书城医学外科临床处方手册(第3版)
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第55章 骨科(19)

支具治疗:适应年龄小的病儿和侧凸度数不大的病儿,支具可防止或减慢侧凸进展。常用支具有两种:Milwaukee支具和Boston支具。

2.手术治疗手术治疗的目的是矫正畸形,防止畸形进一步发展,改善外观畸形,解除腰背疼痛及患者因畸形造成的心理压力和精神负担,使患者能正常从事学习、生活和工作。

脊柱侧凸手术常用内固定器械矫形和维持,植骨融合手术方法分前路和后路两种,常用的后路手术方法为Harrington、Lugue和CotrelDubousset、TSRH、CDH方法,前路为椎体手术、Dwyer和Zielke手术。

这些手术各有特点和利弊。

R.警示

(1)非手术治疗唯一有效的方法是支具治疗,而电刺激、牵引理疗等方法是辅助治疗。(2)终末手术年龄尽量延迟到生长发育末期。

三十四、脑性瘫痪后遗症

R.诊断要点

1.病史约一半病例可查到病因,可涉及到产前、产中及产后。

(1)产前因素:从妊娠到分娩开始,可因母亲怀孕早期患有风疹或其他病毒感染,如巨细胞病毒或弓形虫感染,引起胎儿先天性脑发育缺陷。母亲患有妊毒症、糖尿病或饮酒、用药、放射线治疗,也可危及胎儿引起脑缺血缺氧性损害。此外,母亲因胎盘功能不良、胎盘早剥、前置胎盘、脐带打结、扭转均可造成胎儿缺血缺氧性脑损害。

(2)产中因素:从分娩开始到分娩结束,由于胎位不正,难产、滞产、急产、胎儿巨大、不正规的产科操作均可引起新生儿颅内出血,因新生儿窒息,脐带绕颈等引起脑缺氧损害。

(3)产后因素:新生儿期患有ABO溶血症及Rh溶血症形成核黄疸,患有败血症、化脓性脑膜炎引起脑损伤或脑积水、缺乏维生素K引起颅内出血等也可造成脑瘫。

(4)其他:早产儿因其呼吸及中枢发育不健全,易产生呼吸节律不齐或呼吸暂停,致脑缺氧。凝血机制不完善,易引起脑出血。过期产儿、足月小样儿,因胎盘功能不全,亦可损伤大脑,偶有因遗传因素造成的脑瘫。

2.临床表现一般随年龄增长而出现神经运动行为发育落后,如3个月仍不能抬头,6个月仍不能坐直。以后出现中枢性瘫痪,如下肢髋关节屈曲、内收、内旋、膝关节屈曲,足下垂内翻,呈典型的“剪刀状”

畸形。上肢典型畸形为肩关节内收、内旋,肘关节屈曲,前臂旋前,腕关节屈曲,拇指内收屈曲,其他四指屈曲畸形,腱反射亢进,有髌阵挛和踝阵挛。2岁以后病理反射阳性,或有各种异常动作,如手足徐动、舞蹈状动作。有的智力发育落后,语言、听觉、视觉障碍。

3.合并症常见的是智力低下、语言障碍、视力障碍、斜视、小头畸形、癫痫。此外,还可有听力障碍、脑积水等。

4.CT或MRI检查可疑者进行CT或MRI检查,可帮助确定损伤部位和类型。

R.治疗程序

1.一般处理脑瘫目前尚不能完全治愈。新生儿中度、重度的脑损伤,可能有所恢复,遗留的缺陷会终身保留,但是通过合理的治疗,可以改进他们的功能。

以肢体功能锻炼为主,开始得越早越好,这些操作可在医生指导下,由病儿父母在家中进行。

(1)痉挛性瘫痪的治疗:婴儿的痉挛肌肉被动牵拉时,阻力不太大。早期治疗可预防肌肉挛缩,让婴儿反复练习上肢、下肢的运动,逐渐增加幅度,学会放松肌肉。较大儿童要主动练习活动,运动由简单到复杂,先在规定的速度下,进行一定范围的活动,逐渐协调,改进节奏速度和活动的准确性。通过随意运动克服牵拉反射,完成特定动作。

为了防止肌肉挛缩,有必要对容易发生挛缩的肌肉进行反复被动牵拉活动。如髋关节被动外展、伸直,以防内收肌、髋腰肌挛缩,膝关节伸直以防腘绳肌挛缩。距小腿关节(踝关节)背屈,使小腿三头肌得到牵拉,最好配合穿戴支具,支具要用到骨生长停止,即14—15岁为止。

(2)手足徐动症的治疗:本病表现为持续的不自主的活动或整个肢体强直,当睡眠或肌肉放松时,症状消失,用反复的练习活动治疗是无效的,可教会患者有意识地进行放松肌肉,有目的地进行协调。

(3)共济失调的治疗:理疗可改进肌张力,先训练患者坐和站立平衡,最后练习行走,改善行走不稳步态。眼、手之间的协调动作比较困难,这是由于患者很难集中眼力注视物体。

2.手术治疗大多数痉挛性脑瘫患者需要手术治疗,而手足徐动症、共济失调、震颤和僵硬性患者很少需要手术,手术方法有3类:

