1)潜伏期:是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢,平均2~3小时扩张1cm,需8小时,最大时限16小时。
2)活跃期:是指宫口扩张3~10cm。此期间扩张速度加快,需4小时,最大时限为8小时。活跃期又分为3期:加速期是指宫口扩张3~4cm,约需1小时30分钟;最大加速期是指宫口扩张4~9cm,约需2小时;减速期是指宫口扩张9~10cm,约需30分钟。
(2)胎头下降曲线:以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时,以“0暠表达;在坐骨棘平面上1cm时,以“-1暠表达;在坐骨棘平面下1cm时,以“+1暠表达,其余依此类推。潜伏期胎头下降不明显,活跃期下降加快,平均每小时下降0.86cm,可作为评估分娩难易的有效指标。
治疗要点1.哌替啶100mg,肌内注射,产妇过度紧张、疲劳,产程进展缓慢,潜伏期使用。
2.******(安定)10mg,静脉注射3~5分钟。活跃期产妇疲劳,产程进展缓慢时使用。
3.宫颈封闭1%普鲁卡因10ml+阿托品1ml宫颈多点封闭,用前需普鲁卡因皮试,如阳性可用1%利多卡因。用于有宫颈水肿者。
4.缩宫素0.5%~1%缩宫素,静脉滴注,用于宫缩乏力者,用药前除外头盆不称,有条件时行全产程监护。
二、第二产程
第二产程又称胎儿娩出期,从宫口完全扩张到胎儿娩出的全过程。初产妇需1~2小时,不应超过2小时;经产妇通常数分钟即可完成,也有长达1小时者,但不应超过1小时。
主诉
妊娠患者出现规律且较前增强的下腹痛,排便感。
诊断
(一)临床表现
1.症状
(1)规律下腹痛:破膜后,下腹痛常暂时停止,产妇略感舒适,随后重现下腹痛且较前增强,每次持续1分钟或更长,间歇1~2分钟。
(2)排便感:当胎头降至骨盆出口压迫骨盆底组织时,产妇有排便感,不自主地向下屏气。随产程进展,会阴体渐膨隆和变薄,****括约肌松弛。
2.体征(1)胎头拨露:宫缩时胎头露出于****口,露出部分不断增大,宫缩间歇期,胎头又缩回****内。
(2)胎头着冠:当胎头双顶径越过骨盆出口,宫缩间歇时胎头不再回缩。
(3)胎头着冠后,会阴极度扩张,产程继续发展,胎头枕骨于耻骨弓下露出,出现仰伸动作,胎儿额、鼻、口、颏部相继娩出。胎头娩出后,接着出现胎头复位及外旋转,随后前肩和后肩也相继娩出,胎体很快顺利娩出,此时羊水随之涌出。
(二)辅助检查1.密切监测胎心第二产程宫缩频而强,需密切监测胎儿有无急性缺氧,应每5~10分钟听一次胎心,有条件应用胎儿监护仪监测。若发现胎心减慢,应立即行****检查,尽快结束分娩。
2.检查会阴弹性估计会阴弹性,若会阴过紧或胎儿过大,估计分娩时会阴撕裂不可避免者,应行会阴切开术。
治疗要点1.人工破膜第二产程胎膜多已自然破裂,若仍未破裂,影响胎头下降,应行人工破膜。
2.指导产妇屏气正确运用腹压是缩短第二产程的关键,指导产妇双足蹬在产床,两手握产床把手,宫缩时深吸气屏住,然后如解大便样向下用力屏气以增加腹压。宫缩间歇时,产妇呼气并使全身肌肉放松。如此反复作屏气动作,能加速产程进展。
3.接产准备当初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时,应将产妇送至分娩室,作好接产准备工作。让产妇仰卧于产床(或坐于特质产椅上行坐位分娩),两腿屈曲分开,露出外阴部,在臀下放便盆或塑料布,用消毒纱球蘸肥皂水擦洗外阴部,顺序是大****、小****、****、大腿内上1/3、会阴及****周围,然后用温开水冲掉肥皂水。用消毒干纱球盖住****口,防止冲洗液流入****。最后以0.1%苯扎溴铵液冲洗或涂以聚维酮碘消毒,取下****口纱球和臀下便盆或塑料布,铺消毒巾于臀下。接产者准备接产。
