(1)青霉素(B类):是妊娠期常用的一种抗感染药,在妊娠期内任何时期用药均对母儿无害。除早期妊娠外,药物能很快通过胎盘达到胎儿体内及羊水内。氨苄西林与蛋白结合率低,可以通过胎盘,治疗胎儿宫内感染的效果好。
(2)头孢菌素类(B类):产科领域应用广泛,目前无对母儿有害报道。
由于药物应用时间不长,尚无大量病例分析报道。药物能很快通过胎盘,胎儿体内及羊水中有足够的杀菌浓度。
(3)氨基糖苷类:包括链霉素(D类)、阿米卡星(C类)、庆大霉素(C类)、卡那霉素(D类)、新霉素(D类)等。氨基糖苷类药物的毒副作用主要有耳毒性、肾毒性等。对人类胚胎无致畸报道,动物实验也无致畸作用。卡那霉素有新生儿听力丧失报道,庆大霉素及阿米卡星尚无孕期用药引起新生儿先天性耳聋的报道,但用药应慎重,不可大量、长时间使用。链霉素对蜗神经及前庭功能有轻度损伤作用,在全妊娠期都会有影响,故孕期应慎用链霉素。
(4)大环内酯类:药物通过胎盘的量少,孕期使用尚未见有致畸报道。
红霉素及阿奇霉素属于B类药物,妊娠期使用比较安全。依托红霉素(无味红霉素)可以引起黄疸和肝脏损害,克拉霉素动物实验中对胚胎和胎儿有毒副作用,需慎用。
(5)四环素类(D类):药物对孕妇肝脏有毒性作用,严重者可引起妊娠期特发性急性脂肪肝。药物易通过胎盘使胎儿骨骼发育异常,牙釉发育不全,出生后牙呈灰色或棕色色素沉着,是典型的孕期致畸药物,为孕期禁用药,主要包括四环素、土霉素、强力霉素等。
(6)酰胺醇类:氯霉素(C类)可通过胎盘,并进入乳汁,抑制骨髓。大剂量应用可引起“灰婴综合征暠,特别是在早产儿中,故孕期禁用。
(7)喹诺酮类(C类):主要为诺氟沙星(氟哌酸)、环丙沙星等。主要机制为抑制细菌DNA旋转酶,影响胎儿软骨发育,孕期禁用。
(8)磺胺类(C类):药物在妊娠任何阶段都会很快通过胎盘,磺胺类药物不致畸。但磺胺类药物对有些动物可致畸,如大剂量应用可使大鼠发生唇裂及骨骼畸形。磺胺类药物在体内和胆红素竞争与清蛋白结合,使胎儿游离胆红素增加,游离胆红素可自由通过血脑脊液屏障,可能引起新生儿黄疸,故近预产期时应避免使用。尤其是可能发生新生儿黄疸的孕妇,如葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症者,更不宜使用。
(9)抗结核药:栙异烟肼(C类):有抗DNA的作用,其代谢产物****异烟肼,可引起肝中毒,属慎用药;栚乙胺丁醇(B类):无致畸报道,此药是次于异烟肼的药物,相对安全且对胎儿无害,孕期可以应用;栛利福平(C类):
对小鼠有致畸作用,人类用药后的胎儿致畸率为4.4%。除非病情严重,否则孕期不必三种药同时应用。
(10)抗真菌药:妊娠期患真菌性****炎比较常见,应用克霉唑(C类)、制霉菌素(B类)未见对胎儿有明显不良影响。但灰黄霉素(C类)有致联体双胎的报道,酮康唑(C类)对动物致畸,人类尚无证据。
(11)抗寄生虫病药:滴虫性****炎孕期更为常见,对硝基咪唑类如替硝唑、甲硝唑的应用有争议。甲硝唑在动物试验中有致畸作用,孕期使用尚未见有畸形报道,属于B类药物。建议孕早期慎用该类药物,孕中、晚期可选用。抗疟原虫的奎宁(D类)致畸作用较肯定,应禁用。
(12)抗病毒药:抗病毒药物的安全性临床资料不多,而且孕期感染病毒本身就可能引起胎儿宫内感染,造成流产、畸形、死胎、胎儿宫内发育迟缓等,因此,孕期能否应用抗病毒药物治疗值得进一步探讨。常用的抗病毒药物有利巴韦林(X类)、阿昔洛韦(B类)、阿糖腺苷(C类)、更昔洛韦(C类)等。