(1)肌腱手术:即通过肌腱移位、肌腱切断或肌腱延长术等矫正畸形和平衡肌肉力量;(2)骨关节手术:即进行截骨或关节融合以矫正畸形和稳定关节;(3)神经手术:即周围神经支切断,选择性切断痉挛肌肉的神经支,以减少痉挛和拮抗作用。

R.警示

应与婴儿脊髓进行性肌萎缩、苯酮尿症、肝豆状核变性相鉴别。

三十五、脊髓灰质炎后遗症

R.诊断要点

患者有“儿麻”病史,发病时有发热等类似“感冒样”症状及腹泻,肌肉群有触痛。热退后肢体瘫痪情况出现,肢体弛缓性瘫痪,具有非对称性,不规则性的特征。瘫痪侧肢体无皮肤感觉障碍,无痉挛和椎体束征,具有细、软、凉、畸形等特征。健侧肢体代偿性肥大。

R.治疗程序

手术治疗

(1)手术目的:预防和矫正畸形;重新分配有用肌力;稳定瘫痪关节;建立新的肢体平衡。

(2)手术指征:(1)发病2年以上,经综合治疗,仍有肌肉瘫痪者;(2)肢体畸形,导致功能障碍,手术后功能确可改善者;(3)全身情况好,年龄一般应在6岁以上,能配合检查和手术后功能锻炼者;(4)局部无冻疮或感染病灶者;(5)施术者技术能胜任,手术室设备良好。

(3)手术禁忌证:(1)肌力平衡的瘫痪,不伴有畸形或肌力已达到3—4级的轻度瘫痪,肢体虽有轻度畸形,但功能尚良好者,无手术必要;(2)上肢肌肉广泛瘫痪,尤其手部因肌肉瘫痪而功能基本丧失者;(3)双下肢肌肉广泛瘫痪,伴上肢瘫痪,而不能使用拐杖者;(4)6岁以下儿童,在时间上应暂缓,10岁以下儿童,不宜做骨性手术,中年以上患者,应慎重;(5)下肢短缩在1—2cm以内者。

(4)手术原则:矫正肢体负重力线;肌力平衡与重建;关节稳定;肢体长度的均衡。

R.警示

应注意与下列疾病鉴别:

脑性瘫痪;马尾或周围神经损伤;先天性或遗传性疾病;肌萎缩侧索硬化;隐性脊椎裂;进行性肌营养不良症;腓骨肌型肌营养不良。

三十六、外翻

R.诊断要点

(1)患者主诉第一跖趾关节向内突起和行走痛,穿鞋后受压疼痛,于关节内侧隆起部分常有胼胝和红肿。(2)第一跖趾关节背、内方有囊炎发生,伴有压痛。(3)趾外翻,压于第二趾背,第二趾常伴有槌状趾。(4)第一跖趾关节跖面负重痛、触痛和胼胝,平足多见。(5)X线片:

外偏角(第一跖趾关节的跖骨和趾骨的纵轴夹角)大于20°(正常为10°—20°),第一跖趾关节附近骨质增生尤以跖骨头内侧为著,第一跖趾关节可脱位或半脱位。

R.治疗程序

1.一般处理早期可穿平跟鞋或减轻第一跖趾关节局部受压,减少行走。

2.药物处理

如关节肿痛可服用非甾体类止痛药。

3.手术治疗

(1)手术方案:(1)矫正近端趾骨的外翻畸形;(2)切除第一跖骨头内侧骨赘及滑液囊肿;(3)矫正第一跖骨内翻畸形;(4)矫正任何合并外翻存在的前足畸形,如鸡眼、胼胝、槌状趾等。

(2)手术方法:

1)Mayo手术:即骨赘切除术,适用于外翻引起第一跖骨头向内凸出,超越于近侧趾骨关节面的内侧,因鞋背的摩擦引起囊炎性增生,并伴有局部肿痛反复发作;2)McBride手术:适用于畸形不很严重,外偏角在20°—35°,跖趾关节无退行性关节炎改变者,特别是青年与中年患者。

3)Keller手术:适用于畸形严重外偏角在30°—45°伴有退行性关节炎改变的外翻畸形,趾僵硬者,老年人;4)Mitchell手术:适用于畸形严重的中、青年患者。

R.处方

R.警示

患者出院后,必须注意患足功能锻炼,加强趾肌力。

三十七、臀肌筋膜挛缩症

R.诊断要点

1.病史臀部反复注射史。

2.体检双侧臀部不对称,有时可摸到条索状肿物,双下肢有时假性延长,蹲下时呈蛙位。如果双侧下肢靠拢,则不能屈曲髋关节,屈髋过程中,在患侧臀部可见皮肤沟状下陷或出现皮肤小窝。

3.X线检查无特异性。

R.治疗程序

1.一般处理早期可进行理疗、体疗。

2.手术治疗做臀肌松解术。

R.警示

一旦确诊,应早期手术,否则,因臀肌挛缩会影响髋关节骨与软组织的发育。

(吕锦瑜)