4.接产(1)接产步骤:接产者站在产妇右侧,当胎头拨露使****后联合紧张时开始保护会阴。方法:在会阴部铺盖消毒巾,接产者右肘支在产床,右手拇指与其余四指分开,利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上向内方托压,左手同时应下压胎头枕部,协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时,保护会阴的右手稍放松,以免压迫过久、过紧引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时,左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时若宫缩强,应嘱产妇哈气消除腹压,并嘱产妇在宫缩间歇期时稍向下屏气,使胎头缓慢娩出,以免过强的产力造成会阴撕裂。若胎头娩出发现脐带绕颈一周且较松时,可用手将脐带顺胎肩推上或从胎头退下,若脐带绕颈过紧或绕颈2周及2周以上,应快速松解脐带,立刻用两把血管钳夹住一段脐带从中间剪断,注意不要伤及胎儿颈部。
胎儿娩出后,右手仍应注意保护会阴,不要急于娩出胎肩,而应先以左手自鼻根向下颏挤压,挤出口鼻内的黏液和羊水,然后协助胎头复位及外旋转,使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接产者左手向下轻压胎儿颈部,协助前肩从耻骨弓下先娩出,再托胎颈向上使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后,保护会阴的右手方可放松,然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。
(2)会阴切开术:包括会阴后侧切开术和会阴正中切开术,手术助产则一般多采用左侧斜切开,具体操作步骤如下。
1)会阴切开:在胎头着冠时趁宫缩间歇,左手示指和中指伸入****撑起会阴体,置入剪刀一叶。待一阵宫缩高峰后下一阵宫缩前,右手持侧切剪刀在左手引导下,自会阴后联合朝左下方45曘~60曘方向切开会阴,一般为4~5cm。切开后应用纱布压迫止血。
2)分娩:一手保护会阴,另一手助胎头俯屈,使其以最小周径娩出。产后常规检查有无延裂及直肠损伤。清洗伤口,消毒。
3)缝合:用20肠线连续缝合黏膜,直至******,在舟状窝处结扎。第一针应在切口尖端上方0.5cm,以结扎回缩的血管防止血肿形成。
4)手指入****检查:切口是否密合、平整。
5)关腹:用丝线间断缝合皮下组织和皮肤,或用20肠线间断缝合皮下,作皮内连续埋藏缝合,术后不必拆线。
三、第三产程
第三产程又称胎盘娩出期,指从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出,即胎盘剥离和娩出的过程,需5~15分钟,不应超过30分钟。
胎儿娩出后,宫底降至脐平。由于宫腔容积突然明显缩小,胎盘不能相应缩小,与子宫壁发生错位而剥离,剥离面出血形成胎盘后血肿。子宫继续收缩,剥离面积继续扩大,直至胎盘完全剥离而娩出。
主诉
产妇表现为轻松感,数分钟后出现下腹痛。
诊断
1.产妇略感轻松。
2.宫缩所致的下腹痛暂停数分钟后再次出现。
3.有少量液体流出胎盘剥离前****常有少量流血。
4.宫体变硬成球形,下段被扩张,宫体呈狭长形被推向上,宫底升高达脐上。
5.****少量流血。
6.剥离的胎盘降至子宫下段,****口外露的一段脐带自行延长。
