛是否先始于一侧甲状腺,很快向其他部位发展,疼痛向患侧耳颞部放射。

4.发病前有无上呼吸道感染或流行性腮腺炎病史。

5.有无心动过速、烦躁、消瘦等甲亢症状。

6.颈部及口腔有无感染灶。

[体检要点]1.甲状腺呈弥漫性肿大或局限于一侧,体积可超出正常的2—3倍。

2.患处触痛明显,质地较硬。

3.甲状腺未及明显肿块。

[辅助检查]1.基础代谢率可轻度增高。

2.血常规检查血沉、白细胞计数及分类增高。

3.甲状腺摄取131I量显著降低,和基础代谢率呈分离现象。

4.泼尼松实验性治疗有效。

[诊断要点]1.患者多为30—40岁女性。

2.发病前1—2周有上呼吸道感染症状。

3.甲状腺呈弥漫性肿大或一叶肿大,局部触痛明显。

4.基础代谢率稍有增高,131I摄取率显著降低。

5.泼尼松实验性治疗有效。

[病历记录要点]1.病史中近期有无上呼吸道感染史。

2.记录发病时的临床症状和体征。

3.记录辅助检查的结果。

[门急诊处理]1.对于初发患者,可用糖皮质激素和甲状腺激素同时治疗,处方如下:

(1)泼尼松,5mg×60片,用法:5mg,口服,一天4次

2周后减量,1—2个月为一疗程。

(2)甲状腺素片,40mg×60片,用法:40mg,口服,一天2次

3—6个月为一疗程。

2.对于停药后复发者,应行放射治疗。

3.抗生素无效。

(第五节)慢性淋巴细胞性甲状腺炎

慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本(Hashimoto)甲状腺肿,是一种自身免疫性疾病,多发生在30—50岁的女性。

[问诊要点]1.了解颈部肿块发生的时间和部位。

2.发病前有无诱因,如上呼吸道感染、口腔脓肿。

3.颈前区有无疼痛、肿胀和其他不适。

4.有无心悸、消瘦、突眼等甲亢症状。

5.有无怕冷、乏力等甲状腺功能减退症状。

6.颈部肿块有无短期内快速增长。

[体检要点]1.甲状腺肿大,质地硬,也可为结节状肿大。

2.患处无疼痛、红肿等炎症表现。

3.检查颈部淋巴结有无肿大,有者要警惕甲状腺癌的可能。

4.无突眼、脉快等甲亢体征。

[辅助检查]1.基础代谢率低,其值<-10%。

2.甲状腺摄131I量降低。

3.50%—90%的病人血中甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和甲状腺微粒体抗体(TMAb)阳性,后者较敏感。

4.甲状腺制剂实验性治疗临床症状典型者,口服甲状腺素片后甲状腺明显缩小。

[诊断要点]1.多发于女性,发病前无明显诱因。

2.大多数患者以无症状的甲状腺肿块就诊。

3.甲状腺肿大,质地硬。

4.甲状腺球蛋白抗体和(或)甲状腺微粒体抗体阳性。

5.甲状腺制剂实验性治疗有效。

6.怀疑甲状腺癌者,宜行手术切除肿块病理证实。