2.解热镇痛药(1)****水杨酸(C/D类):为常用解热镇痛药物,有可能使胎儿宫内发育迟缓、死胎甚至新生儿死亡。有报道,分娩前1周使用小剂量****水杨酸引起新生儿凝血功能不良,出现轻度出血症状。孕晚期药物容易通过胎盘,并且新生儿血中浓度较母血高,故孕期慎用。
(2)对****氨基酚(扑热息痛):与****水杨酸不同,不影响血小板功能,孕晚期不增加母儿的出血危险性,未发现与致畸有相关性,故对****氨基酚是孕期解热镇痛的首选药物,短期应用治疗量是安全的。
(3)解热镇痛片:该药含****水杨酸、非那西丁(B类)及******(B类),非那西丁及******在孕期使用未增加新生儿畸形率,但孕妇每日饮用7杯咖啡,可能引起新生儿低体重的发生,故孕期应慎用。
(二)强心和抗心律失常药治疗心功能不全的强心剂如******、洋地黄毒苷、毛花苷C等属于B类药物,正确使用均对母儿无害。减轻心脏前负荷的药物硝酸甘油、硝酸异山梨酯,减轻心脏后负荷药物酚妥拉明(C类)可在妊娠期使用,而硝普钠(D类)在妊娠期需慎用,其代谢产物可引起胎儿******中毒。
(三)利尿药1.呋塞米(C类)作用于髓襻升支粗段髓质部和皮质部,对近曲小管也有一定作用。其特点为作用快,有较强的排钠、排钾作用,可使孕妇血容量减少,影响胎盘灌注量,长期应用可致胎儿生长受限,电解质紊乱。
2.氢氯噻嗪(D类)主要抑制髓襻升支皮质部对Na+和Cl-的重吸收,使肾脏对氯化钠的排泄增加而产生利尿作用,是一种中效利尿药,无致畸报道,长期应用可致电解质紊乱。分娩前应用,新生儿可出现黄疸、血小板减少,溶血性贫血。
3.甘露醇(C类)为脱水剂,亦为渗透性利尿药,静脉注射后,可以提高血浆渗透压,造成血、脑间的渗透压差,使脑内水分移向血循环,从而降低颅内压,减轻脑水肿。由于甘露醇不进入细胞内,故一般不致引起颅内压反跳现象。静脉快速滴注后,由肾小球滤过,极少由肾小管再吸收,在尿内排出甘露醇时,即带出大量水分。如肾功能不全及颅内压增高时,给予本药可有一定疗效。剂量为20%甘露醇200~250ml或山梨醇200~250ml,每6~8小时1次,或每日2次,于15~20分钟内迅速静脉滴注,但可致低钠血症,需定期检测血钾、钠等,短期使用对母儿无大的影响。
4.依他尼酸(D类)动物实验有致畸,长期应用可致母儿电解质紊乱。
(四)抗惊厥药1.苯妥英钠(D类)抗癫痫药物。动物试验有致畸作用,如腭裂、四肢短小、肾畸形及脑积水。在人类也有致畸报道,如腭裂、鞍鼻及指萎缩,称为先天性苯妥英钠综合征。
2.卡马西平(D类)抗惊厥药物,其致畸形尚有争议。药物可大量通过胎盘,胎儿血浓度为母血的50%~80%,孕妇服药其新生儿可多发畸形。
但另有学者认为,癫痫患者的胎儿易发生畸形并非药物所致,与癫痫、脑缺氧等复杂因素有关。妊娠早期需慎用。
3.巴比妥类(B/C类)广泛用于抗惊厥的安全药物,但药物可引起胎儿维生素K缺乏,甚至新生儿出血,故用药同时应补充维生素K,巴比妥类药物无致畸报道。
(五)平喘药氨茶碱类治疗哮喘的药属C类药,虽为临床常用药,但应注意剂量和用药时间。特布他林(间羟舒喘宁)疗效较满意,且对胎儿安全,属B类药。
在急性哮喘发作时,皮下注射肾上腺素也未见明显不良反应。但要及时停药,不可长期使用。
(六)降血糖药妊娠合并糖尿病可能对孕妇和胎儿造成严重危害,其母婴病死率仍处于高危妊娠中的较高水平。药物治疗时,应首先选择胰岛素(B类),安全性大,不能通过胎盘,动物试验无致畸作用,是目前最常用的降血糖药。磺酰脲类降糖药如甲苯磺丁脲(C类)有致畸作用的报道;二甲双胍(B类)动物试验大剂量时有胚胎毒性,在人类未证实有致畸作用,但因其能通过胎盘,主张在无胰岛素选择的情况下可以使用。