7.接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,宫体上升,而外露的脐带不再回缩。
根据剥离开始部位和排出方式,胎盘娩出方式有以下两种。
(1)胎儿面娩出式:多见,胎盘从中央开始剥离,而后向周围剥离,其特点是胎盘胎儿面先排出,随后见少量****流血。
(2)母体面娩出式:少见,胎盘从边缘开始剥离,血液沿剥离面流出,其特点是胎盘母体面先排出,胎盘排出前先有较多量****流血。
处理1.新生儿处理(1)清理呼吸道:断脐后继续清除新生儿呼吸道黏液和羊水,用新生儿吸痰管或导管轻轻吸除咽部及鼻腔的黏液和羊水,以免发生吸入性肺炎。
当确认呼吸道通畅而仍未啼哭时,可用手轻拍新生儿足底。新生儿大声啼哭后即可处理脐带。
(2)处理脐带:用两把血管钳钳夹脐带,两钳相隔2~3cm,在其中间剪断。用75%乙醇消毒脐带根部及其周围,在距脐根0.5cm处用无菌粗线结扎第一道,再在结扎线外0.5cm处结扎第二道,在第二道结扎线外0.5cm处剪断脐带,挤出残余血液,用20%********液或5%聚维酮碘溶液消毒脐带断面,待脐带断面干后,以无菌纱布覆盖,再用脐带布包扎。需要注意的是必须扎紧脐带,防止出血,又要避免用力过猛造成脐带断裂;消毒时药液不可接触新生儿皮肤,以免皮肤灼伤;处理脐带时新生儿要保暖。目前还有用气门芯、脐带夹、血管钳等方法取代双重结扎脐带法,均有脐带脱落早和感染发病率低的效果。
(3)新生儿阿普加评分(Apgarscore)及其意义:虽然判断新生儿窒息及严重程度有多种方法,但目前仍普遍采用新生儿阿普加评分法(表114)。该评分法是以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据,每项为0~2分,满分为10分。8~10分属正常新生儿;4~7分为轻度窒息,又称青紫窒息,需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复;0~3分为重度窒息,又称苍白窒息,缺氧严重需紧急抢救,行喉镜在直视下气管内插管并给氧。对缺氧较严重的新生儿,应在出生后5分钟、10分钟时再次评分,直至连续两次评分均曒8分。1分钟评分是出生当时的情况,反映在宫内的情况;5分钟及以后评分是反映复苏效果,与预后关系密切。新生儿阿普加评分以呼吸为基础,皮肤颜色最灵敏,心率是最终消失的指标。
临床恶化顺序为皮肤颜色曻呼吸曻肌张力曻反射曻心率。复苏有效顺序为心率曻反射曻皮肤颜色曻呼吸曻肌张力。肌张力恢复越快,预后越好。
表114新生儿阿普加评分体征0分1分2分每分钟心率<100次曒100次呼吸浅慢,不规则佳肌张力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲,活动好喉反射无反射有些动作咳嗽,恶心皮肤颜色全身苍白躯干红,四肢青紫全身粉红(4)处理新生儿:擦净新生儿足底胎脂,将新生儿足印及产妇拇指印印于新生儿病历上。对新生儿做详细体格检查,系以标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。酌情肌内注射维生素K11mg,将新生儿抱给母亲,请母亲辨认性别,进行首次吸吮****。
2.协助胎盘娩出(1)正确处理胎盘娩出,能够减少产后出血的发生。
(2)当确认胎盘已完全剥离时,于宫缩时以左手握住宫底(拇指置于子宫前壁,其余4指放在子宫后壁)并按压,同时右手轻拉脐带,协助娩出胎盘。当胎盘娩出至****口时,接产者用双手捧住胎盘,向一个方向旋转并缓慢向外牵拉,协助胎盘胎膜完整剥离排出。若发现胎膜部分断裂,用血管钳夹住断裂上端的胎膜,再继续向原方向旋转,直至胎膜完全排出。胎盘胎膜排出后,按摩子宫,刺激其收缩以减少出血,同时注意观察并测量出血量。