(七)止吐药吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪)属于C类药物,该药虽然增加了出生缺陷的发生率,但大多数研究认为小剂量使用对母儿是安全的,由于有孕妇低血压及其对新生儿不良影响,近预产期应避免使用;甲氧氯普胺(胃复安)属B类药物,流行病学调查及动物试验尚未发现有致畸作用。
(八)激素类药物1.糖皮质激素泼尼松、氢化可的松属C类药物,很多报道妊娠期使用不会引起畸形,但妊娠早期使用有增加唇腭裂的风险。地塞米松被列为C类药,其在动物试验中发现孕小鼠腭裂的发生率增加,但孕妇中未发现有致畸作用。上述的糖皮质激素均可通过胎盘,但只有地塞米松通过胎盘不被代谢,故在妊娠期需长期使用糖皮质激素时多选用泼尼松或氢化可的松,而用于促进胎儿肺成熟时选用地塞米松。
2.性激素(1)雌激素:天然雌激素(D类)包括雌二醇、雌酮和雌三醇。合成的衍生物有长效雌激素******雌二醇、戊酸雌二醇、环戊酸雌二醇,以及口服的炔雌醇、炔雌醚。雌三醇激素活性比雌二醇弱。此外还有非甾体合成雌激素己烯雌酚(X类),曾用于防止流产、早产、胎死宫内,但以后发现可造成小儿长至青春期后发生****或宫颈的透明细胞癌、****腺癌、生殖道畸形等,在男胎可能引起不育。故妊娠期不应使用己烯雌酚,特别是在孕早期。
(2)孕激素:天然孕激素为******,未发现有致畸作用。合成的衍生物有甲羟孕酮、炔诺酮等属D类药物,有弱的致畸作用。有报道称孕激素可使女性胎儿男性化,并可发生脊柱、****、心脏、气管、食管、肾以及肢体的综合缺陷,但是动物实验大剂量的孕酮对鼠类母仔无害。故作为保胎,或诊断
妊娠最好应用******,避免使用甲羟孕酮等人工合成的孕激素。
(3)避孕药(D类):口服短效避孕药是雌孕激素复方药物,国外近年报道认为,口服短效避孕药后短期内妊娠或妊娠后短期内服用了短效避孕药,对胎儿无不利影响,一旦发现已怀孕应及时停药。如用长效避孕药、探亲避孕药或****避孕药膜(杀精剂)后失败者应终止妊娠。
(4)米非司酮:用作催经止孕有5%的失败率,如胚胎继续发育者有报道致畸,故服药失败者应终止妊娠。
(5)氯米芬(克罗米芬):促排卵药,一旦发现妊娠,立即停药。
(九)甲状腺素和抗甲状腺药物1.甲状腺素用于治疗妊娠合并甲状腺功能低下者,药物通过胎盘的量极少,对母儿无害。
2.甲状腺素药物硫脲类药物是临床应用的主要抗甲状腺药物。妊娠期首选丙基硫氧嘧啶(D),药物可通过胎盘,致畸报道少。胎儿在12周前,甲状腺尚未发育,故孕早期用药对胎儿无影响。孕12周以后胎儿甲状B腺开始发育,如用药量过大,可造成甲状腺功能减退,影响胎儿脑及骨骼的发育,少数情况下胎儿甲状腺可肿大,故孕期应小剂量用药。
(十)抗凝药低分子肝素钠(C类)无明显致畸作用,肝素分子量大,不易通过胎盘,孕期可以使用,但注意用药的剂量和时机,避免出现出血倾向。双香豆素(D类)可顺利通过胎盘,对胎儿有危害,有报道孕早期使用,有25%~50%致畸率,孕晚期应用胎儿、新生儿有出血倾向,故孕期应避免使用。华法林(D类)对胎儿有致畸报道,孕期避免使用。
(十一)子宫松弛剂常用子宫松弛药有:特布他林(间羟舒喘灵)(C类)、沙丁胺醇(硫酸舒喘灵)(C类)、硫酸镁(B类),镁离子很快通过胎盘,正常用药量时对母儿无害,是预防早产的首选药物。而前两种药物在孕早期使用有致畸报道,故在孕早期慎用。
(十二)抗精神失常药1.抗精神疾病药物包括氯丙嗪(C类)、奋乃静(C类)、氟奋乃静(C类)、氟哌啶醇、氟哌利多、氯普噻吨(泰尔登)等。多数人认为这类药物对母儿无害,但也有个别报道认为奋乃静、氯普噻吨可能致畸,故孕期应慎用。
2.抗焦虑药物有******(D类)、奥沙西泮(去甲羟基安定)、********(氯硝安定)等,药物无致畸作用。但在妊娠后期长期使用该类药物或在分娩前大量使用该类药物,可能造成新生儿呼吸抑制。
3.抗躁狂和抗抑郁药物(1)锂制剂(D类):为目前临床最常用的抗躁狂药物。孕早期用药可能引起胎儿畸形,主要是心血管系统的畸形。药物可以通过胎盘,孕晚期用药可使胎儿中毒,但出生后可以恢复。
(2)阿米替林(C类):抗抑郁药物,有致畸作用,妊娠期禁用。
(3)麦普替林(C类):抗抑郁药物,无致畸报道,动物试验无致畸、致癌和致突变或影响生育的报道。
(4)******(C类):抗抑郁药物,服药期间畸形率未见增高。
(十三)维生素类药物(A/C类)维生素A、维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、维生素C、维生素D、维生素E、维生素K及叶酸在妊娠期内都可服用。但服用维生素A过量可使胎儿骨骼发育异常或发生先天性白内障。服用维生素D过量可使胎儿或新生儿血钙过高、智力发育障碍。服用维生素K过量可使新生儿发生高胆红素血症和胆红素脑病。
(十四)减肥药物安非拉酮(B类)、芬氟拉明(C类)均为食欲抑制剂,对中枢有兴奋作用,不增加先天畸形的发生,但为保证胎儿合理营养,妊娠期不能服用减肥药,准备妊娠也不应服用。
(第七节)自然流产
妊娠28周前、胎儿体重不足1000g而终止者,称为流产。妊娠12周前终止者,称为早期流产;妊娠12周至不足28周终止者,称为晚期流产。
流产分为自然流产和人工流产。自然流产占妊娠总数的10%~15%,其中早期流产占80%以上。
按自然流产发展的不同阶段,分为以下临床类型。
1.先兆流产仅有流产的先兆症状与体征,如轻微下腹痛,****出血少于月经量,为暗红色或血性白带,无妊娠物排出。妇科检查宫颈口未开,胎膜未破,子宫大小与停经周数相符。若经休息及治疗后症状消失,可继续妊娠;若****流血量增多或下腹痛加剧,可发展为难免流产。
2.难免流产有不可避免流产的症状与体征。在先兆流产基础上,腹痛加重,****出血多于月经量,宫口已开,或出现****流液(胎膜破裂)。妇科检查宫颈口已扩张,有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内,子宫大小与停经周数基本相符或略小。
3.不全流产妊娠物未全部排出。多发生在妊娠8周以后,部分妊娠物已排出体外,尚有部分残留在宫腔内,****出血多,甚至发生失血性休克,尚亦可有少量持续性出血。妇科检查见宫颈口已扩张,宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出,子宫小于停经周数。
4.完全流产妊娠物已完全排出宫腔,****出血逐渐减少或停止,腹痛消失。妇科检查宫颈口已关闭,子宫接近正常大小。
5.稽留流产又称过期流产,指胚胎或胎儿已死亡,滞留宫腔内未能及时自然排出者。典型表现为早孕反应消失,有先兆流产症状或无任何症状,子宫不再增大反而缩小。若已到中期妊娠,孕妇腹部不见增大,胎动消失。妇科检查宫颈口未开,子宫较停经周数小,质地不软,未闻及胎心。