3.检查胎盘、胎膜(1)将胎盘铺平,先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损。疑有缺损用Kustner牛乳测试法,从脐静脉注入牛乳,若见牛乳自胎盘母体面溢出,则溢出部位为胎盘小叶缺损部位。然后将胎盘提起,检查胎膜是否完整,再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂,能够及时发现副胎盘。副胎盘为一小胎盘,与正常胎盘分离,但两者间有血管相连。若有副胎盘、部分胎盘残留或大部分胎膜残留时,应在无菌操作下徒手入宫腔取出残留组织。若手取胎盘困难,用大号刮匙清宫。若确认仅有少许胎膜残留,可给予子宫收缩剂待其自然排出。
(2)测量胎盘大小、重量、脐带长度。
4.检查软产道胎盘娩出后,应仔细检查会阴、小****内侧、尿道口周围、****、****穹隆及宫颈有无裂伤,若有裂伤,应及时缝合。
(第十三节)正常产褥
产妇全身各器官除乳腺外从胎盘娩出至恢复或接近正常未孕状态,包括形态和功能,所需的时期,称为产褥期,习称“坐月子暠,一般规定为6周。
主诉
产妇腹部阵痛,****流液。
分期现将产褥期划分为三期。
1.直后产褥期即产后24小时内,这一时期易发生麻醉或产后的急性并发症。
2.早期产褥期为产后24小时到1周。
3.晚期产褥期为生殖器官复旧的时间,一般延续至分娩后6周。大多数非哺乳产妇此时或此后不久恢复月经周期。
诊断
(一)临床表现1.宫缩痛产后子宫收缩引起的疼痛,称为宫缩痛。经产妇宫缩痛较初产妇明显,哺乳者较不哺乳者明显,吸吮****可以放射性地引起神经垂体释放缩宫素。宫缩痛一般可以承受,多在产后1~2日出现,持续2~3日自然消失,不需要特殊用药,但也可酌情给予孕妇镇痛药。
2.恶露产后随着蜕膜组织的脱落会有不等量的****分泌物,这些分泌物称为恶露。显微镜下其主要为红细胞、坏死的蜕膜组织、上皮细胞及细菌。一般恶露持续4周甚至持续到产后56日,总量可达500ml。如果有胎盘、胎膜残留或者感染,可使恶露时间延长,并有臭味。
恶露可分为以下三类。
(1)血性恶露:产后最初3日,恶露中血液较多,使其呈红色,主要为大量的小血块、少量胎膜、坏死蜕膜。
(2)浆液恶露:产后3日以后,恶露颜色很快变浅呈淡红色,主要为少量血液坏死蜕膜、宫腔渗液、细菌。
(3)白色恶露:产后大约10日以后,由于白细胞的增多及液体成分减少,恶露呈现白色或黄色,主要为坏死退化蜕膜、表皮细胞、大量白细胞和细菌等。
3.褥汗产褥早期,皮肤排泄功能旺盛,孕期潴留的水分通过皮肤排出大量汗液,在睡眠时明显,习称“褥汗暠,产后1周内好转,不属于病态。此时应注意衣服的清洁、室内空气的新鲜,但不要让冷空气直吹产妇,以免发生上呼吸道感染。
4.体温体温应低于38。
5.脉搏产后心率低于孕前水平,可以慢至40~50次/分,产后2~6周恢复至孕前水平。
6.血压在产褥期平稳,波动不大,与孕前血压相当。
7.呼吸波动于14~16次/分。
8.子宫复旧胎盘娩出后的子宫,逐渐恢复至未孕状态的过程,称为子宫复旧。胎盘娩出后,子宫收缩成圆形,宫底即刻降至脐下一横指,产后1日略上升至脐平,以后每日下降1~2cm,产后10日降至盆腔内,腹部检查扪不到子宫底,直至产后6周,子宫恢复到正常未孕期大小。产后哺乳,吸吮****反射性地引起缩宫素分泌增加,故子宫下降速度较不哺乳者快。
(二)辅助检查主要是对产妇的体温、呼吸、脉搏、血压的监测,尤其是体温的监测。
处理1.产后2小时内的处理(1)产褥期为严重并发症的好发时期,如产后出血、产后子痫、羊水栓塞和产后心力衰竭等,必须严密观察,有人也称该期为第四产程。